Pôle social – N° RG 22/00094 – N° Portalis DB22-W-B7G-QNLL

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— CPAM DES YVELINES

— M^e Hélène LAFONT-GAUDRIOT

— M. [V] [T]

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE LUNDI 17 MARS 2025

N° RG 22/00094 – N° Portalis DB22-W-B7G-QNLL

Code NAC : 88E

DEMANDEUR :

M. [V] [T]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représenté par M^e Hélène LAFONT-GAUDRIOT, avocat au barreau de VERSAILLES, substituée par M^e Sophie PORCHEROT, avocat au barreau de VERSAILLES, avocat plaidant

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES

Département juridique

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par Mme [Z] [X], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente

M. Olivier CRUCHOT, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Madame Yveline DARNEAU, Représentant des salariés

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 16 Janvier 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 17 Mars 2025.

Pôle social – N° RG 22/00094 – N° Portalis DB22-W-B7G-QNLL

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Par courrier en date du 27 juillet 2021, réitéré le 26 octobre 2021, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après CPAM ou la caisse) a notifié à M. [T] l’interruption du versement de ses indemnités journalières au-delà du 23 juillet 2021, au motif que son arrêt de travail en rapport avec son affection de longue durée (ALD) avait atteint la durée maximale de trois ans à cette date.

Contestant cette décision, M. [T] a saisi la commission de recours amiable (CRA) par courrier daté du 23 septembre 2021.

Par deux courriers recommandés avec accusé de réception envoyés les 21 janvier 2022 et 26 janvier 2022, M. [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles à l’encontre de la décision implicite de rejet de la CRA (N°RG : 22/00094 – N°PORTALIS : DB22-W-B7G-QNLL et N°RG : 22/00108 – N°PORTALIS : DB22-W-B7G-QNRA, joints sour le N°RG 22/00094).

Postérieurement à ces saisines, la CRA a explicitement rejeté le recours de M. [T] par décision prise à l’occasion de sa séance du 31 mars 2022.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 18 juin 2022, M. [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles à l’encontre de la décision explicite de rejet (N°RG : 22/00725 – N°PORTALIS : DB22-W-B7G-QXAD).

À défaut de conciliation et après plusieurs renvois intervenus à la demande des parties, les dossiers ont été fixés pour être plaidés à l’audience du 16 janvier 2025.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

À cette date, M. [T], représenté par son conseil, a déposé son dossier contenant ses conclusions visées à l’audience aux termes desquelles il demande au tribunal :

— de le déclarer recevable et bien fondé en ses demandes ;

À titre principal,

— d’annuler les décisions de la caisse primaire d’assurance maladie des 27 juillet 2021 et 26 octobre 2021 ainsi que la décision explicite de rejet de la Commission de recours amiable;

— d’ordonner une expertise médicale et désigner tel expert qu’il plaira au tribunal avec pour mission de dire si les arrêts de travail prescrits à M. [T] postérieurement au 23 juillet 2021 étaient bien relatifs à une autre affection que la jambe gauche, permettant à l’assuré de bénéficier d’une prise en charge au titre de la maladie et donc du versement d’indemnités journalières ;

À titre subsidiaire,

— de constater que la CPAM a manqué à son obligation d’information,

— en conséquence, de condamner la CPAM des Yvelines à lui verser la somme de 7 000,00 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral et financier ;

En tout état de cause,

— de condamner la CPAM des Yvelines à lui verser la somme de 1 500,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— de condamner la CPAM des Yvelines aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, il fait valoir que la caisse se contredit en lui reprochant l’absence de reprise d’une activité professionnelle durant un an tout en constatant que son état de santé stabilisé était incompatible avec l’exercice d’une activité. Il expose que les arrêts de travail prescrits à compter du 19 août 2021 concernaient une autre pathologie que celle de la jambe gauche de sorte qu’en présence de deux affections distinctes, il est fondé à bénéficier d’indemnités journalières sur la période postérieure. Il souligne qu’il n’a jamais bénéficié d’un examen médical. Sur la demande subsidiaire de dommages et intérêts, il déplore l’absence totale d’information de la part de la caisse qui ne l’a avisé qu’à la date d’échéance de ses droits, par courrier simple, de la fin du versement des indemnités journalières.

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Au surplus, il souligne que la caisse ne lui a pas indiqué ni n’a mis en oeuvre de procédure en liquidiation d’une pension d’invalidité malgré son âge et son état de santé. Il précise que ces manquements lui ont causé un préjudice moral et financier pour lequel il réclame l’allocation de dommages et intérêts.

En défense, la caisse, représentée par son mandataire, a également déposé son dossier et demande au tribunal de :

— confirmer le refus d’indemnisation des arrêts de travail observés au titre de l’affection de longue durée de M. [T] au-delà du 24 juillet 2021 ;

— débouter M. [T] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

Elle expose que dans l’hypothèse d’une affection longue durée, les indemnités journalières peuvent être servies pour une durée maximale de trois ans, cette période étant calculée de date à date soit du 27 juillet 2018 au 23 juillet 2021, étant observé qu’elle court à nouveau dès lors que l’assuré justifie d’une reprise de travail continue durant une année. Elle rappelle que M. [T] ne justifie pas d’une reprise d’activité d’au moins un an en continu, de sorte que l’arrêt des indemnités au titre de l’ALD est parfaitement justifié à compter du 23 juillet 2021. Elle rappelle l’avis du service médical en date du 06 juin 2023 lequel conclut que tous les arrêts en rapport avec l’ALD hors liste concernaient les deux membres inférieurs et pas seulement la jambe gauche. Elle ajoute que la demande subsidiaire en dommages et intérêts doit être rejetée en l’absence de toute faute commise par la caisse, l’assuré devant anticiper la fin éventuelle de versement, cette disposition étant prévue par le code de la sécurité sociale. Elle indique enfin que l’assuré n’était pas éligible à une pension d’invalidité au regard de son âge (65 ans lors de la fin des IJ au titre ALD) mais pouvait bénéficier d’une pension “vieillesse”.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures par application de l’article 455 du code de procédure civile.

À l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 17 mars 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

1. Sur la jonction

L’article 367 du code de procédure civile dispose que le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble.

En l’espèce, les deux dossiers enregistrés sous les numéros RG : 22/00094 et RG : 22/00725 opposent les mêmes parties et concernent la même contestation de la décision implicite de la CRA pour le premier dossier et de la décision explicite de la CRA dans le deuxième dossier.

Dès lors, il convient d’ordonner la jonction des recours sous le numéro unique RG : 22/00094.

2. Sur l’arrêt des indemnités journalières au titre de l’affection longue durée

Il ressort de la combinaison des articles L. 323-1 et R. 323-1 du code de la sécurité sociale que :

L’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale de trois ans, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 (affections longue durée), la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale d’un an ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à 360.

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En l’espèce, il n’est pas contesté que M. [T] a été reconnu en affection de longue durée “hors liste” exonérante du 23 juillet 2018 au 23 juillet 2021, le différent portant sur la pathologie ayant donné lieu à cette admission, M. [T] indiquant qu’elle concerne exclusivement sa jambe gauche et la caisse une pathologie “bilatérale des membres inférieurs”.

La caisse produit à l’appui de sa position les observations médicales de son médecin-conseil, le docteur [R], lequel expose que “(…) Tous les arrêts depuis juillet 2018, prescrits en continue, sont tous en rapport avec l’ALD Hors liste du 04/01/2018. Tous les certificats sont en rapport avec la pathologie des membres inférieurs (sur premier certificat noté du côté gauche puis très rapidement la mention bilatérale apparaît). Quoiqu’il en soit, tous les arrêts sont en rapport avec l’ALD hors liste du 27 juillet 2018 qui concernent les deux membres inférieurs (…)”.

De ce document il ressort que l’ALD dont a bénéficié M. [T] était relative à une pathologie affectant “les membres inférieurs” et pas seulement la jambe gauche.

De son côté, M. [T], sur qui repose pourtant la charge de la preuve de la pathologie couverte par l’affection longue durée, ne produit aucune pièce telles que la demande initiale de son médecin, l’arrêt de travail initial du 27 juillet 2018 ni les arrêts postérieurs en rapport avec l’ALD, qui seraient autant de pièces permettant de corroborer ou non son affirmation selon laquelle la pathologie couverte ne concernerait que la jambe gauche et non les deux jambes.

Il se limite à produire les certificats médicaux postérieurs au 23 juillet 2021 qui font mention d’une douleur à la jambe droite mais ne produit aucun élément démontrant que les arrêts de travail prescrits au titre de l’ALD ne l’ont été que pour la jambe gauche.

Dès lors, il convient de retenir que l’ALD hors liste exonérante concerne “les membres inférieurs”.

La caisse des Yvelines verse enfin aux débats une attestation récapitulative de paiement des indemnités journalières de M. [T] au titre des années 2018, 2019, 2020 et 2021 qui laisse apparaitre :

— d’une part que sur la période il a bénéficié de 1093 jours d’indemnités journalières en lien avec son ALD exonérante “hors liste” relative à une pathologie affectant ses membres inférieurs,

— et d’autre part qu’il n’a pas repris au cours de cette période une activité continue pendant 12 mois.

Or, seul une reprise d’activité pendant un an serait de nature à lui ouvrir un nouveau délai de 3 ans.

Dès lors, M. [T] a épuisé ses droits au titre de l’ALD éxonérante “hors liste” au delà du 23 juillet 2021.

En conséquence la décision de la caisse en date du 27 juillet 2021, réitérée par courrier du 26 octobre 2021 et approuvée par la CRA en sa séance du 31 mars 2022, sera confirmée, sans qu’il ne soit nécessaire de recourir à une mesure d’expertise portant sur les arrêts postérieurs au 23 juillet 2021, le litige portant sur la pathologie couverte par l’affection longue durée du 23 juillet 2018 au 23 juillet 2021, cette demande étant dénuée de tout intérêt sur l’issue du litige.

3. Sur la demande subsidiaire en octroi de dommages et intérêts

L’article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Celui qui réclame des dommages-intérêts doit donc prouver son préjudice, une faute de celui qui est tenu pour responsable et le lien de causalité entre la faute et le préjudice.

Les organismes de sécurité social sont débiteurs d’une obligation générale d’information à l’égard des assurés sociaux, l’article R112-2 du code de sécurité sociale disposant en effet que « avec le concours des organismes de sécurité sociale, le ministre chargé de la sécurité sociale prend toutes mesures utiles afin d’assurer l’information générale des assurés sociaux ».

Cependant la cour de cassation relève que cette obligation générale d’information, dont les organismes de sécurité sociale sont débiteurs envers leurs assurés ne leur impose pas de prendre l’initiative de renseigner les assurés sociaux. Leur responsabilité n’est engagée que si, faisant l’objet d’une demande d’information émanant d’un assuré social, l’organisme n’y répond pas ou fournit une information inexacte.

Ainsi en l’absence d’une demande d’information par les assurés, les organismes n’ont pas à prendre l’initiative de les renseigner sur leurs droits éventuels, l’obligation générale d’information dont les organismes de sécurité sociale sont débiteurs envers les assurés leur imposant seulement de répondre aux demandes qui leur sont soumises (2ème chambre civile de la Cour de cassation le 08 juillet 2021 casse et annule partiellement l’arrêt rendu par la Cour d’appel d’Aix-en-Provence le 29 janvier 2020, soit la décision citée par le demandeur dans ses écritures, 2ème chambre civile de la Cour de Cassation le 15 octobre 2023).

M. [T] ne démontre pas avoir sollicité auprès de la caisse une demande d’information sur la durée de versement de ses indemnités journalières au titre de son ALD, sur la computation du délai de 3 ans, sur les conséquences d’une absence de reprise d’une activité professionnelle pendant 12 mois au cours des 3 ans ou sur le bénéfice d’une pension d’invalidité alors même qu’il ressort de la décision du 27 juillet 2021qu’un encadré l’invitait à se rapprocher de la caisse en cas de difficultés : “Je peux bénéficier de l’aide du service social de l’Assurance Maladie ! En cas de difficultés financières, sociales et administratives, je peux rencontre un(e) assistant(e) social(e) de l’Assurance Maladie. Il me suffit d’envoyer un message depuis mon compte Ameli en sélectionnant “contacter le service social”.

En conséquence, M. [T] ne démontrant aucun manquement de la part de la caisse à son obligation d’information, sans qu’il ne soit nécessaire d’examiner les autres conditions posées par l’article 1240 du code civil, il convient de le débouter de sa demande de dommages et intérêts.

4. Sur les frais du procès

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

M. [T], succombant à l’instance, sera tenu aux dépens et sera débouté de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe le 17 mars 2025 :

ORDONNE la jonction des affaires enrôlées sous les numéros RG : 22/00094 et RG : 22/00725 sous le numéro unique RG 22/00094 ;

CONFIRME la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines en date du 27 juillet 2021 réitérée par courrier du 26 octobre 2021, approuvée par la CRA en sa séance du 31 mars 2022, refusant à M. [V] [T] le versement d’indemnités journalières au-delà du 23 juillet 2021;

DÉBOUTE M. [V] [T] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE M. [V] [T] aux dépens de l’instance.

Dit que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT Madame Marie-Sophie CARRIERE