ARRET

N°

CPAM DE L’OISE

C/

[X]

Copie certifiée conforme délivrée à :

— CPAM DE L’OISE

— Mme [J] [X]

— M^e Chloé TOURRE

— tribunal judiciaire

copie excéutoire :

— CPAM DE L’OISE

— M^e Chloé TOURRE

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 14 JANVIER 2025

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N° RG 23/03069 – N° Portalis DBV4-V-B7H-I2GR – N° registre 1ère instance : 19/00620

Jugement du tribunal judiciaire de Beauvais (pôle social) en date du 22 juin 2023

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

CPAM DE L’OISE

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée et plaidant par Mme [R] [T], munie d’un pouvoir régulier

ET :

INTIMEE

Madame [J] [X]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par M^e Chloé TOURRE, avocat au barreau de COMPIEGNE

DEBATS :

A l’audience publique du 03 octobre 2024 devant M. Renaud DELOFFRE, conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 14 janvier 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Charlotte RODRIGUES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M. Renaud DELOFFRE en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M. Philippe MELIN, président,

M^me Claire BERTIN, présidente,

et M. Renaud DELOFFRE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 14 janvier 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M. Philippe MELIN, président a signé la minute avec M^me Nathalie LÉPEINGLE, greffier.

*

* *

DECISION

Par suite d’un contrôle de l’activité de Mme [J] [X], infirmière libérale, portant sur la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018, la caisse primaire d’assurance maladie (la CPAM ou la caisse) de l’Oise lui a notifié le 26 octobre 2018 un indu d’un montant de 10 672,25 euros motivé par l’absence d’entente préalable pour les actes litigieux.

Mme [X] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM de l’Oise puis, suite au rejet de sa contestation, devant le pôle social du tribunal judiciaire de Beauvais.

Par jugement en date du 22 juin 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Beauvais a :

— annulé la procédure d’indu à l’encontre de Mme [X],

— débouté la CPAM de l’Oise de sa demande de condamnation de Mme [X] à lui payer la somme de 10 672,25 euros au titre d’anomalies de facturation sur la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018,

— débouté Mme [X] de sa demande au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— débouté la CPAM de l’Oise de sa demande au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la CPAM de l’Oise aux dépens de l’instance.

Cette décision a été notifiée à la CPAM de l’Oise le 23 juin 2023, qui a relevé appel de l’intégralité des chefs de jugement le 11 juillet 2023.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 3 octobre 2024.

Par conclusions, parvenues au greffe le 25 septembre 2024 et soutenues oralement à l’audience, la CPAM de l’Oise demande à la cour de :

— infirmer le jugement déféré,

— dire et juger bien fondée sa réclamation pour la somme de 10 672,25 euros,

— condamner Mme [X] à lui payer la somme de 10 672,25 euros au titre des sommes indûment perçues.

Elle indique que la procédure de notification de l’indu est conforme aux prescriptions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ledit texte ne prévoyant pas l’envoi d’un constat d’anomalies avant notification de l’indu.

Elle soutient que la charte de contrôle de l’activité d’un professionnel de santé n’est pas un document juridique créateur de droits et est donc dépourvue de toute portée normative. Elle ajoute que cette charte ne prévoit pas de sanction au non-respect des engagements d’une partie.

Elle fait valoir que Mme [X] a été informée de manière précise au travers de la notification d’indu ainsi que du tableau récapitulatif de l’anomalie faisant l’objet du litige et relève que la notification d’indu faisait état de l’ensemble des mentions obligatoires.

La caisse note que Mme [X] a reconnu en première instance ne pas avoir fait de demandes préalables aux actes facturés.

Elle soulève enfin qu’aucune demande d’entente préalable a posteriori n’est possible.

Par conclusions, parvenues au greffe le 27 septembre 2024 et auxquelles elle s’est rapportée à l’audience, Mme [X] demande à la cour de :

— à titre principal, confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Beauvais,

— à titre subsidiaire, débouter la CPAM de l’Oise de sa demande d’indu pour surfacturation pour M. [Y] [W], M. [V] [H], M. [L] [N], M. [E] [U], M. [Z] [C], Mme [O] [K], Mme [P] [I], Mme [D] [F],

— en tout état de cause, condamner la CPAM de l’Oise à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM de l’Oise aux entiers dépens.

Elle expose n’avoir reçu aucun courrier l’informant des résultats du contrôle ou des suites envisagées et ajoute ne pas avoir bénéficié du délai d’un mois pour exposer ses observations.

Elle observe que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé précise que ce n’est qu’en cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible que la notification du constat d’anomalies préalable à la notification d’indu peut ne pas être partagée avec le professionnel de santé.

Elle soutient que l’absence de valeur normative de la charte n’est pas de nature à faire obstacle à la demande de nullité de la procédure d’indu lorsque la CPAM viole le principe du droit à un procès équitable.

Elle indique qu’elle ignorait que des ententes préalables devaient être établies et précise avoir rectifié sa pratique dès qu’elle a eu connaissance de cette obligation, ce qui démontre sa bonne foi.

Elle fait valoir qu’il appartenait à la caisse de solliciter auprès d’elle les ordonnances manquantes lors des demandes d’accord effectuées.

Elle indique enfin avoir parfaitement respecté les prescriptions établies pour M. [W], M. [H], M. [N], M. [U], M. [C], Mme [K], Mme [I] et Mme [F] de sorte qu’elle était parfaitement fondée à facturer ces actes.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs de l’arrêt

*Sur la régularité de la procédure de répétition de l’indu

Mme [X] fait valoir que la caisse ne lui a pas notifié de lettre d’observations, préalablement à la notification de payer, et qu’elle n’a pas été informée des suites envisagées par la caisse de sorte qu’elle n’a pas été en mesure de faire part de ses observations en temps utile.

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, qui comporte en son article 6.1.1 des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle, précise toutefois, en son préambule, qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. De plus, cette charte est dépourvue de toute valeur normative et ne peut être opposée à la caisse.

Dès lors, il convient de se référer sur ce point aux dispositions législatives et notamment à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits mentionnés au code de la sécurité sociale ou des frais de transports, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.

Si le professionnel n’a ni payé le montant réclamé ni produit d’observations, et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse à l’intéressé, par lettre recommandée, une mise en demeure de payer dans le délai d’un mois.

Aux termes de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, il est prévu que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, qu’elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et mentionne un délai pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

Il résulte des textes précités que l’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel de santé d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, des observations.

En l’espèce, par courrier du 26 octobre 2018, la caisse a transmis une notification de payer à Mme [X], laquelle répondait aux exigences de motivation de l’article R. 133-9-1.

Ainsi, contrairement à ce que soutient Mme [X], rien n’imposait à la caisse de lui transmettre une lettre d’observations ou de l’informer des suites envisagées préalablement à la notification de payer.

La professionnelle avait la possibilité de présenter des observations écrites devant le directeur de CPAM et a pu contester la notification d’indu devant la commission de recours amiable. La procédure a donc été menée dans le respect des droits de la défense, du principe de la contradiction et des textes à valeur normative en vigueur, de sorte que le jugement doit être infirmé de ce chef et la procédure de répétition de l’indu déclarée régulière.

*Sur le bien-fondé des sommes réclamées au titre de l’indu

Aux termes de l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Aux termes de l’article 7 du même texte :

« La caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultants de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.

A. Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’accord préalable :

1. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4 ;

2. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.

B. Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée.

Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance.

Les demandes d’accord préalables sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des affaires sociales et de la santé.

C. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable.

La réponse de la caisse d’assurance maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle.

Lorsqu’un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d’un acte ou d’un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation.

Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d’assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.

Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l’instruction de la demande.

Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces.

Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la réception des pièces requises.

Lorsqu’il y a urgence manifeste, le praticien dispense l’acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : « acte d’urgence ». »

La caisse reproche à Mme [X] de ne pas avoir adressé de demande d’entente préalable au service médical de la CPAM.

Mme [X] ne conteste pas ne pas avoir adressé au service médical de la caisse de demande d’entente préalable mais indique qu’elle a parfaitement respecté les prescriptions des docteurs [A] et [M] de sorte qu’elle était fondée à facturer les actes réalisés.

Toutefois, il appartient au professionnel de santé qui se prétend créancier d’un remboursement de soins ou d’une cotation d’acte supérieur d’apporter les éléments médicaux et les prescriptions ou demandes d’entente préalable permettant d’en justifier.

Mme [X] qui a reconnu devant la commission de recours amiable et en première instance ne pas avoir adressé à la caisse de demandes d’entente préalable et qui ne justifie toujours pas en cause d’appel avoir adressé à la caisse de telles demandes est mal fondée à obtenir l’annulation de l’ensemble des indus notifiés pour ce motif.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que la notification d’indu du 26 octobre 2018 est justifiée dans sa totalité.

*Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Madame [X] succombant en ses prétentions, le jugement doit être réformé du chef de ses dispositions relatives aux dépens et Mme [X] condamnée aux entiers dépens de première instance et d’appel.

*Sur les frais irrépétibles

Compte tenu de la solution du litige en ce qui concerne Mme [X] et de l’équité en ce qui concerne la caisse, il convient de confirmer les dispositions du jugement déféré déboutant les parties de leurs prétentions respectives sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et, ajoutant au jugement, de débouter Mme [X] de ses prétentions additionnelles de ce chef en cause d’appel.

Par ces motifs

La cour statuant publiquement par arrêt contradictoire rendu en dernier ressort par sa mise à disposition au greffe,

Confirme le jugement déféré en ce qu’il a débouté les parties de leurs prétentions respectives au titre de l’article 700 du code de procédure civile

Infirme le jugement pour le surplus,

Statuant de nouveau du chef des prétentions ayant donné lieu aux dispositions infirmées et ajoutant au jugement,

Rejette la demande d’annulation de la procédure d’indu litigieuse.

Dit bien fondée la demande de la CPAM de l’Oise en paiement de l’indu litigieux et condamne Mme [X] à payer à cette dernière la somme de 10 672,25 euros,

Déboute Mme [J] [X] de ses prétentions additionnelles en cause d’appel au titre des frais irrépétibles et la condamne aux dépens de première instance et d’appel.

Le greffier, Le président,