COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 19 SEPTEMBRE 2025

N°2025/386

Rôle N° RG 23/12204 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BL6T2

[D] [M]

C/

CPAM DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le 19 septembre 2025:

à :

M^e Renaud DE LAUBIER,

avocat au barreau de MARSEILLE

M^e Pascale PALANDRI,

avocat au barreau de DRAGUIGNAN

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de TOULON en date du 05 Septembre 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 21/01083.

APPELANTE

Madame [D] [M], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Renaud DE LAUBIER de la SARL DE LAUBIER AVOCATS, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par M^e Marie SOUCHON, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIMEE

CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Pascale PALANDRI de la SELAS ATEOS, avocat au barreau de DRAGUIGNAN substituée par M^e Louise-alice GAMBARINI, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 25 Juin 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 19 Septembre 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 19 Septembre 2025

Signé par Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSE DU LITIGE

Mme [D] [M], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de son activité par la caisse primaire d’assurance-maladie du Var sur la période du 1er janvier 2017 au 30 novembre 2020.

Par courrier du 14 juin 2021, la caisse lui a notifié un indu pour fraude d’un montant de 110 432, 55 € pour des prestations réglées à tort.

En l’état d’une décision de rejet en date du 23 septembre 2021 de la commission de recours amiable, Mme [D] [M] a saisi par courrier recommandé adressé le 18 novembre 2021 le tribunal judiciaire de Toulon, pôle social, qui dans sa décision du 5 septembre 2023 a :

déclaré recevable mais non fondé le recours de Mme [D] [M],

déclaré justifié l’indu notifié par la caisse primaire d’assurance-maladie du Var le 14 juin 2021 à hauteur de 110 432,55 euros,

condamné Mme [D] [M] à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie du Var la somme de 110 432,55 € au titre de l’indu du 14 juin 2021,

condamné Mme [D] [M] aux dépens.

Par déclaration reçue par voie électronique le 29 septembre 2023, Mme [D] [M] a interjeté appel de cette décision dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par conclusions visées par le greffe le 25 juin 2025, soutenues oralement à l’audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, Mme [D] [M] demande à la cour d’infirmer le jugement du 5 septembre 2023 et statuant à nouveau de :

annuler la décision de recours amiable du 14 septembre 2021 ;

débouter la caisse primaire d’assurance-maladie du Var de cette demande de paiement de l’indu notifié le 14 juin 2021 pour un montant de 110 432,55 € ;

juger qu’il n’y a pas lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile à son encontre ;

condamner la caisse primaire d’assurance-maladie du Var à lui payer la somme de 3500 € en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Par conclusions visées par le greffe le 25 juin 2025, soutenues oralement à l’audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance-maladie du Var demande à la cour de confirmer le jugement du 5 septembre 2023, débouter Mme [D] [M] de l’intégralité de ses demandes et y ajoutant condamner Mme [D] [M] au paiement des intérêts légaux à compter de la notification de l’indu du 14 juin 2021 réceptionné le 21 juin 2021 ;

MOTIFS

1-sur la régularité de la procédure de notification de l’indu

Mme [D] [M] soutient, que le tableau de 646 pages ne peut constituer une preuve permettant d’apprécier la réalité de l’indu réclamé.

La caisse réplique que la notification du 14 juin 2021 comporte bien tous les éléments exigés par l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, que la motivation est étayée par le tableau joint en annexe qui permet de connaître la nature, le montant et le fondement juridique des indus détaillé par assuré ; qu’il est mentionné le délai pour saisir la CRA.

Sur ce,

En application de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale (dans sa version en vigueur depuis le 08 juillet 2019),

I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

En l’espèce la notification d’indu est accompagnée d’un tableau récapitulatif qui comprend l’ensemble des éléments cités par la caisse dans ses conclusions, à savoir :

le numéro de facture

le numéro d’immatriculation de l’assuré

le numéro de lot

le nom, prénom, date de naissance du bénéficiaire

le type de flux

le numéro de prescripteurs et la date de prescription

les dates de mandatement

le code acte, la quantité, le coefficient

le montant remboursé

le montant de l’indu

les constats issus du contrôle administratif et les griefs correspondants

Le fondement juridique de l’indu est indiqué par référence précise à la NGAP et à l’audition du patient lorsque celle-ci a été réalisée, soit pour les personnes suivantes : Mme [S] [Z], Mme [J] [A], M.[W] [I], Mme [B] [R], Mme [N] [C], Mme [U] [L], Mme [Y] [E], Mme [T] [K], M. [G] [TI], Mme [F] [V], Mme [P] [X].

C’est donc à juste titre que les premiers juges ont estimé que ces éléments sont de nature à informer la professionnelle de santé sur la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date des prestations et la date des versements donnant lieu à recouvrement et que la procédure de notification d’indu est régulière.

Ce moyen est en conséquence infondé.

2-Sur le bien fondé de l’indu

Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d’en apporter la preuve contraire et conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être apportée par tout moyen par le professionnel de santé, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux (2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.613)

La Cour de cassation retient de manière constante que la production par la caisse d’un tableau récapitulatif des actes dont la tarification ou la facturation ne lui semble pas régulière suffit à établir la nature et le montant de l’indu, de sorte qu’il revient au praticien ou à l’établissement de soin d’apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu’il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.

2-1 anomalies relevant de la fraude

Mme [D] [M] soutient, que la caisse n’apporte pas d’éléments de preuve pour étayer le grief de l’absence de prescription médicale ni celui tenant aux prescriptions falsifiées ; que le tableau fourni est insuffisant à démontrer ces éléments.

La caisse indique, que l’étude de la facturation a permis de caractériser des actes facturés alors qu’il n’existe pas de prescriptions, ce dont ne justifie pas Mme [D] [M] qui ne verse aux débats aucun élément en ce sens ;

Il est également apparu que des prescriptions et DSI soit n’émanent pas des médecins prescripteurs ou ont été modifiées.

Lors de son audition (pièce n°4 CPAM), Mme [D] [M] a reconnu :

avoir contrefait la prescription du Docteur [H] du 21/04/2020 (patiente [S] [Z]), le prescripteur ayant confirmé pour sa part ne pas avoir établi celle-ci ni les DSI du 21/04/2020 et 21/07/2020 ;

avoir ajouté la mention QSP 6 mois « après accord par téléphone du docteur [O] » ( patiente [B] [R]) , le docteur [O] ayant déclaré quant à lui ne pas être à l’origine de ce rajout ni avoir signé la DSI du 31/07/2017 ;

avoir facturé des soins pour Mme [T] [K] jusqu’au 31/10/2020 alors qu’elle n’y allait plus depuis le 30/09/2020 ;

avoir falsifié la prescription de Mme [T] [K] pour effectuer une prise en charge de Mme [P] [X], le docteur [FB] confirmant n’avoir jamais établi de prescription pour celle-ci;

Le docteur [O] a également déclaré ne pas être à l’origine des DSI de M. [TI] et avoir identifié la prescription produite pour Mme [V] comme étant celle de Mme [L].

Mme [V] a déclaré lors de son audition, que l’infirmière lui avait demandé d’appeler la sécurité sociale « pour leur dire que je t’ai fait des soins jusqu’à aujourd’hui », ce qu’elle a refusé en rétorquant qu’il s’agissait «  d’une escroquerie ».

Mme [X] indique, que l’infirmière lui avait confié « qu’elle avait des problèmes personnels ».

Il ressort de l’ensemble de ces éléments, qui ne sont contredits par aucun élément versé aux débats par l’appelante (les attestations évoquées par la caisse ne figurant pas au bordereau des pièces produites en cause d’appel), que ces indus sont justifiés.

2-2 les anomalies relevant de la faute

Mme [D] [M] fait valoir, que ses patients faisaient l’objet de soins infirmiers lourds et complexes, dont la facturation s’avère inextricable pour un grand nombre d’infirmiers libéraux.

En application de l’article R.4312-42 al 1 du code de la santé publique, « l’infirmier applique et respecte la prescription médicale,qui sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative et signée ».

En l’espèce, les anomalies de facturations sont précisément détaillées dans le tableau annexé à la notification d’indu, la caisse démontrant par son relevé, que des soins dispensés lui ont été facturés en violation de la NGAP (prise de médicaments et des constantes non prises en charge par la NGAP) et l’emploi de cotations ne correspondant pas aux actes réellement effectués.

En conséquence, la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l’indu ainsi que le paiement des sommes dont elle réclame la répétition.

Mme [D] [M] n’apporte en revanche aucun élément de nature à asseoir sa contestation et ne procède que par pures allégations de nature générale inopérantes à établir le caractère infondé de l’indu.

Elle est mal fondée en ce moyen de nullité. et le jugement doit être confirmé.

En application de l’article 1231-7 du code civil, la condamnation à une indemnité emporte intérêts au taux légal à compter du prononcé du jugement. Ainsi la CPAM sera déboutée de sa demande d’intérêts compensatoires, autres que ceux qui courent automatiquement à compter de la décision.

Mme [D] [M] qui succombe en ses prétentions doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement bénéficier des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Confirme le jugement du 5 septembre 2023 en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie du Var de sa demande relative aux intérêts légaux,

Déboute Mme [D] [M] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne Mme [D] [M] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE