COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 27 FEVRIER 2026

N°2026/083

Rôle N° RG 24/09911 – N° Portalis DBVB-V-B7I-BNQIL

[D] [R]

C/

CPAM DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le 27 février 2026:

à :

M^e Marjorie MEUNIER,

avocat au barreau de TOULON

M^e Pascale PALANDRI,

avocat au barreau de DRAGUIGNAN

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de TOULON en date du 04 Juillet 2024, enregistré au répertoire général sous le n° 21/00569.

APPELANTE

Madame [D] [R], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne, assistée de M^e Marjorie MEUNIER, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE

CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Pascale PALANDRI de la SELAS ATEOS, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Décembre 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 27 Février 2026.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 27 Février 2026

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie du Var [la caisse] a versé à Mme [D] [R] [l’assurée] des indemnités journalières, au titre du régime maladie, sur la période du 24 mai 2019 au 8 septembre 2020.

Par lettre en date du 31 août 2020, la caisse lui a écrit ne plus poursuivre le versement d’indemnités journalières à compter du 08 septembre 2020, en indiquant que son médecin-conseil a estimé que l’arrêt de travail n’était plus médicalement justifié et en lui précisant la possibilité de contester cette décision en sollicitant dans le délai d’un mois en joignant des pièces justificatives, auprès du médecin-conseil une expertise médicale.

Par courrier daté du 09 novembre 2020, tout en indiquant savoir avoir dépassé le délai d’un mois, l’assurée a écrit à la caisse contester cette décision.

Après rejet le 30 mars 2021 par la commission de recours amiable, elle a saisi le 08 juin 2021 le pôle social d’un tribunal judiciaire.

Par jugement en date du 04 juillet 2024, le tribunal judiciaire de Toulon, pôle social, a débouté l’assurée de son recours et l’a condamnée aux dépens.

L’assurée en relevé régulièrement appel, dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par conclusions remises par voie électronique le 15 décembre 2025, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, l’assurée sollicite la réformation du jugement et demande à la cour avant dire droit d’ordonner une expertise.

A titre subsidiaire, elle lui demande, dans un dispositif mélangeant moyens et prétentions, de:

* juger que la caisse doit l’indemniser à compter du 08 septembre 2020,

* condamner la caisse au versement des indemnités journalières à compter de cette date,

* juger que chaque partie conservera ses frais irrépétibles et dépens.

Par ses conclusions visées par le greffier le 17 décembre 2025, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse sollicite la confirmation du jugement entrepris.

Elle demande à la cour de condamner l’assurée au paiement de la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

MOTIFS

Exposé des moyens des parties:

L’assurée argue avoir été victime d’un accident le 20 mai 2019 lui ayant causé une entorse cervicale avec traumatisme crânien et éprouver des douleurs persistantes pour soutenir que la prolongation de son arrêt de travail était justifiée, que la caisse qui lui oppose de ne pas avoir sollicité dans le mois l’expertise médicale en se fondant sur les dispositions de l’article L.141-2 du code de la sécurité sociale ne rapporte pas la preuve de lui avoir fait tenir le courrier daté du 31 août 2020, en notifiant le refus d’indemnisation des indemnités journalières par lettre recommandée avec avis de réception, pour soutenir que le délai d’un mois, au demeurant abrogé, ne peut lui être opposé.

******

La caisse lui oppose d’une part que les dispositions de l’article R.141-2 du code de la sécurité sociale prévoyant la faculté pour l’assuré de solliciter une expertise dans le mois de la décision contestée était en vigueur à la date de la notification de sa décision, pour soutenir que l’assurée est forclose en sa demande d’expertise du 9 novembre 2020, postérieure de plus de deux mois de la notification de la décision conestée.

Elle argue d’autre part que l’assurée reconnaît elle-même dans sa demande d’expertise du 9 novembre 2019 avoir dépassé le délai d’un mois, et qu’elle ne démontre pas avoir été inapte à l’exercice d’une activité salariée, soulignant que l’arrêt de travail a été sollicité pour syndrome anxio-dépressif et non pour des soins en lien avec son accident.

Réponse de la cour:

Selon l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable, l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré social est lié à l’impossibilité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail.

L’incapacité de reprendre le travail est distincte de l’aptitude du salarié à reprendre le poste qui était le sien à l’issue de son arrêt de travail et s’entend non de l’inaptitude de l’assuré social à reprendre son emploi antérieur à son arrêt de travail, mais à celle d’exercer une activité salariée quelconque.

Selon l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable du 01/01/2020 au 01/01/2022, soit à la date de la décision contestée de la caisse, les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou à l’état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d’accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l’exclusion des contestations relevant des 4° à 6° de l’article L.142-1 donnent lieu à une procédure d’expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d’Etat.

Aux termes de l’article R.141-2 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable du 08/07/2019 au 01/01/2022, l’expertise prévue à l’article R.141-1 est pratiquée soit à la demande de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, soit sur l’initiative de la caisse dont la décision est contestée. La victime peut toujours, même lorsque la matérialité de l’accident est contestée, requérir une expertise médicale. La caisse doit y faire procéder lorsque la contestation dont elle est saisie porte sur une question d’ordre médical.

En matière d’assurance maladie et d’assurance des accidents du travail et des maladies professionnelles, les contestations relatives à l’état du malade ou à sa prise en charge thérapeutique s’entendent également des contestations concernant les affections de longue durée mentionnées à l’article L.324-1 et de celles relatives aux affections relevant du protocole de soins mentionné à l’article L.432-4-1. L’expertise prévue ci-dessus est effectuée à la demande de l’assuré ou de la caisse. Cette demande doit être présentée dans le délai d’un mois à compter de la date de la décision contestée.

Le malade ou la victime qui requiert une expertise présente une demande écrite, précisant l’objet de la contestation et indiquant le nom et l’adresse de son médecin traitant. Cette demande est adressée par lettre recommandée ou déposée contre récépissé au guichet de la caisse.

En l’espèce, la décision de la caisse datée du 31 août 2020, notifie à l’assurée la cessation du versement des indemnités journalières au titre du régime maladie à compter du 08/09/2020 en se fondant sur l’avis de son médecin-conseil et en lui indiquant 'vous pouvez toutefois contester cette décision en demandant une expertise médicale. Dans ce cas, adressez dans un délai d’un mois à compter de la réception de ce courrier, une lettre accompagnée des pièces justificatives et de ce courrier au médecin-chef, échelon du service médical (…) Votre courrier de contestation doit préciser le nom et l’adresse du praticien que vous avez choisi pour vous représenter lors de l’expertise médicale'.

Si la caisse ne justifie pas des modalités de la notification de sa décision du 31 août 2020, objet du présent litige, pour autant dans son courrier daté du 09 novembre 2020, sollicitant la mise en oeuvre d’une expertise, l’assurée qui y précise avoir été reçue le 24/08/2020 par le médecin-conseil de la caisse, y écrit 'je sais que j’ai dépassé le délai de contestation de 1 mois, mais je pensais que la décision du médecin du travail vous était transmise et que mon dossier allait être réévalué', et ne mentionne ni solliciter une expertise, ni transmettre des pièces, ni le nom du médecin choisi pour la représenter.

Si la difficulté réside en l’espèce dans la date exacte à laquelle l’assurée a reçu la notification de la décision du 31 août 2020, portant sur la cessation du versement des indemnités journalières à compter du 08/09/2020, il résulte cependant des documents qu’elle verse aux débats qu’elle a été reçue le 14 septembre 2020 par le médecin du travail, qui a conclu certes à l’absence de reprise et à la nécessité d’un avis spécialisé, mais a écrit au médecin traitant le même jour que 'le diagnostic doit être étayé'.

Alors que l’assurée conteste la décision de la caisse et sollicite pour la première fois en cause d’appel une expertise, force est de constater que dans sa lettre recommandée avec avis de réception datée du 09 novembre 2020, expédiée le 13 novembre 2020, elle a uniquement demandé au médecin chef de 'revoir (son) dossier et d’accepter la continuité de (son) arrêt maladie depuis le mois de septembre 2020".

Il résulte donc de ces éléments, que l’assurée bien qu’avisée dans le courant du mois de septembre 2020, et au plus tard avant la visite du 14 septembre 2020 auprès du médecin du travail, compte tenu de la teneur de son écrit précité, de son droit de solliciter l’expertise technique prévue par les dispositions applicables, n’a pas sollicité la mise en oeuvre de cette expertise, et que sa contestation de la suppression des indemnités journalières est postérieure de plus d’un mois à l’avis du médecin du travail dont elle se prévaut.

Alors qu’elle n’a été ni comparante ni représentée lors de l’audience de première instance, elle n’est plus fondée à solliciter la mise en oeuvre de cette expertise.

Elle ne l’est pas plus à solliciter à titre subsidiaire la condamnation de la caisse au versement d’indemnités journalières à compter du 08 septembre 2020 en invoquant les dispositions de l’article 1353 du code civil, inapplicables en l’espèce, alors que le versement des indemnités journalières au titre du régime maladie est subordonné à l’incapacité de l’assuré de reprendre le travail au sens des dispositions de l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, et qu’un avis d’inaptitude du médecin du travail est inopérant.

Succombant en ses prétentions, l’assurée doit être déboutée de ses prétentions et condamnée aux dépens.

Compte tenu de la disparité de situation, l’équité ne justifie pas de faire application au bénéfice de la caisse des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

— Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

y ajoutant,

— Déboute Mme [D] [R] de sa prétention portant sur une expertise,

— Déboute Mme [D] [R] de sa demande de condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie du Var au paiement d’indemnités journalières,

— Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne Mme [D] [R] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE