COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 21 JANVIER 2025

N°2025/037

Rôle N° RG 23/12566

N° Portalis DBVB-V-B7H-BL7ZM

[S] [U]

C/

[2]

Copie exécutoire délivrée

le : 21.01.2025

à :

— M^e Nicolas WIERZBINSKI de la SELARL ALPAZUR AVOCATS, avocat au barreau de HAUTES-ALPES

— [2]

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de Marseille en date du 08 septembre 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 18/10908

APPELANT

Monsieur [S] [U]

demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e Nicolas WIERZBINSKI de la SELARL ALPAZUR AVOCATS, avocat au barreau de HAUTES-ALPES substituée par M^e Justine EYRIEY, avocat au barreau de HAUTES-ALPES

INTIMEE

[2],

demeurant [Adresse 5]

représentée par Mme [E] [C] en vertu d’un pouvoir spécial

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 10 décembre 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Jessica FREITAS.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 21 janvier 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour le 21 janvier 2025,, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Jessica FREITAS, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Le 11 octobre 2018, la [4] a notifié à M. [S] [U] un indu d’un montant de 9.123,86 euros suite au contrôle de ses facturations de transport.

Par courrier du 21 octobre 2018, M. [U] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la Caisse.

Le 10 décembre 2018, il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône suite à la décision implicite de rejet de la commission.

Par jugement contradictoire du 8 septembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a :

— confirmé la décision de la [3],

— débouté M. [U] de ses demandes,

— l’a condamné à payer à la [4] la somme de 9 123,86 euros au titre de l’indu,

— l’a condamné aux dépens et à payer à la Caisse la somme de 1 000 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par déclaration électronique du 9 octobre 2023, M. [U] a relevé appel du jugement.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées et développées au cours de l’audience et auxquelles il s’est expressément référé, l’appelant demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :

— juger mal dirigé l’indu réclamé par la [3] pour la somme de 2.701,34 euros, dans les dossiers suivants : Mme [Y] ( [A]), M. [M], Mme [B], Mme [X], M. [O], Mme [K], Mme [W] et Mme [I],

— constater les régularisations opérées par les éléments versés aux débats,

— déclarer que la [3] ne justifie pas du bien fondé des sommes réclamées à titre d’indu,

— juger mal fondées les demandes de la Caisse et l’en débouter,

— annuler la notification de l’indu,

— condamner la Caisse à lui payer la somme de 1.000 euros à titre de dommages-intérêts en réparation de son préjudice moral,

— condamner la [3] aux dépens et à lui verser la somme de 5.000 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, l’appelant fait valoir que :

— la charge de la preuve de l’indu repose sur la Caisse;

— l’indu est recouvré auprès du professionnel à l’origine du non-respect des règles;

— s’agissant du transport d’un assuré reconnu atteint d’une affection longue durée, l’accord préalable de la Caisse n’est requis que lorsque le transport s’effectue en un lieu distant de plus de 150 km;

— il reprend chaque dossier concerné pour contester, au regard des règles ci-avant rappelées, l’indu réclamé.

Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées et développées au cours de l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée pour le surplus, l’intimée demande à la cour de confirmer le jugement entrepris, de débouter l’appelant de ses demandes et de le condamner à lui verser la somme de 5.000 euros, sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La Caisse reprend chacun des dossiers concernés par l’indu pour expliquer le bien fondé des réclamations.

MOTIVATION

Selon les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :(…) 2° des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (…). L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent.

En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil , il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (civ.2e., 16 décembre 2010, pourvoi n° 09-17.188 ; civ.2e., 10 mai 2012, pourvoi n° 11-13.969 ; civ.2e 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif ( civ.2e., 28 novembre 2013, n° 12-26.506, civ.2e., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (civ.2e., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506 ; civ.2e., 19 septembre 2013, pourvoi n° 12-21.432 ).

En l’espèce, la [3] a adressé à M. [U] la lettre recommandée de notification de l’indu et un tableau récapitulatif des paiements dont elle lui réclame le remboursement. Ce tableau comporte le nom des assurés, la nature des prestations, le numéro des factures, la référence des décomptes, les motifs et montant de chaque indu. La Caisse a ainsi justifié sa réclamation à l’égard de M. [U].

Celui-ci contestant les sommes dont le remboursement est demandé, il lui appartient donc de justifier du respect des règles de facturation.

La [3] reproche à M. [U] deux types de manquements:

— une facturation de transports basée sur des prescriptions médicales non conformes,

— une facturation de transports non remboursables.

Aux termes de l’article R.322-10-2 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l’article L. 322-5. Elle est valable dans une limite d’un an.

Il résulte de ce même texte que la prescription médicale peut être établie a postériori dans le seul cas d’urgence.Toutefois, la délivrance a posteriori par le médecin de la prescription médicale ne caractérise pas l’urgence, expressément exigée pour justifier la prise en charge en l’absence de prescription préalable.(Cass. 2e civ., 16 nov. 2023, n° 21-25.194).

Il ressort de ce texte que la correction a posteriori de la prescription initiale n’est pas admise et que cette prescription doit comporter toutes les mentions utiles.

Certes, il est prévu à l’article L.162-4-1 du même code, que les médecins qui prescrivent un transport en vue d’un remboursement sont tenus de mentionner les éléments d’ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit. Cependant, le transporteur est responsable de sa facturation et ne peut se défendre d’une anomalie de facturation au motif d’une prescription médicale non conforme. Dès lors, M. [U] ne peut valablement soutenir que la [3] a mal dirigé son action pour une partie de l’indu réclamé.

Au regard de ces principes dont la jurisprudence fait une application stricte, M. [U] ne peut valablement opposer à la [3] :

— la prescription médicale relative à Mme [Y] dont la date est illisible du fait d’une surcharge,

— la prescription médicale sans nom d’assuré et relative au transport de M. [M],

— la prescription médicale de transport relative à Mme [B] qui ne comporte pas la mention des conditions de prise en charge, le mode de transport et l’indication du trajet,

— les prescriptions médicales de transport au nom de Mme [X] pour les mêmes mentions manquantes,

— la prescription de transport au nom de Mme [K] toujours pour les mêmes mentions omises,

— la prescription médicale de transport relative à Mme [T] dont le trajet prescrit est différent de celui facturé,

— la prescription médicale de transport au nom de Mme [W] dépouvue d’indication du lieu d’arrivée.

Ensuite, l’article R.322-10 précise que sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans des cas limitativement déterminés dont notamment ceux des transports liés à une hospitalisation ou aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1.

La prise en charge des transports liés aux traitements ou examens prescrits aux malades reconnus atteints d’une affection de longue durée n’est soumise à la condition de l’accord préalable de la caisse que lorsqu’ils sont exposés sur une distance excédant 150 km ou effectués par avion ou par bateau de ligne régulière ( Cass. 2e civ., 29 mai 2019).

En l’absence d’urgence attestée par le médecin prescripteur, un transport effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ne peut ainsi être pris en charge en l’absence du respect de la formalité d’entente préalable ( Cass. 2e civ., 4 oct. 2012, n° 11-23.275 ).

Est également subordonnée à l’accord préalable de la caisse, sauf urgence attestée, la prise en charge des frais pour un transport :

— en série (au moins 4 transports au titre d’un même traitement au cours d’une période de 2 mois vers un lieu distant de plus de 50 kms) ;

— effectué par avion ou bateau, en ligne régulière.

Il faut noter que la demande d’accord préalable doit être adressée dans un délai de 15 jours avant la date du transport ( Cass. 2e civ., 17 mars 2011, n° 10-14.446 : JurisData n° 2011-003708 ). Elle doit être faite sur un imprimé spécifique, complété et signé par le médecin prescripteur des soins ( Cass. 2e civ., 9 oct. 2014, n° 13-23.920).

Au regard de ces différentes règles, les éléments apportés aux débats par M. [U] et relatifs à l’indu né des transports non remboursables ne peuvent emporter la conviction de la cour.

Ainsi :

— Mme [P] a bénéficié d’un accord préalable de la Caisse, le 19 octobre 2017, pour 20 allers-retours ; ceux-ci ont été affectués du 30 octobre au 13 décembre 2017; les transports réalisés postérieurement ne peuvent donc être pris en charge par la Caisse; la demande d’accord préalable ne comporte pas la mention selon laquelle la patiente serait prise en charge au titre d’une ALD;

— Le transport de Mme [D] a été effectué sans accord préalable ou la décision d’accord préalable est postérieure au transport réalisé;

— Mme [R] a bénéficié d’un accord préalable de la [3] pour 3 allers-retours pour son fils mineur, à compter du 24 juillet 2017; les transports antérieurs ne peuvent bénéficier de la prise en charge;

— M. [O] n’a pas bénéficié d’un accord préalable conforme;

— De même, la prescription médicale non conforme (faute de volet 2) de M. [V], M. [F], Mme [G], M. [N] et Mme [Z] a pour conséquence une absence de prise en charge des transports effectués.

Dans ces conditions, les premiers juges ont, à bon droit, déclaré l’indu réclamé par la [4] bien fondé. Leur jugement est confirmé en toutes ses dispositions.

M. [U] est condamné aux dépens.

La demande de la [3] fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile est rejetée.

PAR CES MOTIFS

La cour

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour

Y ajoutant

Condamne M. [S] [U] aux dépens

Déboute la [4] de sa demande sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE