COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

14^e Chambre

ARRÊT AU FOND

DU 17 AVRIL 2012

N°2012/414

Rôle N° 11/00163

A X

C X

C/

CPCAM DES BOUCHES DU RHONE

DRJSCS

Grosse délivrée le :

à :

Monsieur A X

Madame C X

CPCAM DES BOUCHES DU RHONE

Copie certifiée conforme délivrée le :

à :

DRJSCS

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BOUCHES DU RHONE en date du 04 Novembre 2010,enregistré au répertoire général sous le n° 20901856.

APPELANTS

Monsieur A X, XXX – 13680 LANCON-DE-PROVENCE

comparant en personne

Madame C X, XXX – 13680 LANCON-DE-PROVENCE

représentée par M. A X (Conjoint) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMEE

CPCAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant XXX – XXX

représentée par M^me Y Z en vertu d’un pouvoir spécial

PARTIE(S) INTERVENANTE(S)

DRJSCS, demeurant 23-25 rue Borde – 13285 MARSEILLE CEDEX

non comparant

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue le 13 Mars 2012, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Bernadette AUGE, Président, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Bernadette AUGE, Président

Madame Florence DELORD, Conseiller

Monsieur Jean-Luc CABAUSSEL, Conseiller

Greffier lors des débats : Monsieur Kamel BENKHIRA.

Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 17 Avril 2012.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 17 Avril 2012

Signé par Madame Bernadette AUGE, Président et Monsieur Kamel BENKHIRA, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS ET PROCÉDURE – PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Le 27 avril 2009, C D épouse X et A X ont saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Bouches du Rhône d’une contestation de la décision implicite de rejet par la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône de leur recours contre la décision de la caisse de refus de prise en charge des soins programmés en Espagne.

Le 16 juin 2009 la Commission de Recours Amiable a rendu une décision de rejet du recours.

Le tribunal, par jugement en date du 4 novembre 2010 , les a déboutés.

Les époux X ont relevé appel de cette décision le 5 janvier 2011.

A X, présent à l’audience, expose tant en son nom personnel qu’en sa qualité de mandataire de son épouse que le médecin conseil n’a pas répondu dans le délai prévu de sorte que l’autorisation doit être réputée accordée. Il ajoute que les soins prévus sont autorisés en France et remboursés par la Sécurité Sociale.

Il réclame la prise en charge intégrale des soins et des frais liés à ceux-ci soit un montant total de 5.494,63 euros outre intérêts de retard à compter de la première demande de prise en charge, 2.500 euros à titre de dommages et intérêts pour le préjudice financier et moral subi et 2.000 euros au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône sollicite la confirmation de la décision.

Elle fait valoir que la demande d’entente préalable est inopérante dans la mesure où l’on se situe dans le cadre d’une cinquième tentative de fécondation in vitro non prévue par la législation française et que par ailleurs, le don d’ovocytes est rémunéré en Espagne, ce qui est contraire à la loi de Bioéthique française qui prévoit la gratuité des soins

La DRJSCS, régulièrement convoquée ne comparaît pas.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer aux écritures de celles-ci reprises oralement à l’audience.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Attendu que les époux X ont adressé le 26 novembre 2008 à la Caisse Primaire des Bouches du Rhône une demande de prise en charge d’une Procréation Médicalement Assistée (PMA) avec don d’ovocytes en Espagne ;

Attendu que cette demande reçue par le service médical de la Caisse le 28 novembre 2008 a été faite dans le cadre des dispositions de l’article R 332-4 du Code de la Sécurité Sociale aux termes duquel les Caisses, hors soins inopinés, ne peuvent procéder au remboursement de soins dispensés à un assuré social dans un autre état membre de l’Union Européenne ou partie à l’accord sur l’espace économique européen que sur autorisation préalable ;

Attendu que l’autorisation d’effectuer l’acte médical ne peut être refusée qu’à l’une des deux conditions suivantes :

1° les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française,

2° un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l’état du patient et de l’évolution probable de son affection ;

Que le refus doit être motivé ;

Attendu que le 24 décembre 2008 le Médecin Conseil National a émis un avis défavorable d’ordre administratif à la prise en charge de ces soins au motifs qu’ils 'ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ( conditions de tarification à la CCAM, classification commune des actes médicaux) Loi du 18 décembre 2003, article 41 modifiant l’article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale’ ;

Attendu que le refus de prise en charge a été notifié aux requérants par lettre du 30 décembre 2008 reçue le 2 janvier 2009 ; que le délai de deux semaines prévu à l’article R.332-4 du Code de la Sécurité Sociale n’a pas été respecté de sorte qu’à compter du 13 décembre 2008, l’autorisation était réputée accordée ;

Attendu que la Caisse primaire d’Assurance Maladie soutient que la demande d’entente préalable était inopérante dans la mesure où il s’agissait d’une cinquième tentative de fécondation in vitro non prévue par la législation française ;

Attendu que l’article L 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale dans sa rédaction applicable énonce que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées à cet article et que l’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation ;

Attendu que l’assistance médicale à la procréation (AMP), définie comme les pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, fait partie des actes pris en charge par l’assurance maladie aux conditions suivantes :

1° l’âge de la femme :la prise en charge s’interrompant au jour du 43^e anniversaire de la femme,

2° le nombre d’actes :

— pour l’insémination artificielle il ne peut être coté qu’une insémination par cycle pendant 6 cycles pour l’obtention d’une grossesse,

— pour une fécondation in vitro avec ou sans micromanipulation : il ne peut être coté que quatre tentatives pour l’obtention d’une grossesse. On entend par tentative toute ponction ovocytaire suivie de transferts embryonnaires ;

Attendu que la Caisse soutient que Madame X a dépassé le nombre d’actes remboursables.

Attendu qu’en l’espèce, il résulte des pièces produites par les appelants et à défaut pour la Caisse de rapporter la preuve contraire, que Madame X a subi :

— une fécondation in vitro (suivie de transferts d’embryon) le 2 juin 2006,

— une fécondation in vitro (suivie de transferts d’embryon) le 8 septembre 2006,

— une fécondation in vitro (sans transfert d’embryon) le 23 mars 2007 ;

Que le 17 octobre 2008, le chef du service de l’Unité de PMA du centre hospitalier d’Aix-en-Provence a adressé au médecin conseil de la Caisse un courrier aux termes duquel il lui indiqué que M^me X avait effectué quatre tentatives de fécondation in-vitro avec seulement deux transferts d’embryon ;

Attendu qu’en conséquence, l’appelante n’a pas dépassé la limite des 4 tentatives de fécondation in vitro suivie de transferts d’embryon ;

Attendu que la Caisse Primaire soutient également que la prise en charge de la fécondation in vitro avec don d’ovocytes ne peut être remboursée lorsqu’elle est effectuée en Espagne au motif que le don d’ovocytes est rémunéré en Espagne alors qu’il est gratuit en France ;

Attendu qu’en effet le don d’ovocytes a été reconnu en France par la loi de bio-éthique du 29 juillet 1994 lequel est gratuit et anonyme, dispositions reprises par l’article L. 1244-7 du Code de la Santé Publique alors qu’en Espagne les donneuses d’ovocytes reçoivent une compensation économique ;

Que cependant, la Caisse Primaire ne peut rajouter aux deux motifs de refus prévus strictement par l’article R 332-4 en invoquant celui de la rémunération de la donneuse d’ovocytes applicable en Espagne alors de plus que par application de l’article R. 332-3 du Code de la Sécurité Sociale, elle ne procède au remboursement des soins dispensés dans un État membre de l’union européenne que dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France ;

Attendu qu’en conséquence, la Caisse primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône devra prendre en charge les soins dont M^me X a bénéficié à la clinique EUGIN en Espagne ;

Attendu que cependant ; si cette dernière est fondée à obtenir le remboursement des soins dont elle a bénéficié dans cet établissement, le montant de celui-ci ne peut être que celui auquel elle aurait pu prétendre si une telle autorisation lui avait été délivrée et dans les conditions prévues à l’article R 332-3, du Code de la Sécurité Sociale ;

Qu’il appartiendra à la Caisse de prendre en charge les frais de la FIV avec don d’ovocytes réalisée en Espagne dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France ; que la Caisse primaire d’Assurance Maladie n’a pas à rembourser les frais d’hôtel, de restaurant et de transport exposés par les époux X lors de leur déplacement en Espagne ;

Attendu qu’aucun faute ne peut être retenue à l’encontre de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et qu’aucun préjudice tant matériel que moral n’est établi ; que les appelants seront déboutés de leur demande au titre des dommages et intérêts ;

Attendu que la Caisse primaire d’Assurance Maladie sera condamnée au paiement de la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile ;

Attendu que la procédure devant les juridictions de la sécurité sociale est gratuite et sans frais conformément aux dispositions de l’article R 144-6 du Code de la Sécurité Sociale et qu’il n’y a donc pas lieu de statuer sur les dépens.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, contradictoirement, en matière de sécurité sociale,

Infirme le jugement,

Et statuant à nouveau,

Dit que la Caisse primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône sera tenue de rembourser aux époux X les frais médicaux exposés auprès de la clinique EUGIN à Barcelone dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France,

Dit n’y avoir lieu à dommages et intérêts,

Condamne la Caisse primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône à payer aux appelants la somme de 500 euros en application de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

Dit n’y avoir lieu à statuer sur les dépens.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT