ARRET

N°

CPAM DE [Localité 1]-[Localité 2]

C/

[X]

[X]

CCC adressées à :

— CPAM DE [Localité 1] [Localité 2]

— M. [D] [X]

— M^e BELLAL

Copie exécutoire délivrée à :

— M^e BELLAL

Le 19 juin 2025

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 19 JUIN 2025

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n° rg 23/01994 – n° portalis dbv4-v-b7h-iych – n° registre 1ère instance : 22/00899

Jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Lille en date du 07 mars 2023

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

CPAM DE [Localité 1]-[Localité 2], agissant poursuites et diligences en son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Représentée et plaidant par M. [I] [S], dûment mandaté

ET :

INTIMÉ

Monsieur [D] [X] venant aux droits de M. [E] [X], décédé

[Adresse 3]

[Adresse 3]

Représenté et plaidant par M^e Nordine BELLAL, avocat au barreau de LILLE substitué par M^e July VIANNE, avocat au barreau de LILLE

DEBATS :

A l’audience publique du 31 mars 2025 devant M^me Claire BIADATTI-BERTIN, présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 19 juin 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Charlotte RODRIGUES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Claire BIADATTI-BERTIN en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M. Philippe MELIN, président,

M^me Claire BIADATTI-BERTIN, présidente,

et M. Renaud DELOFFRE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 19 juin 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M. Philippe MELIN, président a signé la minute avec M^me Charlotte RODRIGUES, greffier.

*

* *

DECISION

Par décision du 15 mai 2017, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1]-[Localité 2] (la CPAM ou la caisse) a informé [E] [X] de son accord sur la prise en charge de soixante-trois séances de dialyse à l’étranger (Tunisie) du 4 juin au 31 octobre 2017.

Par décision du 17 juillet 2019, la CPAM lui a accordé la prise en charge de quarante-sept séances de dialyse réalisées en Tunisie du 13 juillet au 29 octobre 2019.

Par décision du 6 août 2020, la CPAM lui a accordé la prise en charge de soixante-huit séances de dialyse réalisées en Tunisie pour la période du 27 juillet au 30 décembre 2020.

Par courriel du 15 septembre 2021, [E] [X] a informé la CPAM qu’il n’avait pas été remboursé à 100 % des séances de dialyse effectuées à l’étranger comme à l’accoutumée, qu’il avait déboursé 16'320 euros et n’avait perçu à ce titre que 4'680 euros.

Par décision du 28 septembre 2021, le [1] (le [1]) rattaché à la CPAM du [Localité 3] a informé [E] [X] qu’en application de l’article R.'160-4 du code de la sécurité sociale, les soins dispensés à l’étranger hors de l’Union européenne (UE) faisaient l’objet d’un remboursement forfaitaire et que le tarif appliqué à ses soins (27 % du tarif français) correspondait à une prise en charge forfaitaire du tarif français applicable.

Par courrier du 23 décembre 2021, [E] [X] a saisi la commission de recours amiable (la CRA) de la CPAM de [Localité 1]-[Localité 2] en contestation de cette décision, laquelle l’a informé, par courrier du 25 janvier 2022, qu’elle transmettait le dossier au [1].

[E] [X] est décédé le 22 janvier 2022, selon le certificat de décès établi par la ville de [Localité 4] en Belgique. La ville de [Localité 2] a édité un certificat d’hérédité au bénéfice de son fils, M. [D] [X], ayant droit dans la présente instance.

Par décision du 25 avril 2022, le [1] a informé M. [D] [X] qu’après nouvelle étude de son dossier, elle maintenait sa position initiale, l’a informé que le montant remboursé pouvait être minoré de participations forfaitaires ou de franchises, que son dossier avait fait l’objet d’une régularisation et que le montant remboursé initialement avait été complété de 1'130,35'euros, soit un montant total remboursé de 5'825,65 euros.

M. [D] [X], contestant cette décision, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lille lequel, par un jugement du 7 mars 2023 auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des motifs et des faits, a':

— 'déclaré recevable le recours de M. [D] [X], venant aux droits de [E] [X],

— 'rétabli les droits de l’assuré aux remboursements intégraux de ses soins de dialyse pratiqués en Tunisie du 28 juillet au 30 décembre 2020,

— 'condamné en conséquence la CPAM de [Localité 1]-[Localité 2] à payer à M. [D] [X], venant aux droits de [E] [X] la somme de 10'494,35 euros,

— 'condamné la CPAM de [Localité 1]-[Localité 2] à payer à M. [D] [X], venant aux droits de [E] [X] la somme de 1'000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

La CPAM de [Localité 1]-[Localité 2] a régulièrement interjeté appel le 18'avril'2023 de ce jugement qui lui a été notifié le 5 avril précédent et les parties ont été convoquées à l’audience du 27 juin 2024, à laquelle l’affaire a été renvoyée au 31 mars 2025.

Par conclusions du 27 juin 2024, soutenues oralement à l’audience par son représentant, la CPAM de [Localité 1] [Localité 2], appelante, demande à la cour de':

— 'infirmer le jugement du 7 mars 2023 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Lille,

— 'se déclarer incompétente,

— 'déclarer le recours de M. [D] [X] irrecevable,

— 'débouter en conséquence M. [D] [X] de ses demandes, fins et conclusions,

— 'dire que les soins litigieux ne pouvaient faire l’objet d’un remboursement intégral,

— 'débouter M. [D] [X] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— 'condamner M. [D] [X] à lui payer la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

A titre principal, la CPAM soulève l’incompétence de la cour pour statuer sur une problématique de soins dispensés hors UE, conformément aux articles L.'142-1 et R.'142-1 du code de la sécurité sociale, lesquels disposent que ces soins, s’ils sont réalisés en dehors d’une convention internationale, ne relèvent pas de la compétence de la CRA.

La Cour de cassation a rappelé que les juridictions judiciaires ne sont pas habilitées à apprécier le bien-fondé des décisions des caisses en matière de traitements à l’étranger, et que ces réclamations devaient être portées devant le médiateur.

A titre subsidiaire, la CPAM rappelle les dispositions des articles L. 160-7 et R. 160-4 du code de la sécurité sociale pour affirmer qu’une dialyse réalisée hors UE n’est pas prise en charge, sauf convention bilatérale contraire. La convention franco-tunisienne prévoit en son article 18 que les soins sont couverts mais que l’assuré doit demander à sa caisse d’affiliation, avant son départ, la délivrance du formulaire SE351-04 et doit remplir les conditions visées par la convention, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, dès lors que l’assuré était pensionné et non travailleur, qu’il n’était pas en congé payé, et n’était pas en possession du formulaire SE351-04.

C’était donc le droit commun des soins réalisées hors UE et non la convention qui devait s’appliquer, soit l’article R. 160-4 lequel prévoit que les caisses peuvent à titre exceptionnel, après avis favorable, rembourser forfaitairement des séances de dialyse hors UE, le montant étant plafonné à 86,95 euros par séance depuis une circulaire de 2022. Le tarif appliqué aux soins de [E] [X] correspond à une prise en charge forfaitaire du tarif français, soit 27 % de 322,04 euros.

Même si la convention franco-tunisienne était applicable en l’espèce, la prise en charge des soins aurait dû être effectuée sur la base des tarifs pratiqués en Tunisie, soit 38,85 euros la séance.

Aussi, c’est à bon droit qu’elle a remboursé forfaitairement, à hauteur de 86,95 euros par séance, les séances de dialyse réalisées en Tunisie. Elle n’avait pas à les prendre en charge intégralement.

Par conclusions communiquées et soutenues oralement à l’audience, M. [D] [X] venant aux droits de [E] [X], intimé, demande à la cour de':

— 'confirmer le jugement du 7 mars 2023 du pôle social du tribunal judiciaire de Lille,

— 'débouter la CPAM de [Localité 1]-[Localité 2] de toutes ses demandes, fins et conclusions,

— 'condamner la CPAM à lui payer 2'500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les dépens.

M. [D] [X] conteste l’application que souhaite faire la CPAM des articles L.'142 1 et R.'142-1 du code de la sécurité sociale et rappelle qu’il existe un accord international de sécurité sociale entre la France et la Tunisie, lequel prévoit que les travailleurs affiliés au régime français ou tunisien bénéficient des prestations de leur État d’affiliation, ici la France, s’ils remplissent les conditions requises. La cour est donc bien compétente pour connaître du litige.

Sur le forfait de 86,95 euros par séance, il lui est inopposable et ne concerne que l’hypothèse visée par l’article R. 160-4 en l’absence de convention bilatérale. En outre, sur le site de l’assurance maladie, s’agissant de la prise en charge de séances de dialyse à l’étranger, il est indiqué que le remboursement forfaitaire ne concerne que les pays non signataires d’une convention bilatérale avec la France.

Avant cette décision, [E] [X] a été remboursé intégralement de ses séances de dialyse en Tunisie chaque année, depuis 2012.

Il existe donc une rupture d’égalité des assurés pour le remboursement de leurs soins de santé, il ne devrait pas y avoir de traitement différencié en fonction des caisses, en matière de remboursement intégral ou partiel des soins réalisés à l’étranger, dès lors que les conditions de l’article R. 160-2 sont remplies.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

MOTIFS

Sur l’exception d’incompétence

L’article L.'160-7 du code de la sécurité sociale prévoit que, sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.

Ni l’article L. 142-1, ni l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale n’excluent expressément la compétence du juge judiciaire s’agissant du remboursement de soins dispensés à l’étranger, hors Union européenne.

Comme le relèvent exactement les premiers juges, il existe une convention bilatérale en matière de sécurité sociale entre la France et la Tunisie, laquelle prévoit la prise en charge des soins prodigués en Tunisie pour les assurés affiliés au régime français de sécurité sociale remplissant les conditions.

Il ne s’agit donc pas de l’hypothèse visée à l’article R. 160-4 du code de la sécurité sociale, laquelle prévoit la possibilité à titre exceptionnel, et non l’obligation, pour la caisse de prendre en charge des soins réalisés à l’étranger.

La seule circonstance que le [1] ait statué sur la demande de régularisation de la prise en charge des frais de dialyse de [E] [X], après transmission de cette demande par la CPAM de [Localité 1] [Localité 2], n’a pas pour conséquence l’incompétence de la CRA, ni a fortiori celle du juge du contentieux général de la sécurité sociale.

En outre, M. [D] [X] produit plusieurs décisions d’accord de prise en charge des séances de dialyse de son père en Tunisie, dont celle portant sur le remboursement des soins litigieux, lesquelles émanent non du [1], mais de la CPAM de [Localité 1] [Localité 2].

Dans la lettre réseau n°'LR-DDGOS-10/2022 produite par la caisse, il est au demeurant indiqué en page 15 que les demandes de dialyse hors UE restent de la compétence des CPAM.

La CRA, ainsi que le pôle social, étaient donc compétents pour connaître de la requête de M.'[D] [X].

Le jugement sera confirmé sur ce point.

Sur la prise en charge intégrale des soins réalisés en Tunisie

L’article L. 160-7 du code de la sécurité sociale dispose que, sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.

Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou les personnes mentionnées à l’article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.

L’article 18 de la Convention générale de sécurité sociale entre la France et la Tunisie prévoit que, pour l’application des articles 10, 11, 13 et 16, les soins liés aux maladies chroniques, dont la liste figure dans l’arrangement administratif général, sont assimilés à des prestations d’immédiate nécessité de l’assurance maladie et maternité.

L’article 10 de la Convention concernant le séjour temporaire du travailleur à l’occasion d’un congé dispose que':

1. Le travailleur tunisien en France ou français en Tunisie, qui satisfait aux conditions requises par la législation de son État d’affiliation pour avoir droit aux prestations en nature et en espèces de l’assurance maladie et maternité, et dont l’état vient à nécessiter immédiatement des soins de santé lors d’un séjour temporaire effectué respectivement en Tunisie ou en France à l’occasion d’un congé, bénéficie de ces prestations sans que la durée de leur service puisse excéder trois mois. Toutefois ce délai peut être prorogé pour une nouvelle période de trois mois par décision de l’institution d’affiliation, après avis favorable de son contrôle médical.

2. Les prestations en nature sont servies par l’institution du lieu de séjour selon les dispositions de la législation qu’elle applique, à la charge de l’institution compétente. Les prestations en espèces sont servies directement par l’institution compétente selon la législation qu’elle applique et à sa charge.

L’article 15 de l’arrangement administratif général pour l’application de la Convention franco-tunisienne précise que’pour l’application de l’article 18 de la Convention, les soins qui, pour une raison spécifique, doivent être reçus à intervalles réguliers, ainsi que les examens médicaux de contrôle, qui ne peuvent pas être reportés, sont considérés comme immédiatement nécessaires pour autant qu’ils soient liés à une maladie chronique, en ce compris les maladies rénales nécessitant un traitement par dialyse.

En outre, l’article 16 de ladite Convention, ensemble l’article 13 de l’arrangement administratif général, concerne les droits à la prise en charge des prestations maladies et maternité des assurés pensionnés.

En vertu de ces textes bilatéraux qui régissent le remboursement des soins de santé des ressortissants français et tunisiens lors de leur séjour à l’étranger, la prise en charge des séances de dialyse est prévue sans limitation forfaitaire.

C’est par une exacte appréciation des textes applicables que, statuant sur la demande de remboursement intégral des séances de dialyse dont a bénéficié [E] [X] en Tunisie du 28 juillet au 30 décembre 2020, les premiers juges ont considéré que l’article R.'160-4, alinéa 3, du code de la sécurité sociale, lequel prévoyait un remboursement forfaitaire des soins réalisés à l’étranger en dehors de l’UE ou de l’Espace économique européen, ne s’appliquait pas en l’espèce, en présence d’une convention bilatérale de sécurité sociale.

La convention ne saurait être écartée au motif que l’assuré n’aurait pas demandé le formulaire SE'351-04 ou qu’il ne remplissait pas à ce moment-là les conditions de prise en charge, alors qu’il ressort des pièces produites qu’il a bien saisi sa caisse d’affiliation préalablement à la réalisation des séances de dialyse, et que celle-ci lui a expressément communiqué son accord de prise en charge desdites séances.

En outre, l’absence de demande dudit formulaire, laquelle n’est au demeurant pas démontrée par la caisse, ne saurait avoir pour effet d’écarter l’application d’une convention internationale, dont la valeur normative reste supérieure à celle des dispositions réglementaires dont l’application est sollicitée en l’espèce.

Il sera observé que l’article 6 de l’arrangement administratif général, pour l’application des articles 10 et 11 de la Convention, prévoit d’ailleurs que le formulaire SE 351-04, qui est une attestation de droit aux prestations en nature de l’assurance maladie et maternité pendant un séjour sur le territoire de l’autre Etat contractant, doit être délivré par l’institution compétente dont relève l’assuré, en l’espèce par la CPAM, si possible avant qu’il ne quitte le territoire.

Dans le cas où cette attestation ne serait pas présentée à l’institution du lieu de séjour, en l’espèce le centre de dialyse sis en Tunisie, il appartient alors à celle-ci de solliciter auprès de la CPAM le formulaire SE 351-22 pour réclamer ladite attestation.

Ainsi, c’est à bon droit que les premiers juges ont fait application de la Convention et rétabli l’assuré dans ses droits relatifs à la prise en charge des séances de dialyse réalisées en Tunisie en 2020.

Sur le montant à prendre en charge, la caisse demande l’application des tarifs pratiqués en Tunisie alors même que, dans son courrier du 6 août 2020, elle informait [E] [X] qu’outre l’accord sur la prise en charge de soixante-huit séances de dialyse réalisées à la [2], cette prise en charge s’effectuerait sur la base de la tarification française dans la limite des frais exposés.

Elle argue encore que la séance de dialyse en Tunisie s’élèverait à 38,85 euros en se fondant sur des documents non officiels, de type articles de presse de 2022 et 2023, alors que sont produites aux débats les factures d’hémodialyse émises par la [2] en 2020 à hauteur de 240 euros par séance.

Comme retenu par les premiers juges, la cour constate que [E] [X] pouvait prétendre au remboursement intégral des séances de dialyse réalisées en Tunisie du 27 juillet au 30'décembre'2020 et que la caisse doit lui rembourser la somme de 10'494,35'euros en complément de celle déjà versée à hauteur de 5'825,65 euros.

Le jugement sera en conséquence confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

Succombant totalement, la CPAM de [Localité 1]-[Localité 2] sera condamnée aux dépens de l’instance d’appel, et déboutée de la demande qu’elle a formulée au titre des frais irrépétibles.

Il est en revanche inéquitable que M. [D] [X] supporte la charge de ses frais irrépétibles. La CPAM devra lui verser une somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt contradictoire, rendu par mise à disposition au greffe, en dernier ressort,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 7 mars 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Lille,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1]-[Localité 2] aux dépens d’appel,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1]-[Localité 2] à payer à M. [D] [X] venant aux droits de [E] [X], une somme de 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1]-[Localité 2] de sa demande formulée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Le greffier, Le président,