ARRET

N° 1435

[…]

C/

CPAM DE LILLE DOUAI

CM

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 15 NOVEMBRE 2021

*************************************************************

N° RG 19/06493 – N° Portalis DBV4-V-B7D-HO5C

JUGEMENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE LILLE (Pôle Social) EN DATE DU 16 juillet 2019 ( RG / 14/00784)

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

L’Etablissement Public de santé CHU LILLE, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

[…]

Représentée par M^e Jean-françois SEGARD de la SELARL SHBK AVOCATS, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0380

ET :

INTIME

La CPAM DE LILLE DOUAI, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

125 rue Saint-Sulpice

[…]

[…]

Représentée par M^me Stéphanie PELMARD dûment mandatée

DEBATS :

A l’audience publique du 14 Septembre 2021 devant M^me Chantal MANTION, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 15 Novembre 2021.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me X-Y Z

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

Madame Jocelyne RUBANTEL, Président,

M^me Chantal MANTION, Président,

et M^me Véronique CORNILLE, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 15 Novembre 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec M^me X-Y Z, Greffier.

*

* *

DECISION

Dans le cadre du programme de contrôle externe régional « T2A » approuvé par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Nord-Pas-de-Calais, le centre hospitalier de Lille a fait l’objet d’un contrôle sur site par le service médical Nord-Pas-de-Calais de l’assurance maladie du 19 novembre 2012 au 14 décembre 2012 portant sur les séjours réalisés en 2011 dans cinq champs de contrôle.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 24 octobre 2013, la caisse primaire d’assurance maladie de Lille Douai agissant pour son compte et pour celui des caisses concernées, a notifié au centre hospitalier de Lille un indu de 563 130,51 euros, sauf à bénéficier de la compensation avec des sous-facturations.

Par courrier recommandé du 26 août 2014, suite à une régularisation de certains dossiers, la caisse primaire d’assurance-maladie de Lille Douai, agissant pour son compte et pour celui des caisses concernées, a notifié au centre hospitalier de Lille un indu rectifié de 549 755,42 euros.

Le centre hospitalier de Lille a sollicité le bénéfice de la compensation avec les sous-facturations et procédé au règlement partiel à hauteur de la somme de 230 003,65 euros au titre de la partie non contestée de l’indu et contesté le bien-fondé de l’indu pour le surplus.

Pour la caisse primaire d’assurance maladie de Lille Douai, la partie contestée de l’indu réclamé porte sur la somme de 37 375,94 euros.

Le centre hospitalier de Lille a saisi les commissions de recours amiable des différentes caisses concernées.

En l’absence de réponse de la commission de recours amiable, le centre hospitalier de Lille a, par lettre recommandée expédiée le 3 avril 2014, saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet.

Le tribunal judiciaire, compétent depuis le premier janvier 2019, par jugement du 16 juillet 2019, auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des demandes et moyens des parties, a :

— confirmé l’indu réclamé par la Caisse primaire d’assurance maladie de Lille Douai,

— condamné le centre hospitalier régional universitaire de Lille à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de Lille Douai la somme de 37 375,94 euros, avec intérêts au taux légal,

— condamné le centre hospitalier régional universitaire de Lille à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de Lille Douai la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné le centre hospitalier régional universitaire de Lille aux dépens,

— débouté les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires.

Ce jugement a été notifié le 22 juillet 2019 à l’établissement Public CHU de Lille, qui en a relevé appel le 12 août 2019.

L’affaire appelée à l’audience du 9 novembre 2020 a fait l’objet d’un renvoi à l’audience du 14 septembre 2021 lors de laquelle les parties ont développé oralement leurs conclusions écrites auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit.

L’établissement Public CHU Lille, appelant, prie la cour de :

— dire bien appelé et mal jugé, réformant le jugement entrepris,

— juger que la Caisse primaire d’assurance maladie Lille Douai n’établit pas la matérialité ni la légitimité de l’indu réclamé à hauteur de 37 375,94 euros,

En conséquence,

— dire n’y avoir lieu à répétition de l’indu pour les dossiers litigieux,

Subsidiairement et avant dire droit,

— désigner un expert judiciaire avec la mission proposée dans le corps des conclusions,

En tout état de cause, condamner la Caisse primaire d’assurance maladie Lille Douai au paiement d’une somme de 2500 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

La Caisse primaire d’assurance maladie de Lille Douai, intimée, prie la cour de :

Au principal,

— débouter le CHRU de Lille de toutes fins, prétentions et moyens,

— constater la validité des indus réclamés au CHRU de Lille au titre de la campagne T2A 2012 au regard des nouvelles observations soumises à la cour d’appel,

En conséquence,

— confirmer le jugement rendu le 16 juillet 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Lille,

— constater qu’il y a lieu de rabattre les demandes formulées en première instance par les organismes intimés et condamner le CHRU de Lille à régler à la CPAM de Lille Douai la somme de 30 925,25 euros en principal outre les intérêts de droit au taux légal,

À titre subsidiaire,

— débouter le CHRU de Lille de sa demande visant à la mise en 'uvre d’une mesure d’expertise médicale avant-dire droit,

Au titre de la présente procédure d’appel,

— condamner le CHRU de Lille au paiement à chaque organisme intimé d’une indemnité au titre de l’article 700 du code de procédure civile d’un montant de 500 euros.

MOTIFS :

La tarification à l’activité a succédé en 2003 à la dotation financière globale des établissements de soins, dans le but d’établir un lien direct entre l’activité réalisée et les ressources qu’elle génère de manière à instaurer plus de transparence dans le financement des soins. Les établissements de santé sont donc financés en fonction de leur activité, sur la base d’un tarif de prestations. La facturation comprend :

— des tarifs par séjour avec répartition des cas en groupes homogènes de séjour (GHS)

— des tarifs de prestations (soins externes, prélèvement d’organes'),

— des paiements supplémentaires destinés à compenser le coût de certains médicaments ou dispositifs implantables particulièrement onéreux.

En pratique, les différentes prises en charge doivent être codées en fonction de la classification internationale des maladies (CIM) servant de référence pour les diagnostics et la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes médicaux.

Pour chaque situation, un diagnostic principal (DP) doit être déterminé, auxquelles peuvent être additionné un diagnostic relié (DR) ou un diagnostic associé significatif (DAS).

Pour chaque passage du patient dans une unité médicale (UM) au cours de son séjour à l’hôpital, le codage des diagnostics et des actes effectués, ajoutés aux informations administratives du patient, permet d’obtenir un résumé d’unité médicale (RUM). Chaque RUM contient des informations administratives, des diagnostics codés en CIM et des actes codés en CCAM.

L’ensemble des RUM concernant un même patient est à l’issue de son séjour regroupé dans un résumé de sortie standardisée (RSS). Chaque RSS est ensuite classée dans des GHS (groupes homogènes de séjour) auxquels un tarif peut être appliqué afin de déterminer la somme due au centre

hospitalier.

Ces éléments permettent ensuite d’établir la facturation directement adressée mensuellement à l’assurance maladie en application des règles relatives au tiers payant. C’est cette facturation déclarative, qui peut faire l’objet d’un contrôle a posteriori de la part des caisses primaires d’assurance maladie dite contrôle externe des T2A.

Les contestations émises par le CHU de Lille concernent plusieurs dossiers dont 6 ont donné lieu en cours de procédure à un accord formalisé par la CHU de Lille dans un courrier daté du 29 octobre 2014, s’agissant des dossiers n°214, n°247, n°297, n°352, n°518 et n°566.

1°) S’agissant du dossier n°44 concernant une patiente hospitalisée durant 14 jours dans le service d’orthopédie à l’hébergement sceptique du CHU de Lille pour un défaut de cicatrisation avec fistule suite à une suture de rupture du tendon d’Achille, l’établissement hospitalier conteste le recodage de l’assurance maladie concernant le DP recodé L088 (autres affections localisées précisées de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané) à la place du code S 860 (lésion traumatique du tendon d’Achille).

Il estime que le DP proposé par médecins contrôleurs est imprécis et ne décrit pas la réalité de l’affection de la patiente ayant motivé la réalisation d’un drainage chirurgical associé à un lavage articulaire. Si on admet que c’est l’infection qui a créé la fistule et ré-ouvert la cicatrice, alors le DP approprié est la fistule articulaire.

La caisse réplique que le motif d’admission est l’infection et non la désunion d’une plaie qu’elle provoque de telle sorte que le DP T8138 désunion d’une plaie opératoire ne peut être retenue en DP.

Néanmoins rien ne s’oppose à ce que la désunion de plaie soit codée en DAS et non en DP ce que le CHU de Lille avait accepté afin de témoigner de la nature iatrogène de la complication, ce point n’étant pas discuté par la caisse.

En conséquence, il y a lieu, pour ce seul motif d’annuler l’indu relatif à ce dossier.

2°) S’agissant du dossier n°191 concernant un patient hospitalisé durant trois jours dans le service d’endocrinologie pour prise en charge d’une ostéite du premier métatarsien droit et réalisation d’une coloscopie, le CHU conteste le recodage de l’assurance-maladie s’agissant tant du DP que du DAS.

Pour sa part l’assurance maladie a retenu le DP correspondant à une situation de surveillance (code Z) définie au guide méthodologique comme : « tout séjour visant au suivi médical d’une affection, à faire le point sur son évolution ou sur l’adéquation de son traitement, affection diagnostiquée antérieurement séjour est déjà traitée en cours de traitement. »

Le CHU fait valoir que si le patient a été hospitalisé pour prise en charge d’une ostéite chronique confirmée à la radiographie, une décision thérapeutique a été posée lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire relative à la nécessité de réaliser des biopsies osseuses chirurgicales afin de documenter micro-biologiquement l’affection osseuse des parties molles.

Ce faisant, l’appelant admet que la pathologie était connue et ne précise pas les résultats de la biopsie osseuse chirurgicale de telle sorte que l’état de surveillance négative retenu par l’assurance maladie n’est pas sérieusement contesté.

Enfin, s’agissant du DAS, l’appelant indique dans ses conclusions que les parties sont parvenues à un accord.

Compte tenu de ce qui précède l’indu est maintenu.

3°) S’agissant du dossier n°213 concernant une patiente hospitalisée durant sept jours dans le service de médecine interne du CHU de Lille pour suspicion de maladie de Horton dans le cadre d’une pseudo polyarthrite rhizomélique, le centre hospitalier conteste le DP retenu par l’assurance maladie qui a procédé à un recodage avec le code M7 1910 (myalgies – sièges multiples) à la place de M316 (autre artérite à cellules géantes) au motif qu’il s’agit d’une prise en charge de symptômes.

Toutefois, le centre hospitalier admet que la suspicion de maladie de Horton n’a pas été confirmée lors de l’hospitalisation bien qu’elle ait été traitée par une augmentation de la posologie du Cortancyl.

Ainsi, comme le relève l’assurance-maladie, le diagnostic de maladie de Horton n’ayant pas été retenu il n’y a pas lieu de remettre en cause le DP retenu par l’assurance maladie, la contestation étant rejetée.

4°) S’agissant du dossier n°237 concernant un patient âgé de 65 ans venu aux urgences et hospitalisé durant quatre jours en orthopédie pour une luxation de prothèse totale de hanche droite (prothèse posée en février 2011), le CHU de Lille conteste le recodage proposé par l’assurance maladie ayant retenu le code T840 en DP (complication mécanique d’une prothèse articulaire interne) au lieu de S730 (luxation de hanche) codé initialement.

La caisse réplique que l’établissement souhaite coder une luxation de hanche alors que cette hanche n’a jamais été luxée, mais que c’est la prothèse fraîchement posée qui est luxée, et que le guide de codage mentionne que la luxation de prothèse est cotée T840.

Se fondant sur la préconisation du guide méthodologique (page 71) selon laquelle « pour le codage des complications des actes médicaux et chirurgicaux on préférera toujours un codage selon la nature de la complication », le CHU fait justement observer que nonobstant la présence d’une prothèse de hanche, le traitement est identique à une luxation de hanche et a justifié une réduction au bloc sous anesthésie générale, le compte rendu opératoire faisant état d’une réduction de luxation par un orthopédiste.

Ces éléments n’étant pas contestés par l’assurance maladie, il y a lieu de recevoir le CHU dans sa contestation et d’annuler l’indu correspondant.

5°) S’agissant du dossier n°287 concernant un patient hospitalisé durant quatre jours dans le service de médecine interne du CHU de Lille pour surveillance dans le cadre d’une dissection aortique bifocale découverte de manière fortuite, l’établissement hospitalier conteste le recodage de l’assurance-maladie s’agissant du DP et demande le maintien du code Z0 92 le motif de l’hospitalisation étant bien hospitalisation pour surveillance.

Pour s’opposer à cette demande, la caisse fait valoir que le code Z092 correspond à : « examen de contrôle après chimiothérapie pour d’autre affection » alors qu’il n’y a pas eu de chimiothérapie.

Ce fait n’étant pas contesté, la contestation est mal fondée et l’indu sera confirmé.

6°) S’agissant du dossier n°300 concernant un patient hospitalisé durant 14 jours dans le service des urgences puis d’orthopédie du CHU de Lille pour sepsis sur prothèse totale du genou gauche, l’établissement hospitalier conteste le recodage de l’assurance-maladie souhaitant l’ajout du DAS L 891 (ulcère de décubitus stade 2). En effet, le dossier médical des urgences précises : « escarres débutant niveau du siège : lésions circulaires de 1 cm de diamètre avec fond fibrineux. »

La caisse rappelle que le guide de codage mentionne en préambule du IV : « les informations propres à étayer le contenu du résumé d’unité médicale (RUM) doivent être présentes dans le dossier médical et vérifiables dans le cadre des procédures de contrôle. »

Or, l’établissement hospitalier invoque au soutien de sa contestation une feuille de soins portant la trace de soins infirmiers que les contrôleurs n’ont pas trouvée lors de leur passage et qui n’est pas produite dans le cadre de la présente procédure.

Dans ces conditions l’indu doit être confirmé.

7°) s’agissant du dossier n°340 concernant un patient hospitalisé durant sept jours dans le service de rhumatologie pour bilan d’une polyarthrite non suivie, le CHU conteste le recodage de l’assurance maladie et revendique le maintien du code M0 690 en DP (polyarthrite rhumatoïde, sans précision, sièges multiples) au motif qu’il s’agit bien d’une situation de diagnostic et confirme son désaccord sur la suppression du DAS R638.

Pour s’opposer à la contestation de l’établissement hospitalier, la caisse fait valoir que le patient est suivi par un rhumatologue auquel le diagnostic de polyarthrite sévère typique n’a pas pu échapper et que le patient a d’ailleurs fait l’objet en 2010 d’une synovectomie de la main.

Ce faisant, la caisse procède par affirmation, ces éléments étant dans tous les cas insuffisants pour remettre en cause l’objet même de l’hospitalisation du patient qui a permis de confirmer le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde qui été envisagé comme « probable » avec comme alternative « un syndrome infectieux sous-jacent. »

Ainsi, conformément à ce qu’indique le CHU de Lille, la pathologie initiale du patient n’était pas clairement étiquetée ni même traitée ce qui a justifié un ensemble d’examens (radio, écho Doppler, scanner et biologie) qui ont permis de confirmer et de caractériser le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde séropositive érosive et sévère nécessitant l’introduction d’un traitement de fond.

En conséquence, il y a lieu de recevoir le CHU de Lille dans sa contestation et d’annuler l’indu relatif à ce dossier.

8°) S’agissant du dossier n°371 concernant une patiente hospitalisée durant quatre jours dans le service de rhumatologie du CHU de Lille pour prise en charge de douleurs lombaires, l’établissement hospitalier conteste le recodage de l’assurance maladie. Dans ses conclusions, le CHU de Lille fait état d’un accord auquel les parties sont parvenues aux termes duquel le DP doit être codé en M545, ce qui n’est pas contesté par l’assurance-maladie qui n’a pas conclu.

Le CHU indique, sans être contredite, que les DAS M1999, M8090 ont été acceptés par l’assurance maladie, un désaccord demeurant sur le codage de l’hypovitaminose en DAS (E559) qui a été mesurée chez la patiente à 18 ng/ml et traitée, ce qui n’est pas contesté par l’assurance maladie qui n’a pas conclu.

Il y a donc lieu d’annuler l’indu correspondant à ce dossier.

9°) S’agissant du dossier n°375 concernant le patient hospitalisé durant quatre jours au service de traumatologie pour prise en charge d’un polytraumatisme sur accident de la voie publique (traumatisme crânien, contusion pulmonaire, fracture de la cheville), l’établissement hospitalier conteste la suppression du DAS S2700 (pneumothorax) au motif qu’il n’y a pas eu de prise en charge thérapeutique.

La caisse réplique que le scanner effectué pour une autre raison a montré la présence d’un pneumothorax ancien enkysté qui n’a fait l’objet d’aucune autre exploration ni traitement particulier.

Dans ces conditions, elle a justement écarté le DAS correspondant, l’indu ayant lieu d’être confirmé.

10°) S’agissant du dossier n°414 concernant un nouveau-né dont la mère était porteuse d’un

streptocoque B en fin de grossesse et dont le prélèvement de liquide gastrique effectué à la naissance contient un streptocoque B, le CHU de Lille conteste le codage du DS et demande le maintien du code P3600 se fondant sur les recommandations pour la pratique clinique relative au diagnostic et traitement curatif de l’infection bactérienne précoce du nouveau-né, l’enfant ayant bénéficié d’un traitement par antibiothérapie intraveineuse associant amoxicilline et gentamycine sur cinq jours et de la surveillance ad hoc.

Sur ce point, la caisse estime à juste titre que les recommandations de traitement pour la pratique clinique ne peuvent servir de base au codage du PMSI de telle sorte qu’en l’absence d’hémoculture positive le code DP 3600 (septicémie) ne peut être retenu et doit être remplacé par P3619 (infection).

En conséquence, l’indu est confirmé.

11°) S’agissant du dossier n°457 concernant un patient hospitalisé durant 19 jours fins août 2011 dans le service de neurochirurgie du CHU de Lille pour prise en charge d’une lomboradiculalgie apparue dans les suites d’une ostéosynthèse lombaire L1-L2-L4 en raison d’une fracture L3 remontant à la fin du mois de juillet 2011, l’établissement hospitalier conteste le recodage de l’assurance maladie sollicitant l’ajout du DAS T818 (autres complications d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classée ailleurs) au motif que la radiculalgie postopératoire a justifié une prise en charge au cours de l’hospitalisation avec traitement, le patient ayant été autorisé à sortir après la disparition des douleurs.

Pour s’opposer à cette contestation, la caisse fait valoir que les douleurs lombaires étaient présentes avant l’intervention qu’elles ont motivée et ne sauraient donc être considérées comme une complication de celle-ci.

Ce faisant, la caisse procède par affirmation et conteste sans motif sérieux la cause de l’hospitalisation telle qu’appréciée par les praticiens et documentée au dossier du patient (lettre de sortie).

En conséquence, il y a lieu de faire droit à la contestation et de procéder à l’annulation de l’indu correspondant.

12°) S’agissant du dossier n°474 concernant un nouveau-né dans le contexte de rupture des membranes de plus de 12 heures dont la mère était porteuse d’un streptocoque B révélé par prélèvement vaginal l’accouchement ayant été réalisé sous antibioprophylaxie (Augmentin), le prélèvement de liquide gastrique effectué à la naissance contenant un germe cocci Gram positif qui a justifié un traitement antibiotique par voie veineuse, l’assurance maladie ayant émis un avis défavorable sur le codage du DAS par suppression du code P3600 et ajouts du code P3609.

La contestation étant la même que celle évoquée pour le dossier numéro n°414, il y a lieu pour les mêmes motifs de rejeter la contestation et confirmer l’indu.

13°) S’agissant du dossier n°575 concernant un patient hospitalisé durant sept jours dans le service d’endocrinologie pour prise en charge d’un déséquilibre de son diabète de type deux, l’établissement hospitalier conteste le recodage de l’assurance-maladie s’agissant du DP et demande l’ajout du DAS 148 (fibrillation et flutter auriculaires).

Pour s’opposer, la caisse fait valoir que l’affection (diabète) était connue antérieurement à l’hospitalisation et qu’il n’a pas été mis en évidence de poussée aiguë, les variations glycémiques étant inhérentes à la maladie et constamment récidivantes.

Le fait qu’un délai de 14 jours se soit écoulé entre la prescription de l’hospitalisation et cette même hospitalisation ne permet pas de retenir la notion de poussée aiguë. Par ailleurs il n’est pas

contestable que le patient était suivi antérieurement pour un diabète de type deux.

Il en est de même s’agissant de la fibrillation auriculaire dont était atteint le patient traité au long cours par prescription d’AVK.

Dans ces conditions il y a lieu de rejeter la contestation du CHU de Lille et de confirmer l’indu.

14°) S’agissant du dossier n°599 concernant un patient âgé de 64 ans hospitalisés durant trois jours dans le service de cardiologie puis de néphrologie pour réalisation d’une coronarographie de contrôle suite à plusieurs pauses de stents dont la dernière en 2010 présentant en outre une symptomatologie d’angor.

La caisse justifie la codification retenue en indiquant que le patient est connu comme étant coronarien ayant bénéficié de stents en 2010 et qu’il est hospitalisé pour une coronarographie de contrôle. Il ne s’agit donc pas d’une situation clinique diagnostique puisque le diagnostic d’angor est fait depuis longtemps. Il s’agit d’une réévaluation de l’extension de la maladie est donc d’une situation de surveillance telle que définie par le guide comme « tout séjour visant au suivi médical d’une affection, à faire le point sur son évolution ou sur l’adéquation de son traitement, affection diagnostiquée antérieurement au séjour est déjà traitée ». Lorsqu’il n’est pas découvert d’affection, la surveillance est dite négative et ce d’autant que la coronographie de contrôle n’a pas eu lieu.

Or, sur ce point, l’assurance maladie semble ignorer que la coronographie envisagée en raison du symptôme qui a justifié l’hospitalisation (douleurs à la poitrine) n’a pas pu être réalisée en raison de la découverte d’une anémie sévère qui a motivé une transfusion réalisée en service de néphrologie avec prescription de fortes doses d’EPO.

Ainsi, il paraît justifié de coder la symptomatologie angineuse comme DP conformément aux prescriptions du code méthodologique, la prise en charge de l’anémie devant être prise en compte en DAS.

En conséquence, il y a lieu de faire droit à la contestation du CHU de Lille et d’annuler l’indu correspondant.

15°) S’agissant du dossier n°621 concernant un patient hospitalisé pour la prise en charge d’un déséquilibre de diabète de type II multicompliqué (néphropathie, rétinopathie et neuropathie diabétiques) dans les suite d’une chirurgie digestive de cancer colique et de l’implantation d’un défibrilateur cardiaque ayant imposé l’arrêt des antidiabétiques oraux, le CHU de Lille conteste le recodage de l’assurance-maladie dans la mesure où le déséquilibre du diabète survient dans les suites de chirurgies et doit être codé en DP s’agissant d’une poussée aigüe, la position de la caisse qui retient une simple surveillance ne se justifiant pas.

En effet, le déséquilibre conséquence de deux interventions chirurgicales récentes n’entre pas dans les situations habituelles de rééquilibrage d’un diabète, le code E1178 ayant lieu d’être retenu chez un patient dont l’équilibre du diabète présente un enjeu important en terme de retentissement morbide dans un contexte récent d’arrêt des anti-diabétiques oraux pour cause d’insuffisance cardiaque et rénale.

En conséquence, il y a lieu de faire droit à la contestation du CHU et de prononcer l’annulation de l’indu.

16°) S’agissant du dossier n° 632 concernant une patiente dialysée de façon chronique et prise en charge pour un déséquilibre de diabète multicompliqué (néphropathie et rétinopathie diabétiques) devant le constat d’une hémoglobine glyquée à 11,3 % lors de la dernière séance de dialyse, le CHU conteste le recodage de l’assurance maladie qui a retenu une simple surveillance d’une pathologie

connue.

L’établissement hospitalier fait valoir que la prise en charge du déséquilibre de diabète s’est déroulée dans les conditions suivantes :

— décision d’hospitalisation rapide suite à un constat d’une hémoglobine glyquée élevée lors de la précédente hospitalisation à J -2,

— patiente multicompliquée dont l’équilibre du diabète présente un enjeu important en terme de retentissement morbide,

— patiente en attente de greffe de rein pancréas.

L’ensemble de ces éléments, qui ne sont pas contestés par l’assurance-maladie, militent pour la prise en charge du diabète en DP sous le code E107 (diabète sucré insulinodépendant, avec complications multiples) et non sous le code Z713 concernant une simple surveillance.

En conséquence, il y a lieu de faire droit à la contestation du CHU et de prononcer l’annulation de l’indu.

17°) S’agissant du dossier n° 634 concernant un patient hospitalisé durant quatre jours dans le service d’endocrinologie du CHU de Lille pour mise en place d’une insulinothérapie dans le cadre d’un diabète de type deux déséquilibré, le CHU conteste le recodage de l’assurance-maladie en code Z092 ( examen de contrôle après chimiothérapie pour d’autres affections ) au motif qu’il s’agit d’une situation de surveillance négative, l’hospitalisation étant programmée et le patient étant sous insuline.

Or, contrairement aux deux dossiers précédents, il n’apparaît pas de situation aigüe, l’hospitalisation ayant été reportée d’un mois et demi à la demande du patient.

Le contestation du DAS pour prise en charge de l’ avitaminose chez ce patient fondée sur l’index de la CIM 10 n’apparaît pas suffisamment justifiée.

En conséquence, il y a lieu de rejeter la contestation et de confirmer l’indu.

18°) S’agissant du dossier n° 657 concernant un patient hospitalisé huit jours dans le service d’urologie du CHU de Lille pour surveillance de diurèse après ablation d’un cystocatheter, le patient présentant des antécédents de tétraplégie de niveau C3 suite d’un traumatisme survenu à l’âge de 17 ans, le CHU conteste le codage et demande que l’état grabataire consécutif à la tétraplégie figure en DAS.

Or comme le fait observer l’assurance maladie, l’état grabataire ne peut être considéré comme un problème de santé distinct supplémentaire ou une complication d’une tétraplégie correspondant à la définition d’un DAS selon le guide de codage.

En conséquence, il y a lieu de rejeter la contestation.

19°) S’agissant du dossier n°669 concernant une patiente hospitalisée durant trois jours dans le service de néphrologie du CHU de Lille pour survenue de troubles digestifs, la patiente étant atteinte d’une insuffisance rénale terminale en rapport avec une néphroangiosclérose maligne mise en évidence en 2000, l’établissement hospitalier demande la prise en charge en DAS d’une anémie découverte au cours du séjour de la patiente.

L’assurance-maladie observe, sans être contredite, que l’anémie fait partie du tableau clinique de la maladie, qu’elle était connue chez cette patiente et avait été observée lors d’une consultation le 21

juin 2011 n’ayant en outre pas fait l’objet d’une prise en charge spécifique lors du séjour.

En conséquence il y a lieu de rejeter la contestation.

20°) S’agissant du dossier n° 729 concernant une patiente hospitalisée durant 10 jours dans le service d’endocrinologie et de néphrologie pour prise en charge d’une altération de l’état général avec sensation vertigineuse, vomissements, asthénie, dans un contexte d’aggravation d’insuffisance rénale chronique, le CHU conteste le recodage opéré par l’assurance maladie rappelant que le diagnostic principal est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale.

Toutefois l’assurance maladie rappelle que la patiente a séjourné dans trois unités médicales :

— aux urgences où elle a été admise pour altération de l’état général accompagné de différents signes fonctionnels,

— en endocrinologie avec un diabète à 3,94 de glycémie,

— en néphrologie pour une réévaluation de son insuffisance rénale d’origine diabétique.

L’assurance-maladie estime que l’établissement ne peut revendiquer le codage en DP de l’altération de l’état général déjà retenue dans la première unité d’hospitalisation et qu’elle ne peut pas plus revendiquer un codage de l’insuffisance rénale dans la troisième unité.

Elle indique avoir appliqué le guide du codage en tenant compte de la spécificité de la prise en charge dans chacune des unités médicales soit l’altération générale qui constitue le DP de la première unité, le diabète celui de la deuxième unité et l’insuffisance rénale celui de la troisième unité.

C’est application des règles de codification n’est pas sérieusement contestée par le centre hospitalier qui sollicite en outre l’ajout d’un DAS au motif qu’un germe klebsiella pneumoniae a été retrouvé dans les urines sans démontrer qu’il y a lieu à une prise en charge thérapeutique.

En conséquence il y a lieu de rejeter la contestation.

21°) Sur la demande d’expertise :

A titre subsidiaire, le centre hospitalier demande à la cour de désigner un expert chargé notamment de dire si les soins dispensés peuvent être facturés comme l’avait envisagé initialement le CHU de Lille et donner à la cour toutes informations sur les pièces versées par les parties en cours de contrôle ou postérieurement pour justifier de la nature des soins dispensés.

Or, la mission telle que suggérée reviendrait à charger l’expert de trancher le litige entre les parties qui ont en outre eu tout loisir de produire les pièces qu’elles ont jugé utiles à la défense de leurs intérêts devant les juridictions judiciaires.

En conséquence, il y a lieu de rejeter la demande d’expertise.

22°) Synthèse :

Compte tenu de ce qui précède il y a lieu d’infirmer partiellement le jugement et, recevant le CHU de Lille dans ses contestations, il y a lieu d’annuler les indus correspondant aux dossiers n°44, n°237, n°340, n°371, n°457, n°599, n°632, le jugement étant confirmé pour le surplus sauf s’agissant des frais et dépens.

23°) Sur les frais et dépens :

Chacune des parties étant partiellement déboutée, il y a lieu de dire qu’elles conserveront chacune la charge de leurs propres dépens.

Enfin, il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge de chacune des parties les sommes qu’elles ont exposées tant en première instance qu’en appel, non comprises dans les dépens.

PAR CES MOTIFS,

La cour, statuant par décision rendue contradictoirement en dernier ressort par mise à disposition au greffe de la cour,

Infirme partiellement le jugement dont appel,

Dit que le CHU est bien fondé dans ses contestations relatives aux dossiers n°44, n°237, n°340, n°371, n°457, n°599, n°632 les indus correspondant étant annulés,

Confirme pour le surplus le jugement entrepris sauf s’agissant des frais et dépens,

Rejette la demande d’expertise,

Dit n’y avoir lieu de faire application de l’article 700 du Code de procédure civile,

Dit que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.

Le Greffier, Le Président,