ARRÊT

N°

[10]

C/

[F]

CCC adressées à :

— [10]

— M. [F]

— M^e POULAIN

— TJ

Copie exécutoire délivrée à :

— [10]

Le 15 septembre 2025

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 15 SEPTEMBRE 2025

**********************************************

N° RG 22/01455 – N° Portalis DBV4-V-B7G-IMRJ

Arrêt au fond de la Cour de Cassation de [Localité 12], décision attaquée en date du 17 mars 2022, enregistrée sous le n° G20-22.006.

Arrêt de la cour d’appel d’AMIENS, décision attaquée en date du 26 septembre 2019, enregistrée sous le n° 19/51.

Jugement du tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale d’ARRAS, décision attaquée en date du 03 avril 2017, enregistrée sous le n° 20160131

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

[10], agissant poursuites et diligences en son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 11]

[Localité 3]

Représentée et plaidant par Mme [D] [G], dûment mandatée.

ET :

INTIME

Monsieur [L] [F]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Comparant,assisté et plaidant de M^e Nathalie POULAIN, avocat au barreau d’ARRAS.

DEBATS :

A l’audience publique du 17 juin 2025 devant :

Mme Jocelyne RUBANTEL, présidente de chambre,

M. Pascal HAMON, président de chambre,

et M^me Véronique CORNILLE, conseillère,

qui en ont délibéré conformément à la loi, la présidente a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 15 septembre 2025.

Un rapport a été présenté à l’audience dans les conditions de l’article 804 du code de procédure civile.

GREFFIER LORS DES DEBATS : Madame Isabelle ROUGE

PRONONCE :

Le 15 septembre 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ; M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente de chambre a signé la minute avec M^me Isabelle MARQUANT, greffière.

DECISION

M. [L] [F] a formé une demande d’autorisation préalable auprès de la [6] (ci-après la [9]) en vue d’obtenir la prise en charge de soins programmés en Espagne, à savoir une intervention de myoténofasciotomie sélective qui n’est pas pratiquée en France, concernant sa fille [J] [F], née le 24 octobre 2009, atteinte d’une infirmité motrice cérébrale depuis sa naissance.

Par courrier du 23 juillet 2015, la [9] a notifié une décision de refus de prise en charge au motif que celle-ci n’était pas prévue par la réglementation française.

M. [F] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, puis il a saisi le tribunal d’un recours contre la décision de rejet de la commission.

Par jugement du 3 avril 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Arras a :

— reçu M. [F] en son recours et l’a dit bien fondé,

— constaté qu’au 21 juillet 2015 à minuit, M. [F] disposait de l’accord de la [10] au titre de la prise en charge des frais et soins concernant sa fille [J],

En conséquence,

— condamné la [10] à payer à M. [F] la somme de 5 706,95 euros outre la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— rejeté les demandes plus amples ou contraires.

Statuant sur l’appel interjeté par la [9], la cour d’appel d’Amiens, par arrêt rendu le 26 septembre 2019 rectifié par arrêt du 18 septembre 2020, a :

— confirmé la décision déférée dans toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

— débouté la [10] de ses demandes contraires au présent arrêt,

— condamné la [10] à payer à M. [F] une somme de 1 200 euros au titre des frais irrépétibles exposés en appel,

— débouté la [10] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la [10] aux dépens.

La [9] a formé un pourvoi en cassation.

Par un arrêt du 17 mars 2022, la Cour de cassation, deuxième chambre civile, a :

— cassé et annulé, en toutes ses dispositions, l’arrêt rendu le 26 septembre 2019 rectifié par arrêt du 18 septembre 2020 entre les parties, par la cour d’appel d’Amiens,

— remis l’affaire et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les a renvoyées devant la cour d’appel d’Amiens autrement composée,

— condamné M. [F] aux dépens,

— en application de l’article 700 du code de procédure civile, rejeté les demandes.

Les motifs de l’arrêt sont les suivants : « Pour condamner la caisse à prendre en charge les soins litigieux, l’arrêt retient qu’il résulte des pièces versées aux débats que cette dernière a reçu le 7 juillet 2015 la demande d’entente préalable formée par l’assuré relative aux soins litigieux et que ce n’est que par un courrier du 23 juillet 2015 adressé à ce dernier que la caisse a répondu négativement à la demande. Il en déduit que la caisse n’ayant pas répondu dans le délai prévu à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, l’accord de prise en charge était acquis à cette date.

En se déterminant ainsi sans rechercher, ainsi qu’elle y était invitée, si la prise en charge des soins litigieux était prévue par la réglementation française, la cour d’appel a privé sa décision de base légale ».

Par courrier expédié le 29 mars 2022, la [9] a saisi la cour d’appel d’Amiens en qualité de juridiction de renvoi après cassation.

L’affaire a été attribuée à la chambre de la protection sociale par ordonnance de la première présidente du 5 avril 2022.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 16 octobre 2023.

L’affaire a fait l’objet de renvois au 17 juin 2024 et 17 juin 2025.

Par conclusions préalablement communiquées et soutenues oralement à l’audience, la [9] demande à la cour de :

— lui adjuger le bénéfice des dispositions de l’arrêt rendu par la Cour de cassation,

— infirmer l’arrêt de la cour d’appel d’Amiens du 18 septembre 2020 dans toutes ses dispositions,

— confirmer le bien-fondé du refus de prise en charge des soins programmés en Espagne,

— en tout état de cause, débouter M. [F] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile, et le condamner à lui payer la somme de 3 000 euros sur ce même fondement.

Elle soutient que les soins programmés à [Localité 5] ne figurent pas dans la classification commune des actes médicaux ([7]) de sorte qu’ils ne peuvent être pris en charge et que la demande d’entente préalable étant inopérante, il ne pouvait y avoir de prise en charge implicite.

Elle rappelle qu’en application des articles R. 332-3 et R. 332-4 du code de la sécurité sociale, elle ne peut procéder au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l’Union européenne qu’à la condition que la prise en charge de ces soins soit prévue par la réglementation française ; que la Cour de cassation confirme ainsi sa jurisprudence selon laquelle la demande d’entente préalable portant sur des soins dont la prise en charge n’est pas prévue par la réglementation française est inopérante.

Elle s’oppose à la demande d’indemnisation, M. [F] ayant eu connaissance du refus de prise en charge avant la réalisation des soins litigieux.

Par conclusions transmises par RPVA le 6 juin 2024 oralement soutenues, M. [F] demande à la cour de :

— confirmer l’arrêt de la cour d’appel du 18 septembre 2020 en toutes ses dispositions,

Subsidiairement,

— dire et juger la [9] responsable du préjudice qu’il subit,

— condamner la [9] à l’indemniser à hauteur de 5 706,95 euros eu égard au préjudice subi,

— condamner la [9] au paiement de la somme de 1 500 euros par application de l’article 700 du code de procédure civile,

— débouter la [9] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— la condamner aux entiers dépens.

Il fait valoir les éléments suivants :

— il a effectué de bonne foi la demande auprès de la caisse selon les préconisations de celle-ci sans qu’elle lui explique la problématique de la nomenclature et alors qu’elle connaissait le lourd handicap de son enfant,

— les soins n’existent pas en France et l’intervention a été bénéfique,

— ils pensaient être légitimement couverts,

— Mme [F] a dû cesser son activité professionnelle pour s’occuper de sa fille ce qui limite leurs moyens financiers,

— l’arrêt de la Cour de cassation n’est basé que sur la problématique d’entente préalable,

— conformément à l’article R. 332-2 du code de la sécurité sociale, la [9] aurait pu examiner la situation d'[J] pour procéder à titre exceptionnel au remboursement forfaitaire des soins,

— l’article R.332-4 prévoit que l’autorisation préalable au remboursement des soins réalisés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ne peut être refusée si un traitement identique ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical compte tenu de l’état de santé du patient,

— en outre la [8] s’est prononcée dans deux arrêts rendus en 1998 sur le remboursement des frais médicaux engagés dans un autre Etat membre qui ne peut être soumis à une autorisation préalable (cf articles 59 et 60 du traité de Rome),

— il ressort de l’article 22 du règlement CEE n° 1408 / 71 du Conseil des communautés européennes du 14 juin 1971 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés ou aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté qu’une personne assurée dans un Etat membre et qui se rend dans un autre Etat membre en vue d’y recevoir des soins demande une autorisation à l’autorité compétente et que cette autorisation doit être accordée lorsque les soins ne peuvent être dispensés à l’intéressé dans l’Etat membre de résidence, ce qui est le cas en l’espèce,

— si la cour venait à infirmer l’arrêt sur le caractère inopérant de la demande d’entente préalable, elle ne pourra toutefois que considérer le caractère illégitime du refus de prise en charge des soins en Espagne dans la mesure où ils ne pouvaient être dispensés en France et que la caisse leur a laissé croire qu’ils étaient soumis à un accord de prise en charge, n’a pas répondu dans les délais et leur a adressé une correspondance en septembre 2015 reçue le 20 septembre 2015 alors même que l’opération était programmée le 29 septembre 2015, confirmant simplement un refus de prise en charge sans aucune information sur les actes hors nomenclature,

— la caisse a ainsi commis une faute à l’origine d’un préjudice dès lors qu’ils se sont engagés dans des soins dont ils pensaient que les frais allaient être pris en charge faute de réponse de la caisse.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

MOTIFS

Sur la demande de prise en charge des soins programmés en Espagne

L’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale (remplacé par l’article L. 160-7), applicable au litige, énonce :

« Sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladies et maternité ne sont pas servies. Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou ses ayants droit tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. (') ».

Au sein de l’Union européenne, le règlement CE n°883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale prévoit en son article 20 intitulé « déplacement aux fins de bénéficier de prestations en nature, autorisation de recevoir un traitement adapté en dehors de l’Etat membre de résidence » :

« 1. A moins que le présent règlement n’en dispose autrement une personne assurée se rendant dans un autre Etat membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l’institution compétente.

2. La personne assurée qui est autorisée par l’institution compétente à se rendre dans un autre Etat membre aux fins d’y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation. L’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’Etat membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie.

3. Les paragraphes 1 et 2 s’appliquent mutatis mutandis aux membres de la famille de la personne assurée ».

Par ailleurs, l’article R. 332-3 du code de la sécurité sociale applicable au litige (devenu R. 160-1) dispose :

« Les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 332-4 à R. 332-6 ».

Et aux termes de l’article R. 332-4 (devenu R. 160-2) du même code :

« I. – Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1°Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit; Ou 2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II. – L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse d’affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

Au cas présent, il est constant que l’assuré sollicite le remboursement de soins programmés pour sa fille en Espagne, que ces soins ne pouvaient être réalisés en France et étaient appropriés à son état de santé.

Il résulte des dispositions de l’article R. 332-4 du code de la sécurité sociale que s’agissant de soins programmés, leur prise en charge est soumise à une autorisation préalable qui ne peut être refusée lorsque trois conditions sont réunies dont la première est celle de la prise en charge prévue par la réglementation française.

Or il n’est pas contesté que l’opération dont le remboursement est sollicité n’est pas prise en charge par la réglementation française, à savoir la classification commune des actes médicaux comme le médecin conseil de la [9] l’a constaté. Le refus de prise en charge de la [9] par courrier du 23 juillet 2015 était donc bien fondé, la condition tenant à des soins remboursés en France n’étant pas remplie.

Si l’article R. 332-4 précité prévoit un mécanisme d’autorisation tacite en énonçant qu’en l’absence de réponse dans le délai de deux semaines après réception de la demande, l’autorisation est réputée accordée, mécanisme retenu par le tribunal pour dire que l’accord de prise en charge était acquis au 21 juillet 2015, soit quinze jours suivant la réception de la demande d’autorisation préalable le 7 juillet 2015, il n’en demeure pas moins à la lecture du règlement CE n°883/ 2004 ci-dessus rappelé, que l’autorisation n’est accordée que si les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’Etat membre sur le territoire duquel réside l’assuré.

Ainsi, le mécanisme d’autorisation tacite ne peut opérer lorsque la prise en charge des soins n’est pas prévue par la réglementation française comme en l’espèce.

La [9] n’est donc tenue à aucune prise en charge, explicite ou implicite, lorsque les soins programmés ne figurent pas parmi les prestations prises en charge par la législation du pays de résidence.

La demande de remboursement formulée par M. [F] devait donc être rejetée.

Le jugement sera infirmé.

Sur la demande subsidiaire de dommages et intérêts

Compte tenu de l’issue du litige, le caractère illégitime du refus de prise en charge des soins ne peut être valablement invoqué au soutien de la demande de dommages et intérêts correspondant au montant des frais engagés soit 5 706,95 euros.

M. [F] soutient également que la [9] lui a laissé croire que les soins étaient soumis à un accord de prise en charge, qu’elle n’a pas répondu à sa demande dans les délais et qu’il n’a reçu la décision de refus de prise en charge que le 20 septembre 2015 alors même que l’opération était programmée le 29 septembre suivant. Oralement, il indique que son épouse s’est rendue au guichet de la [9] le 9 septembre 2015 comme le montre le ticket d’attente et qu’elle n’a pas plus obtenu d’information sur la demande d’autorisation préalable.

Il en déduit que la [9] a commis une faute dès lors qu’il n’a eu aucune information avant le 20 septembre sur sa demande, et que cette faute est à l’origine d’un préjudice puisqu’il s’est engagé avec son épouse dans des soins et des frais en pensant que le défaut de réponse de l’organisme valait accord.

Il ressort du dossier que la [9] a réceptionné le 7 juillet 2015 la demande d’autorisation préalable en vue d’obtenir la prise en charge de l’opération programmée à [Localité 5] pour [J] et qu’elle a répondu à cette demande négativement au motif que les soins n’étaient pas conformes à la législation française par un courrier daté du 23 juillet 2015 dont la date d’envoi et la date de réception ne sont pas justifiées.

Il y a lieu de relever que le défaut de réponse de l’organisme dans le délai de deux semaines à réception de la demande n’est pas de nature à caractériser une faute de sa part de nature à engager sa responsabilité.

A supposer que M. [F] n’ait reçu la décision de refus de prise en charge du 23 juillet 2015 que le 20 septembre 2015, cette réception tardive dont l’origine n’est pas établie ne peut pas non plus caractériser une faute de la [9].

Au surplus, dans l’hypothèse où une telle faute serait reconnue, le préjudice de M. [F] résiderait dans le fait de ne pas avoir pu renoncer à l’intervention. Or ce point n’est pas démontré.

En conséquence, fait ne peut caractériser une faute de la [9] de nature à engager sa responsabilité la demande en paiement de dommages-intérêts ne peut qu’être rejetée.

Sur l’article 700 du code de procédure civile et sur les dépens

L’équité commande de ne pas faire application de l’article 700 du code de procédure civile.

Enfin, eu égard à la nature du litige, chaque partie conservera la charge de ses dépens de première instance et d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt contradictoire, mis à disposition au greffe et en dernier ressort,

Infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale d’Arras en date du 3 avril 2017 en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau,

Déboute M. [L] [F] de sa demande de remboursement des soins programmés en Espagne pour sa fille [J],

Déboute M. [L] [F] de sa demande de dommages et intérêts,

Dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens de première instance et d’appel,

Rejette les demandes sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La greffière, La présidente,