Pôle social – N° RG 23/00500 – N° Portalis DB22-W-B7H-RIG7

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— [K] [A]

— CRAMIF

— M^e Franck ASTIER

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX MEDICAL DE LA SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE MERCREDI 25 FEVRIER 2026

N° RG 23/00500 – N° Portalis DB22-W-B7H-RIG7

Code NAC : 88T

DEMANDEUR :

Monsieur [K] [Q] [A]

[Adresse 1]

[Localité 1]

représenté par Maître Franck ASTIER, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

DÉFENDEUR :

CRAMIF

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par Madame [P] [Y], munie d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente

Monsieur Olivier FAIVRE-DUBOZ, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Madame Madeleine LEMAIRE, Représentant des salariés

Madame Valentine SOUCHON, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 02 Décembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 25 Février 2026.

Pôle social – N° RG 23/00500 – N° Portalis DB22-W-B7H-RIG7

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Monsieur [K] [Q] [A], né le 19 juin 1984, exerçait la profession de maçon.

Le 04 juin 2015, il a été victime d’un grave accident de la voie publique.

Le 19 avril 2018, monsieur [K] [Q] [A] a déposé une demande de pension d’invalidité.

Par décisions des 24 avril 2018 et 29 juin 2018, la Caisse régionale d’assurance maladie d’Ile-de-France (CRAMIF) a octroyé à monsieur [K] [Q] [A] une pension d’invalidité de catégorie 1 à compter du 04 juin 2018.

Suivant une nouvelle décision en date du 18 octobre 2022, la Caisse régionale d’assurance maladie d’Ile-de-France (CRAMIF) a décidé d’attribuer à monsieur [K] [Q] [A] une pension d’invalidité de catégorie 2 à compter du 1er novembre 2022.

Par courrier daté du 07 décembre 2022, monsieur [K] [Q] [A] a formé un recours devant la commission médicale de recours amiable.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 07 avril 2023, monsieur [K] [Q] [A] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles, suite à la décision implicite de la commission médicale de recours amiable.

L’affaire a été évoquée à l’audience du 07 novembre 2023.

A cette audience, Monsieur [K] [Q] [A], représenté par son conseil, a maintenu sa contestation, estimant relever d’une pension d’invalidité de catégorie 3. Il a conclu à la recevabilité de son recours et a sollicité une mesure d’expertise judiciaire avant dire droit.

Il rappelle avoir un besoin en aide humaine de 5 heures 30 par jour d’aide active et de 3 heures par semaine pour l’accompagnement non routinier, ce qui doit pouvoir lui ouvrir droit à une pension d’invalidité de catégorie 3.

En défense, la CRAMIF, représentée par son mandataire, a soutenu l’irrecevabilité du recours et n’a fait valoir aucune observation au fond.

Suivant un jugement en date du 15 décembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a :

Sursis à statuer sur toutes les demandes,Ordonné une consultation sur pièces sans convocation des parties, confiée au docteur [S] avec mission de prendre connaissance du dossier médical de M. [K] [Q] [A] et dire si son état de santé au 1er novembre 2022 justifiait son classement dans la catégorie 1 ou 2 ou 3 des invalides au regard des dispositions des articles L341-3 et L341-4 du code de la sécurité sociale,Organisé la communication des pièces entre les parties et le consultant désigné,Et renvoyé le dossier à l’audience de plaidoirie du 30 avril 2024 à 14 heures.

Aux termes de deux ordonnances successivement rendues les 17 mai 2024 et 3 juillet 2025, le docteur [S] a été remplacée par le docteur [W], lui-même remplacé par le docteur [Z], le dossier étant renvoyé à l’audience du 2 décembre 2025.

Le docteur [Z] a déposé son rapport au greffe du pôle social du tribunal judiciaire le 1er septembre 2025, notifié aux parties par courrier recommandé avec accusé de réception le jour même.

Le dossier a été évoqué à l’audience du 2 décembre 2025.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience, [K] [Q] [A], représenté par son conseil, a soutenu oralement ses conclusions n°1 en ouverture de rapport, visées à l’audience et demande au tribunal de :

Dire que son état de santé justifie depuis le 1er novembre 2022, un placement en catégorie 3 des invalides,En conséquence,

Condamner la CRAMIF à lui verser les arrérages échus depuis le 1er novembre 2022, correspondant à la différence entre la pension d’invalidité catégorie 2 qui lui a été versée et la pension d’invalidité catégorie 3 qu’il aurait dû percevoir,Et condamner la CRAMIF à lui payer la somme de 2 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.

Il rappelle les conclusions du rapport du docteur [Z] qui indique qu’il relève légitimement du classement dans la catégorie 3 des invalides. Il expose que l’indemnisation de son préjudice est toujours en cours mais que son taux d’IPP a été fixé à 70 % ce qui démontre l’importance des séquelles et son besoin d’assistance. Il conteste l’analyse de la CRAMIF et relève qu’il ne peut rien faire sans stimulation, étant totalement apragmatique.

La caisse, représentée par son mandataire à l’audience, reprend oralement les prétentions contenues dans ses conclusions en ouverture de rapport, visées à l’audience et demande au tribunal de :

confirmer la décision de rejet implicite de la CMRA confirmant sa décision du 18 octobre 2022 attribuant à M. [K] [Q] [A] une pension d’invalidité de 2ème catégorie,et débouter [K] [Q] [A] de toutes ses demandes.

Elle conteste les conclusions de l’expert, observant que si M. [K] [Q] [A] a besoin d’une assistance tierce personne non négligeable, elle ne correspond pas à l’invalidité 3ème catégorie. Elle rappelle que les actes ordinaires de la vie sont les actes essentiels à savoir « se lever, se coucher, se vêtir, se mouvoir, manger, satisfaire ses besoins naturels », étant observé que si la jurisprudence n’exige pas que l’invalide soit dans l’impossibilité d’accomplir l’ensemble des actes ordinaires, elle requiert qu’il soit dans l’impossibilité de les effectuer seul, cette impossibilité devant être absolue. Elle ajoute que tel n’est pas le cas de M. [K] [Q] [A], de sorte qu’il ne peut relever de l’invalidité 3ème catégorie.

Pour un plus ample exposé des faits de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

À l’issue des débats, les parties ont été avisées dans les conditions prévues à l’article 450 du code de procédure civile que le délibéré sera rendu par mise à disposition au greffe le 25 février 2026.

MOTIFS

Sur la demande de pension d’invalidité 3ème catégorie

L’article L. 341-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

« L’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu’il percevait dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité ».

Selon l’article L. 341-3 du même code :

« L’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

1º) soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2º) soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 ;

3º) soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné ;

4º) soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme ».

Aux termes de l’article L. 341-4 du code de la sécurité sociale :

« En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1º) invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2º) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;

3º) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ».

La pension d’invalidité 3ème catégorie impose donc la réunion de deux conditions cumulatives, à savoir :

être dans l’impossibilité d’exercer une profession quelconque,et être dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

En l’espèce, seule la deuxième condition est discutée, l’impossibilité pour [K] [Q] [A] d’exercer une activité professionnelle étant acquise.

L’appréciation de la deuxième condition tenant à l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie se fait à partir de l’article D434-2 du code de la sécurité sociale qui dispose que :

« II. — Les actes ordinaires de la vie pris en compte pour la détermination du montant de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne sont énumérés dans la grille suivante :

1. La victime peut-elle se lever seule et se coucher seule ?

2. La victime peut-elle s’asseoir seule et se lever seule d’un siège ?

3. La victime peut-elle se déplacer seule dans son logement, y compris en fauteuil roulant ?

4. La victime peut-elle s’installer seule dans son fauteuil roulant et en sortir seule ?

5. La victime peut-elle se relever seule en cas de chute ?

6. La victime pourrait-elle quitter seule son logement en cas de danger ?

7. La victime peut-elle se vêtir et se dévêtir totalement seule ?

8. La victime peut-elle manger et boire seule ?

9. La victime peut-elle aller uriner et aller à la selle sans aide ?

10. La victime peut-elle mettre seule son appareil orthopédique ? (le cas échéant) ».

La jurisprudence de la Cour de cassation retient que l’invalide doit être, pour obtenir la majoration pour tierce personne, dans l’impossibilité d’accomplir lui-même les actes ordinaires de la vie courante (Cass. 2e civ., 13 mars 2014, nº 13-14.420) ou du moins une très grande majorité d’entre eux (Soc., 7 décembre 2000, pourvoi nº98-21.375).

En l’espèce, le docteur [Z] dans ses conclusions expertales se réfère au rapport d’expertise du docteur [U], et relève que M. [K] [Q] [A] :

« A besoin d’une assistance au quotidien importante : 4h par jour pour compenser la lenteur exécutive, la grande fatigabilité et sa disponibilité psychique, y compris pour les actes de la vie domestique, plus 1h30 par semaine pour les déplacements et les activités non routinières, et 1h30 par semaine pour les tâches administratives. Les autres besoins évoqués ne correspondent pas directement aux actes ordinaires de la vie quotidienne, il s’agit de l’aide saisonnière pour le jardinage et l’aide à la parentalité. ».

L’expert conclut que « cette évaluation bien documentée, suggère donc que M. [K] [Q] [A] se trouve bien dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie selon les termes de l’article L341-4 du code de la sécurité sociale, de sorte qu’il relève légitimement du classement dans la catégorie 3 des invalides. ».

Or, le rapport du docteur [U] comprend le déroulé d’une journée type de M. [K] [Q] [A], duquel il apparait :

qu’il se réveille spontanément, prend sa douche et s’installe sur le canapé et regarde la télévision, son épouse pendant ce temps s’occupe des tâches ménagères et des enfants,qu’il conduit,que son épouse lui prépare les vêtements, car il se négligerait, mais ne confond pas les vêtements des différentes saisons,que son épouse prépare à manger mais qu’il sait faire les frites et n’oublierait pas la cuisinière allumée,qu’il reste au domicile pendant que son épouse travaille,et que le soir son épouse prépare à manger.

De cette description et des conclusions du docteur [Z], il apparait que M. [K] [Q] [A] :

peut se lever et se coucher seul, puisqu’il se réveille spontanément et prend sa douche, ce qui exclut toute difficulté pour se lever et donc se coucher,peut s’asseoir et se lever seul d’un siège, puisqu’il s’installe sur le canapé pour regarder la télévision, peut se déplacer seul dans le logement, y restant seul pendant la journée,peut se vêtir et se dévêtir seul , puisque c’est uniquement le choix des vêtements qui est effectué par son épouse,peut manger et boire seul, aucune aide n’étant mentionnée, son épouse préparant les repas, étant observé qu’il semble pouvoir les réaliser.

Les rapports des docteurs [U] et [Z] ne font mention par ailleurs d’aucune difficulté spécifique pour assurer ses besoins naturels et se relever en cas de chute, les questions 4 et 10 étant sans objet dans le cas de M. [K] [Q] [A].

Il apparait donc, sans remettre en question le besoin d’assistance tierce personne, que M. [K] [Q] [A] n’est pas dans l’impossibilité absolue d’accomplir les actes mentionnés à l’article D434-2 du code de la sécurité sociale.

En conséquence, il y a lieu de rejeter le recours de M. [K] [Q] [A] et de déclarer bien fondée la décision de la CRAMIF en date du 18 octobre 2022 qui a placé le requérant en invalidité 2ème catégorie.

Sur les demandes accessoires

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

[K] [Q] [A], partie perdante, est condamné aux éventuels dépens et sera également débouté de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE [K] [Q] [A] de toutes ses demandes,

DECLARE bien fondée la décision de la caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France en date du 18 octobre 2022 qui a placé le requérant en invalidité 2ème catégorie,

CONDAMNE [K] [Q] [A] aux éventuels dépens,

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Valentine SOUCHON Madame Marie-Sophie CARRIERE