RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VESOUL

POLE SOCIAL

Contentieux général de la sécurité sociale

N° Minute : 25/00166

Affaire : N° RG 25/00032 – N° Portalis DB2K-W-B7J-DE2X

Code : Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

Copie certifiée conforme délivrée en LRAR à Monsieur [W] [X] [R] le :

Copie certifiée conforme revêtue de la formule exécutoire délivrée en LRAR à [8]

le :

JUGEMENT RENDU LE 28 JUILLET 2025

Dans l’affaire opposant :

PARTIE DEMANDERESSE

Monsieur [W] [X] [R]

[Adresse 1]

[Localité 3]

non comparant, ni représenté

Et

PARTIE DÉFENDERESSE

Organisme [8]

[Adresse 4]

[Adresse 5]

[Localité 2]

représenté par Mme [L], responsable du service juridique, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré

Monsieur Yanis ENSAAD, Président de la formation de jugement du Pôle Social,

Monsieur Charles SURLEAU, Assesseur titulaire représentant les employeurs du régime général,

Madame Patricia AUBRY, Assesseur titulaire représentant les travailleurs salariés du régime général,

Assistés de Madame Sandra FOISSOTTE, secrétaire faisant fonction de greffier, (hors délibéré)

Lors du prononcé :

Monsieur Yanis ENSAAD, Président de la formation de jugement du Pôle Social, assisté de Madame Sandra FOISSOTTE, secrétaire faisant fonction de greffier,

A l’audience publique de plaidoirie du 20 juin 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 28 juillet 2025.

Prononcé le 28 juillet 2025, par mise à disposition au Greffe de la juridiction en vertu de l’article 450 du Code de procédure civile la décision dont la teneur suit :

EXPOSE DU LITIGE

Suivant courrier en date du 15 octobre 2024, la [6] [Localité 9] (ci-après la [7]) a notifié à M. [I] [R] un indu d’indemnités journalières de 161,98 euros pour la période du 6 juillet 2024 au 3 août 2024.

Suivant courrier du 15 octobre 2024, réceptionné le 19 octobre 2024, la [7] a notifié à M. [R] son intention de prononcer une pénalité à son encontre.

Suivant courrier du 30 décembre 2024, la [7] lui a notifié l’application d’une pénalité de 450 euros.

Par requête reçue le 17 février 2025, M. [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Vesoul aux fins de contester la décision de la [7].

L’affaire a été appelée à l’audience du 20 juin 2025 à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées.

À cette audience, M. [R] n’a pas comparu sans motif légitime et ne s’est pas fait représenter.

En défense, se fondant sur ses conclusions, la [7] demande au tribunal de :

Accueillir les présentes conclusions ;Débouter M. [R] de ses demandes ;Condamner M. [R] à régler la pénalité financière de 450 euros ;Condamner M. [R] aux dépens.Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience.

L’affaire a été mise en délibéré au 28 juillet 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que : « I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) : 1° Les bénéficiaires des régimes (…) de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 (…).

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code (…) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

(…)

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ; (…)

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.- Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

(…)

V.- La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie (…)

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

(…)

VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I (…) ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire ».

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que « sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie (…) ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».

En l’espèce, la [7] justifie que M. [R] a bénéficié d’une indemnisation au titre d’un arrêt de travail couvrant les périodes du 6 juillet 2024 au 3 août 2024. À la suite d’un contrôle effectué a posteriori, elle a constaté que la prescription d’arrêt de travail fournie par M. [R] n’était pas authentique.

Elle ajoute que l’intéressé a sciemment organisé la fraude dès lors qu’il a volontairement recherché à obtenir un certificat médical d’arrêt de travail sur internet afin de ne pas avoir à se déplacer, ce que M. [R] reconnaît.

Bien que régulièrement convoqué, M. [R] n’a pas comparu à l’audience.

Or, au regard du principe de l’oralité des débats, prévue et réglementée par les articles 446–1 et suivants du code de procédure civile, la présente juridiction n’est saisie que des prétentions et moyens soutenus oralement à l’audience, notamment par référence aux écritures expressément désignées par les parties et visées par le greffe le jour de l’audience.

Faute de comparution, M. [R] doit donc être considéré comme ne soutenant plus son recours, de sorte qu’il n’oppose plus aucun moyen de nature à établir le caractère irrégulier ou infondé de la pénalité prononcée par la [7].

Dès lors, cette pénalité financière de 450 €, dont le montant est justifié et proportionné à la gravité des faits reprochés, est fondée et il sera fait droit à la demande reconventionnelle en paiement formée par la [7].

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

M. [I] [R], succombant à l’instance, sera condamné à payer les entiers dépens.

P A R C E S M O T I F S

Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Vesoul statuant en sa formation de jugement, après débats en audience publique, par décision réputée contradictoire rendue en dernier ressort,

CONDAMNE M. [I] [R] à payer à la [6] [Localité 9] la somme de 450 € au titre de la pénalité financière notifiée par courrier du 30 décembre 2024 ;

CONDAMNE M. [I] [R] aux entiers dépens ;

REJETTE les demandes plus amples ou contraires.

RAPPELLE que tout pourvoi du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 juillet 2025 et signé par le Président et la Secrétaire faisant fonction de greffier.

LA SECRETAIRE faisant fonction de greffier, LE PRÉSIDENT,

S. FOISSOTTE Y. ENSAAD