COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8

ARRÊT AU FOND

DU 09 NOVEMBRE 2023

N°2023/.

Rôle N° RG 21/16983 – N° Portalis DBVB-V-B7F-BIPMN

[K] [S]

C/

CPAM DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Pierre DANJARD

— M^e Stéphane CECCALDI

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Toulon en date du 19 Mars 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/1714.

APPELANTE

Madame [K] [S], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON substitué par M^e Michèle DUVAL, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIMEE

CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Septembre 2023, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

M^me Emmanuelle TRIOL, Présidente de Chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 09 Novembre 2023.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 09 Novembre 2023

Signé par M^me Emmanuelle TRIOL, Présidente et M^me Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Mme [S], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle administratif de facturations sur la période du 1er décembre 2016 au 31 janvier 2017, à l’issu duquel la caisse primaire d’assurance maladie du Var lui a notifié un indu de 20.389,79 euros par lettre recommandée du 9 octobre 2018.

La professionnelle de santé a formulé des observations par courrier du 9 novembre 2018, auxquelles la caisse a répliqué par lettre du 7 janvier 2019 en maintenant l’indu.

Par lettre en date du 14 janvier 2019, la caisse a mis en demeure l’infimière de lui payer la somme de 11.225,88 euros au titre du solde d’indu de facturations après compensation partielle sur ses flux de facturations.

Par mail du 17 janvier 2019, l’infirmière a formé un recours devant la commission de recours amiable et la caisse a restitué les sommes retenues le 23 janvier 2019.

La professionnelle de santé a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Toulon par courrier recommandé du 4 mars 2019.

Par jugement rendu le 19 mars 2021, le pole social du tribunal judiciaire de Toulon a :

— débouté Mme [S] de son recours contre l’indu qui lui a été notifié par la caisse primaire d’assurance maladie du Var le 9 octobre 2018,

— condamné Mme [S] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Var la somme de 20.389,79 euros au titre des versements indus,

— condamné Mme [S] aux dépens.

Par lettre recommandée expédiée le 9 avril 2021, Mme [S] a interjeté appel du jugement.

A l’audience du 7 septembre 2023, l’appelante reprend les conclusions déposées et visées par le greffe le jour même. Elle demande à la cour de :

— infirmer le jugement,

— débouter la CPAM,

— subsidiairement, limiter l’indu à la somme de 1.624, 33 euros.

Au soutien de ses prétentions, elle fait d’abord valoir que la caisse ne justifie pas de la réalité de l’indu réclamé en ne produisant que des listings émanant de sa propre comptabilité alors que 'nul ne peut se constituer de preuve à soi-même’ en vertu de l’article 1363 du code civil. Elle considère que les sommes dont la caisse se prévaut de lui avoir versées ne sont pas justifiées.

Elle fait ensuite valoir qu’elle a produit toutes les pièces justificatives de la facturation de nuit sauf pour les patients [R] et [I] pour un montant d’indu de 384,30 euros.

Elle se prévaut de l’article 3 du décret 2002-194 du 11 février 2002 conférant à l’infirmier un rôle actif, d’une prescription médicale du 31 octobre 2015 et d’une attestation de médecin de Mme [L] pour démontrer que l’état de santé de celle-ci justifiait qu’elle soit changée au plus tôt. Pour les patients [W], [M], [Y], [A], [F] et [P], elle indique se prévaloir d’attestations de médecin selon lesquelles le passage de nuit était nécessaire.

Elle se fonde également sur l’état de santé de la patiente [F] et une attestation de sa fille confirmant les horaires de passage de l’infirmière, pour justifier la tarification de nuit. Elle explique que les prescriptions de soins pour le patient [Y] n’ont jamais varié mais que le médecin a seulement irrégulièrement porté la mention du passage de nuit. Elle justifie encore la facturation de nuit pour le patient [P] par son état de santé.

Concernant les lavages vésicaux du patient [W], elle explique qu’étant réalisés lors d’une séance de soins infirmiers, les dispositions du cumul de l’article 11b du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionels (NGAP) sont applicables.

Enfin, pour la pose de bas de contention au patient [A], elle explique que les prescriptions précédentes et les suivantes sont exhaustives, de sorte que la facturation en AIS3 est justifiée.

Sur le non respect des règles de non cumul, elle considère que la caisse ne peut rejeter la facturation d’un acte médical infirmier (AMI) plus la majoration acte unique (MAU) tout en conservant le 3ème passage de l’infirmière concernant le patient [W]. Elle explique que le rejet de la facturation de soins infirmiers sur le fondement de la prescription du 31 octobre 2017 n’est pas fondée alors que le patient [A] est un patient chronique ayant eu tous les jours des séances de soins infirmiers. Elle ajoute que les doubles facturations sont des erreurs de saisies informatiques qui justifient que l’indu ne s’élève qu’à la somme de 1.624,33 euros.

La caisse intimée reprend les conclusions déposées et visées par le greffe le jour de l’audience. Elle demande à la cour la confirmation du jugement et la condamnation de Mme [S] à lui payer la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles.

Au soutien de ses prétentions, la caisse fait valoir qu’elle ne se constitue pas une preuve à elle-même en produisant un listing des anomalies de facturation relevées lors du contrôle mais notifie leur inventaire à l’intéressée à charge pour elle de contester les faits juridiques dont la preuve est libre.

Elle fait valoir qu’elle a constaté lors du contrôle un grand nombre de majorations de nuit non médicalement prescrites par le médecin traitant et la facturation d’un nombre de passages supérieur à celui prescrit qui contreviennent à l’article 5c des dispositions générales de la NGAP.

Elle indique avoir aussi constaté des doubles facturations et des facturations d’actes AMI cumulées avec la facturation d’acte AIS en violation de l’article 11b des dispositions générales de la NGAP.

Elle explique que de nombreuses facturations de 'poses de bas de contention’ ont été côtées en violation des articles 3 et 5 des dispositions générales de la NGAP dès lors que la pose et la dépose de bandes, aides à l’enfilage de chaussettes et bas de contention ne donnent pas lieu à cotation individuelle mais font partie intégrante de l’acte de soins infirmier (AIS) lorsqu’il est prescrit au bénéfice de certaines personnes dépendantes.

Enfin, elle rappelle que les attestations postérieures au contrôle ne sont pas de nature à justifier les soins irrégulièrement facturés.

Il convient de se reporter aux écritures oralement reprises à l’audience pour un plus ample exposé du litige.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la charge de la preuve

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles lui ont été réglées à bon droit au vu des déclarations. Il appartient donc à l’organisme d’assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produit par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l’espèce, il est produit le tableau récapitulatif des anomalies de facturations relevées par la caisse et notifié à Mme [S] le 9 octobre 2018, dont il ressort que des actes, notamment des soins de nuit, ont été facturés sans qu’il soit justifié de leur prescription, que des actes ont été facturés deux fois, que des actes facturés en AMI ont été également facturés en AIS contrairement à la règle de non-cumul posée à l’article 11b des dispositions générales de la NGAP, et que des actes de poses de bas de contention ont été facturés alors qu’ils ne sont pas pris en charge isolément.

Il y est notamment précisé le numéro de facture concernée, l’identité du bénéficiaire de l’acte, l’identité du prescripteur, la date de la prescription, celle des soins, la cotation de l’acte, le montant remboursé et le montant de l’indu, le grief retenu et les dispositions juridiques invoquées.

La caisse ayant ainsi valablement justifié des anomalies de facturation constatées, il appartient à l’infirmière, qui conteste l’indu, de justifier du bien-fondé de sa facturation.

Sur l’indu

Sur la facturation d’actes non prescrits

Aux termes de l’article 5 des dispositions générales de la NGAP :

'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c)les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en

a été l’objet.'

Or, il résulte du tableau des anomalies de facturation notifié à Mme [S] que celle-ci a, sur la période contrôlée du 1er décembre 2016 au 31 janvier 2017,facturé des soins et des majorations de nuit non prescrits par un médecin ou un nombre de passages supérieur à celui effectivement prescrit en violation de l’article XIV de la 2ème partie de la nomenclature.

Concernant Mme [L], l’infirmière produit une ordonnance médicale du 31 octobre 2015 dans laquelle il est prescrit pour trois mois, soit jusqu’au 31 janvier 2017, des actes de soins infirmiers le matin avant 8heures, le midi et le soir.

Il importe peu que l’article 3 du décret n°2002-194 du 11 février 2002 confère un rôle actif à l’infirmier pour lui permettre d’intervenir au plus tôt pour préserver la santé du patient, dès lors que la prescription médicale ne précise pas que le soin infirmier est nécessaire la nuit. La facturation de l’acte en soin de nuit n’est pas conforme à la nomenclature.

De même, concernant Mme [M], l’infirmière produit plusieurs prescriptions médicales dont une datée du 24 juin 2016 dans laquelle il est prescrit pour six mois, soit jusqu’au 24 décembre 2016 des actes de soins infirmiers à 7 heures, à midi et le soir et une du 14 décembre 2016 qui prescrit pour six mois également, des actes de soins infirmiers matin, midi et soir. Aucune des prescriptions visant la période contrôlée ne prévoit l’intervention de l’infirmière la nuit, de sorte que la facturation de ses soins de nuit n’est pas conforme à la nomenclature.

Concernant M. [Y], l’infirmière produit des prescriptions médicales postérieures à la période contrôlée du 1er décembre 2016 au 31 janvier 2017 et une prescription datée du 1er février 2016 prévoyant des soins infirmiers à domiciles à 7 heures, midi et le soir pendant six mois, soit jusqu’au 1er août 2016, avant la période contrôlée, de sorte qu’elles sont toutes inopérantes.

Aucune des prescriptions médicales concernant M. [A], Mme [F] et Mme [P] ne vise des actes de soins infirmiers de nuit.

Il importe peu que l’état de santé de ces patients justifie, selon l’infirmière, une intervention de sa part dans la nuit, dès lors qu’elle ne justifie pas d’une prescription médicale en ce sens. Les règles de facturation posées par la nomenclaure ne sont pas respectées.

Il s’en suit que les indus du chef de facturation de nuit en l’absence de prescription médicale ne sont pas sérieusement contestés.

En outre, les prescriptions médicales de lavages vésicaux ou acte de soins infirmiers au bénéfice de M. [W] produites sont inopérantes en ce que celle datée du 23 février 2016 est valable pour 4 semaines, soit jusqu’au 23 mars 2016, celle du 2 mai 2016 est valable pour 3 mois soit jusqu’au 2 août 2016 et celle du 22 octobre 2015 est valable pendant 6 mois, soit jusqu’au 22 avril 2016, de sorte qu’elles ne concernent pas la facturation sur la période contrôlée du 1er décembre 2016 au 31 janvier 2017.

Enfin, contrairement à ce qui est indiqué dans les conclusions de l’intimée, il ne sressort d’aucune des pièces médicale s produites que la pose de bas de contention ait été spécifiquement prescrite.

Il s’en suit que les indus du chef de facturation d’acte non prescrits ne sont pas sérieusement contestés.

Sur le non respect de la règle du non cumul de cotation au cours d’une même séance

Aux termes de l’article 11 b des dispositions générales de la NGAP :

'Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient. (…)'

Il résulte de ces dispositions que contrairement à ce qui est indiqué par l’infirmière dans ses conclusions, les soins de lavage vésicaux concernant M. [W], correspondant à des actes médicaux infirmiers (AMI) ne sauraient se cumuler avec des actes de soins infirmiers (AIS). Ainsi, l’indu du chef de non respect de la règle du non cumul est justifié.

En outre, la pose de bas de contention faisant partie intégrante de l’acte de soin infirmier, elle ne peut pas être facturé en complément de celui-ci par un AIS3.

Par ailleurs, sur les doubles facturations, l’infirmière admet des erreurs informatiques, de sorte que les indus de ce chef ne sont pas contestés.

En conséquence de l’ensemble de ces éléments, il n’est pas établi que les griefs formulés par la caisse à l’égard de la facturation de Mme [S] sur la période du 1er décembre 2016 au 31 janvier 2017 sont injustifiés.

C’est à bon droit que les premiers juges ont débouté Mme [S].

Le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les frais et dépens

L’intimée, succombant à l’instance, sera condamnée à payer les dépens de l’appel en vertu de l’article 696 du code de procédure civile.

En application de l’article 700 du code de procédure civile, Mme [S] sera condamnée à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Var la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles et sera déboutée de sa propre demande de ce chef.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement par décision contradictoire,

Confirme le jugement en toutes ses dispositions,

Déboute Mme [S] de sa demande en frais irrépétibles,

Condamne Mme [S] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Var la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles,

Condamne Mme [S] au paiement des dépens de l’appel.

Le Greffier La Présidente