COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 26 NOVEMBRE 2024

N°2024/468

Rôle N° RG 23/08677

N° Portalis DBVB-V-B7H-BLREB

[F] [H]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM)

Copie exécutoire délivrée

le : 26.11.2024

à :

— M^e Joanny MOULIN, avocat au barreau de MARSEILLE

— CPAM

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal en date du 30 mai 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 18/03963.

APPELANT

Monsieur [F] [H],

demeurant [Adresse 3]

représenté par M^e Joanny MOULIN, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIME

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM),

demeurant [Adresse 1]

dispensée en application des dispositions de l’article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d’être représentée à l’audience

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 15 octobre 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

M^me Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Jessica FREITAS.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 26 novembre 2024.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour le 26 novembre 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M^me Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Jessica FREITAS, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

M.[F] [H], salarié de la société [4], a bénéficié d’un arrêt de travail suite à un accident du travail du 17 novembre 2014 pris en charge par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) au titre de la législation professionnelle par décision du 20 novembre 2014.

Par courrier du 3 février 2015, la CPAM a fixé la date de consolidation de M.[F] [H] au 9 février 2015.

Le 10 février 2015, M.[F] [H] a présenté un arrêt de travail pour maladie ordinaire à la CPAM.

Le 21 avril 2015, la CPAM lui a notifié la suspension de ses indemnités journalières, le service médical ayant considéré que l’arrêt de travail du 10 février 2015 n’était pas médicalement justifié.

Suite à la contestation élevée par M.[F] [H], le docteur [G] a rendu un rapport d’expertise dans lequel il expliquait que l’intéressé ne présentait pas de pathologie distincte de l’accident du travail du 17 novembre 2014.

M.[F] [H] a saisi la commission de recours amiable qui a rejeté son recours par décision du 5 janvier 2016, notifiée le 29 janvier 2016.

Cette décision n’a pas donné lieu à l’introduction d’un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

M.[F] [H] a présenté un nouvel arrêt de travail du 22 février 2016 que la CPAM a refusé d’indemniser, par décision du 22 mars 2016, au motif que l’assuré ne remplissait pas les conditions administratives d’ouverture des droits.

M.[F] [H] a saisi la commission de recours amiable.

Le 8 août 2018, M.[F] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille en se prévalant de la décision implicite de la commission de recours amiable.

Par jugement du 30 mai 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a:

déclaré irrecevable pour cause de forclusion la demande de M.[F] [H] au titre des versements des indemnités journalières entre le 10 février 2015 et le 21 février 2016;

confirmé la décision de refus de la CPAM de verser des indemnités journalières à M.[F] [H] du 22 février 2016 au mois de septembre 2017 ;

débouté M.[F] [H] de l’ensemble de ses demandes;

condamné M.[F] [H] aux dépens;

Les premiers juges ont relevé que :

la décision de la commission de recours amiable avait été portée à la connaissance de l’assuré le 29 janvier 2016 de telle façon que l’assuré était forclos à agir pour la période du 10 février 2015 au 21 février 2016;

M.[F] [H] ne remplissait pas les conditions administratives d’ouverture des droits pour bénéficier des indemnités journalières relatives à l’arrêt de travail du 22 février 2016;

Le 29 juin 2023, M.[F] [H] a relevé appel du jugement dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas contestées.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Dans ses conclusions, soutenues oralement à l’audience du 15 octobre 2024, régulièrement communiquées à la partie adverse, auxquelles il est expressément référé, M.[F] [H] demande l’infirmation du jugement, que ses droits soient liquidés et ses demandes accueillies, la CPAM condamnée à lui payer des indemnités journalières à compter du 10 février 2015 et jusqu’au mois de septembre 2017 ainsi qu’à lui régler 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, il fait valoir que :

la CPAM a confondu le dossier de son arrêt de travail avec celui de son accident de travail ;

il travaillait et pouvait bénéficier d’indemnités journalières.

Dispensée de comparaître sur le fondement 946 alinéa 2 du code de procédure civile, la CPAM, dans ses conclusions régulièrement communiquées à la partie adverse, auxquelles il est expressément référé, demande la confirmation du jugement entrepris et la condamnation de l’appelant à lui payer 1.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle expose que :

la décision rendue le 5 janvier 2016 par la commission de recours amiable a rejeté le recours de l’intéressé qui n’a pas saisi la juridiction de sécurité sociale de telle façon que ses demandes relatives à la période du 10 février 2015 au 21 février 2016 sont irrecevables ;

s’agissant de la période du 22 février 2016 au mois de septembre 2017, l’appelant n’a transmis aucun document permettant de calculer ses droits.

MOTIFS

Sur la forclusion du recours de M.[F] [H] tirée du défaut de contestation de la décision de la commission de recours amiable du 5 janvier 2016 soulevée par la CPAM pour le paiement des indemnités journalières du 10 février 2015 au 21 février 2016

Vu l’article R.142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige ;

Il est constant que la décision de la commission de recours amiable, régulièrement notifiée et non frappée de recours juridictionnel dans le délai de deux mois mentionné à l’article R.142-18 du code de la sécurité sociale, a l’autorité de chose décidée et ne peut plus être remise en cause (Cass. soc, 17 janvier 1977, n 76-10.607, Cass. civ. 2 , 2 février 2011, n 10-30-187 ; 2 octobre 2008, n 07-13.670 ; 3 février 2011, n 10-30.187), sauf lorsque des circonstances nouvelles, survenues après cette décision, modifient la situation que cette dernière avait reconnue.

En l’espèce, il ressort de la décision de la commission de recours amiable rendue le 5 janvier 2016 que cette commission a été saisie le 17 septembre 2015 par M.[F] [H] suite à l’expertise du docteur [G] qui a estimé que l’intéressé ne présentait pas de pathologie différente de l’accident du travail du 17 novembre 2014 pour lequel il avait été déclaré consolidé au 9 février 2015.

Il est avéré que cette décision a régulièrement été notifiée à M.[F] [H] comme l’atteste le courrier du 29 janvier 2016 que l’appelant produit en pièce 10 de ses productions.

Il est également établi que cette décision n’a pas donné lieu à un recours juridictionnel.

Cette décision précisait, comme l’ont relevé les premiers juges, les délai de recours, soit deux mois sous peine de forclusion, la juridiction compétente et son adresse, à savoir le TASS de Marseille, [Adresse 2], et les modalités d’exercice du recours, soit une simple requête accompagnée de la décision.

Il est tout aussi constant que M.[F] [H] ne fait valoir aucun moyen et ne critique pas le jugement qui l’a déclaré irrecevable à agir sur ce point, ses conclusions en cause d’appel consistant en une stricte copie des correspondances adressées par son avocat à la CPAM.

Enfin, M.[F] [H] n’évoque pas la survenance de circonstances nouvelles qui seraient apparues postérieurement à cette décision.

Les premiers juges seront approuvés sur ce point.

Sur la demande en paiement des indemnités journalières introduite par M.[F] [H] pour la période à compter du 22 février 2016

Il s’évince de l’article R.313-3 1° du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, que, 'pour avoir droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie pendant les six premiers mois d’interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l’assurance maternité, l’assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l’article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

L’assuré doit en outre justifier de dix mois d’immatriculation à la date présumée de l’accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l’assurance maternité.'

Ainsi qu’il l’a été relevé plus haut, M.[F] [H] ne fait valoir aucun moyen nouveau en appel.

La cour relève que la synthèse de la situation de M.[F] [H] versée aux débats par ce dernier en pièce 22 de son dossier établit qu’il n’a jamais repris d’activité professionnelle depuis le 17 novembre 2014, ce que confirme l’attestation de la société [4] du 20 décembre 2016.

Dans la mesure où il est constant que le dernier jour travaillé de M.[F] [H] est le 17 novembre 2014, il ne peut pas se prévaloir du a) de l’article susvisé en ce qu’il ne justifie pas avoir perçu une quelconque rémunération entre les mois d’août 2015 à janvier 2016.

De la même manière, M.[F] [H] ne saurait invoquer à son bénéfice le b) de l’article précité en ce qu’il ne justifie pas avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé entre novembre 2015 et janvier 2016.

Il est donc avéré, ainsi que le relève la CPAM, que M.[F] [H] ne justifiait pas des conditions administratives d’ouverture des droits pour bénéficier d’indemnités journalières.

La cour ne peut donc qu’approuver les premiers juges qui ont débouté M.[F] [H] de sa demande.

Sur les dépens et les demandes accessoires

M.[F] [H] succombe à la procédure et doit être condamné aux dépens.

L’équité commande de condamner M.[F] [H] à payer à la CPAM la somme de 1.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme, en ses dispositions soumises à la cour, le jugement rendu le 30 mai 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille,

Y ajoutant,

Condamne M.[F] [H] aux dépens,

Condamne M.[F] [H] à payer à la CPAM la somme de 1.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE