COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 30 MAI 2025

N°2025/223

Rôle N° RG 23/07390 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BLMIV

[N] [G]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES ALPES-MARITIMES

Copie exécutoire délivrée

le 30.05.2025:

à :

M^e Stéphane COHEN,

avocat au barreau de NICE

M^e Stéphane CECCALDI,

avocat au barreau de MARSEILLE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de NICE en date du 04 Mai 2023,enregistré au répertoire général sous le n° .

APPELANTE

Madame [N] [G], demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Stéphane COHEN de la SELARL PCA-ALISTER, avocat au barreau de NICE substituée par M^e Louis BENSA, avocat au barreau de NICE

INTIME

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES ALPES-MARITIMES, demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par M^e Clément BEAUMOND, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 02 Avril 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 30 Mai 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 30 Mai 2025

Signé par Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSE DU LITIGE

Mme [N] [G], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle administratif de sa facturation le 8 juin 2018. La caisse primaire d’assurance-maladie des Alpes-Maritimes (CPAM) lui a notifié par courrier recommandé du 19 juillet 2018, réceptionné le 30 juillet 2018 un indu pour un montant total de 21 293,09 ' concernant des anomalies de facturation.

Par courrier recommandé du 11 juin 2019, le directeur de la caisse primaire d’assurance-maladie lui a notifié une pénalité financière d’un montant de 500 ' qui n’a pas été contestée.

En l’état d’une décision implicite valant rejet de la commission de recours amiable, Mme [N] [G] a saisi par requête en date du 8 janvier 2019 le tribunal judiciaire de Nice, pôle social qui dans sa décision du 4 mai 2023, a :

— rejeté le recours,,

— confirmé l’indu notifié le 19 juillet 2018 pour la somme de 21 293,09 ' ramenée à la somme de 15 780,45 ' suite au versement de 5512,64 ' à la caisse par Mme [N] [G],

— condamné Mme [N] [G] à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie des Alpes-Maritimes la somme de 15 780,45 ',

— débouté Mme [N] [G] de l’intégralité de ses demandes,

— rejeté la demande de délai de paiement,

— condamné Mme [N] [G] aux dépens de l’instance.

Par déclaration reçue par voie électronique le 2 juin 2023, Mme [N] [G] a interjeté appel de cette décision dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.

Par conclusions responsives et récapitulatives enregistrées le 2 avril 2025, soutenues oralement à l’audience auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, Mme [N] [G] demande à la cour de :

— infirmer le jugement du 4 mai 2023,

— débouter la caisse primaire d’assurance-maladie de sa demande tendant à la voir condamner à lui payer la somme de 15 780,45 ',

à titre subsidiaire, lui accorder un délai de paiement,

en tout état de cause, condamner la caisse primaire d’assurance-maladie à lui verser la somme de 5000 ' en application de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens de l’instance.

Par conclusions enregistrées le 2 avril 2025, soutenues oralement à l’audience auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance-maladie des Alpes-Maritimes demande la confirmation du jugement et la condamnation de Mme [N] [G] à lui payer la somme de 3000 ' titre de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

sur l’indu

Mme [G] soutient, qu’elle n’a jamais admis lors de son audition que les anomalies relevées résultaient de facturations non conformes aux prescriptions médicales ; qu’en raison du faible montant de la pénalité financière, elle a jugé opportun de la régler, ce qui ne saurait constituer une reconnaissance du bien fondé de l’indu, de même que la demande d’un délai de paiement ;

Elle fait valoir, que la jurisprudence citée par la caisse n’écarte pas la possibilité pour le professionnel de santé de transmettre des prescriptions médicales rectifiées a posteriori, pour rendre la facturation conforme à la NGAP ; que le tableau fourni par la caisse ne permet pas de justifier le bien fondé des demandes de remboursement formulées ; qu’elle produit aux débats des prescriptions rectificatives émanant des médecins, attestant de la réalité et de la nécessité des soins effectués pour les patients suivants : M. [Z] [K], M. [L] [W], M. [B] [T], Mme [V] [O], Mme [R] [WO], Mme [IX] [H], Mme [M] [F], Mme [E] [Y], M. [D] [I], Mme [C] [J], Mme [U] [X] et Mme [S] [P].

Elle argue, que la demande en répétition de l’indu repose pour l’essentiel sur des prescriptions initiales insuffisamment ou mal rédigées, qui ont été corrigées et/ou complétées par les médecins prescripteurs permettant d’attester du bien fondé des prestations réalisées.

La caisse rappelle, que la contestation de Mme [G] a porté sur 11 patients dans sa saisine de la commission de recours amiable alors que l’étude du service de lutte contre les fraudes a concerné plus de 28 patients ; que le caractère indu d’un paiement s’apprécie à l’examen de la prescription initiale et non à celle rectifiée ultérieurement à l’indu ; que l’indu porte sur :

des facturations non conformes aux prescriptions médicales et des ordonnances falsifiées ;

des facturations d’actes non prévus à la NGAP ;

des facturations non conformes à l’article 14-b de la NGAP.

Sur ce,

Le paiement de la pénalité financière ainsi que la demande de délai de paiement ne sauraient valoir acquiescement à la répétition de l’indu, Mme [N] [G] ayant valablement et régulièrement saisi la commission de recours amiable d’une contestation de ce dernier.

En revanche, il ressort de sa lettre de saisine de la CRA en date du 20 septembre 2018, qu’elle a entendu circonscrire sa contestation aux patients suivants : M. [Z] [K], M. [L] [W], M. [B] [T], Mme [V] [O], Mme [R] [WO], Mme [IX] [H], Mme [M] [F], Mme [E] [Y], M. [D] [I], Mme [C] [J], Mme [U] [X] et Mme [S] [P].

Elle indique dans ce courrier « avoir fourni pour chacun de ces dossiers des ordonnances rectificatives établies par les médecins prescripteurs initiaux concernés, accompagnés de certificats de leur part, corrigeant ou complétant leur prescription initiale litigieuse », demandant à la commission «de bien vouloir prendre en compte les ordonnances rectificatives fournies pour chacun des dossiers pré cités et par conséquent de prononcer l’annulation des indus correspondants mis à [sa] charge ».

Elle conclut par cette phrase : «  je reconnais les autres anomalies retenues à mon encontre(« cumul à tort » et « doubles facturations ») et ne les conteste donc pas».

Il ressort également du procès verbal de son audition par l’agent assermenté de la caisse du 16 juillet 2018, « qu’elle a reconnu les anomalies suivantes :

non respect de la règle des cumuls,

facturation de majorations à tort,

facturation d’IFA à tort,

doubles facturations ».

Le litige est en conséquence circonscrit aux dossiers des patients pour lesquels Mme [N] [G] a produit des ordonnances rectificatives émanant des médecins prescripteurs, afin de contester les griefs de prescriptions falsifiées par des ajouts et des surcharges, de facturation de soins au delà de la prescription médicale, de majoration de la MCI à tort et de soins non couverts pour lesdits patients.

Contrairement aux allégations de l’appelante, le tableau de notification d’indu reprend de manière exhaustive le nom de chaque assuré concerné, la date des soins dispensés, la date de la prescription, la cotation facturée, celle qui est applicable et le préjudice subi, permettant à Mme [G] de connaître précisément la nature et la cause des sommes réclamées.

Il n’est pas non plus contesté, que les ordonnances rectificatives sont postérieures à la réalisation des soins pour chacun des patients, les médecins prescripteurs indiquant en 2018 rectifier leurs ordonnances initiales datant de 2011, 2015, 2016 et 2017 (pièces 13 à 23):

« pour tenir compte de la réalité des soins effectués » (pour Mme [R] [WO], M. [B] [T], Mme [M] [F], M. [A] [D], M. [L] [W]),

« que l’état de santé de Mme [Y] justifiait pleinement et nécessitait la préparation et la prise de médicament par IDE du 7/06/2017 au 30/07/2017 »,

que les « ulcères de M. [K] sont chroniques et qu’il n’y a pas eu d’arrêt des soins du 19 mars 2015 au 5 novembre 2017 ».

Les autres ordonnances rectificatives( Mme [V] [O], Mme [C] [J], Mme [S] [P]) n’étant accompagnées d’aucune explication des médecins concernés.

L’article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale précise : les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l’application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.

Aux termes de l’article R4312-42 (version en vigueur depuis le 28 novembre 2016), l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

Les dispositions de l’article 5 C de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels exige pour leur prise en charge, que les actes effectués par un auxiliaire médical aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

La jurisprudence de la Cour de cassation est constante :

Cass civ 2ème 09/09/2021 n°20-17.137 :

6. Pour accueillir le recours du professionnel de santé, l’arrêt relève, par motifs propres et adoptés, s’agissant de l’indu fondé sur le fait que des soins ont été effectués sur la base de prescriptions médicales qui n’étaient pas datées, que l’intéressé verse au dossier des prescriptions rectifiées et que le non-respect des dispositions de l’article R. 161-45, I, 3° du code de la sécurité sociale ne prive pas celui-ci du droit d’obtenir le remboursement des sommes dues dès lors qu’il transmet à la caisse des prescriptions rectifiées.

7. En statuant ainsi, alors qu’il ressortait de ses propres constatations que le professionnel de santé ne justifiait pas, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières, de sorte que ces soins ne pouvaient donner à lieu à leur prise en charge au titre de l’assurance maladie, la cour d’appel a violé les textes susvisés.

La Cour juge (cass civ 2 19/12/2019 n°18-23.770), que s’il peut être admis que ce complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, ce ne peut être qu’à la condition que celle-ci soit établie avant l’engagement des soins. Admettre le principe qu’une prescription médicale puisse être complétée après l’engagement des soins, que ce soit au cours de leur exécution ou à leur issue, ne serait pas compatible avec l’existence de la formalité de l’entente préalable, ni avec les dispositions de l’article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale qui renvoient à 'l’exécution des prescriptions’ par les infirmiers.

Contrairement aux écritures de l’appelante, la Cour de cassation ne procède pas à un revirement de jurisprudence sur ce point dans son arrêt du 25/04/2025 ( Cass civ 2ème n°22-11.613), mais admet la possibilité pour le professionnel de santé de présenter devant la juridiction de nouvelles pièces justificatives qui n’ont pas été communiquées lors des opérations de contrôle :

« dés lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d’en apporter la preuve contraire.

Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être apportée par tout moyen par le professionnel de santé, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux. » A aucun moment dans les faits de l’espèce, la preuve par tout moyen ne s’entend par le moyen de prescriptions postérieures complémentaires ou rectificatives.

En conséquence, Mme [N] [G] ne peut justifier les sommes réclamées par la caisse au moyen des ordonnances rectificatives produites dès la saisine de la CRA mais postérieures aux soins réalisés et le jugement de première instance sera confirmé de ce chef.

sur le délai de paiement

Mme [G] fait valoir, que l’article R.243-21 du code de la sécurité sociale réserve au directeur de l’organisme social la possibilité d’accorder un échéancier pour le règlement des cotisations et contributions sociales, des pénalités et des majorations de retard mais ne concerne pas les créances d’indu, qui restent soumises à l’application de l’article 1343-5 du code civil.

La caisse fait valoir que seul l’article R.243-21 est applicable en la matière ainsi qu’en ont jugé les premiers juges.

Sur ce,

L’article L.256-4 (version en vigueur depuis le 01 janvier 2018) dispose, qu’ à l’exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l’application de la législation de sécurité sociale, notamment dans des cas mentionnés aux articles L. 244-8, L. 374-1, L. 376-1 à L. 376-3, L. 452-2 à L. 452-5, L. 454-1 et L. 811-6, peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse, sauf en cas de man’uvre frauduleuse ou de fausses déclarations.

Par un arrêt du 28 mai 2020 (cass civ 2ème n°18-26.512), la Cour de cassation a jugé que, dès lors qu’il est régulièrement saisi d’un recours contre la décision administrative ayant rejeté en totalité ou en partie une demande de remise gracieuse d’une dette née de l’application de la législation de sécurité sociale au sens de l’article L. 256-4 du code de la sécurité sociale, il entre dans l’office du juge d’apprécier si la situation de précarité du débiteur justifie une remise totale ou partielle de la somme litigieuse.

En l’espèce, Mme [G] verse aux débats un courrier rédigé le 25 juin 2018 et sollicitant un échéancier de paiement concernant l’indu réclamé, demande à laquelle il n’est pas justifié par la caisse qu’elle y ait répondu . Mme [G] est donc recevable à demander à la cour des délais de paiement.

Cependant, elle ne justifie pas de son état de précarité, condition nécessaire à l’octroi d’un échéancier, de telle sorte qu’elle sera déboutée de sa demande et le jugement confirmé de ce chef par substitution de motifs.

Mme [N] [G] qui succombe en ses prétentions doit être condamnée aux entiers dépens et ne peut utilement bénéficier des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes Maritimes les frais exposés pour sa défense, ce qui conduit la cour à condamner Mme [N] [G] à lui payer la somme de 1500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Nice, pôle social du 4 mai 2023 en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Déboute Mme [N] [G] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne Mme [N] [G] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes Maritimes la somme de 1500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Condamne Mme [N] [G] aux dépens en cause d’appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE