ARRET

N°

[X]

C/

CPAM DE L’OISE

Copie certifiée conforme délivrée à :

— M. [M]

[X]

— CPAM DE L’OISE

— M^e Bruno DRYE

— tribunal judiciaire

Copie exécutoire :

— CPAM DE L’OISE

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 12 MAI 2026

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N° RG 25/03599 – N° Portalis DBV4-V-B7J-JOFN – N° registre 1ère instance : 2400454

Jugement du tribunal judiciaire de Beauvais (pôle social) en date du 26 juin 2025

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

Monsieur [M] [X]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Représenté et plaidant par M^e Bruno DRYE de la SCP DRYE DE BAILLIENCOURT ET ASSOCIES, avocat au barreau de SENLIS

ET :

INTIMEE

CPAM DE L’OISE agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée et plaidant par M^me Joana GARCIA, munie d’un pouvoir régulier

DEBATS :

A l’audience publique du 12 mars 2026 devant M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 12 mai 2026.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Nathalie LÉPEINGLE

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente,

M. Sébastien GANCE, président,

et M^me Véronique CORNILLE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 12 mai 2026, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente a signé la minute avec M^me Nathalie LÉPEINGLE, greffier.

*

* *

DECISION

Le 7 mars 2023, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise (CPAM) a été rendue destinataire d’un arrêt de travail établi au nom de M. [X] par le docteur [S] pour la période du 7 mars 2023 au 20 septembre 2023 et d’une attestation de salaire émanant de la société [1] pour la période du 7 mars 2023 au 20 septembre 2023.

Estimant être en présence de faux, la CPAM a diligenté une enquête puis elle a par lettre recommandée du 29 février 2024 avisé M. [X] de ce qu’elle envisageait de prononcer à son encontre une pénalité financière, l’informant de ce qu’il disposait d’un délai d’un mois pour formuler des observations et prendre connaissance de son dossier.

Par courrier recommandé du 28 mai 2024, elle a notifié à M. [X] une pénalité d’un montant de 29 800 euros.

Saisi le 25 juin 2024 par M. [X] d’une contestation de cette pénalité, le tribunal judiciaire de Beauvais, pôle social, a par jugement prononcé le 26 juin 2025 :

— confirmé la pénalité financière prononcée par le directeur de la caisse primaire d’assurance de l’Oise, le 28 mai 2024 à l’encontre de M. [X] pour un montant de 29 800 euros,

— condamné M. [X] à verser cette somme à la CPAM,

— condamné M. [X] aux dépens.

Par lettre recommandée du 21 juillet 2025, M. [X] a relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié par un courrier dont il avait accusé réception le 30 juin 2025.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 12 mars 2026.

Aux termes de ses conclusions transmises par RPVA le 11 mars 2026, M. [X] demande à la cour de :

— le recevoir en son appel et le déclarer bien fondé,

— infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau,

— annuler la pénalité financière prononcée par le directeur de la CPAM de l’Oise le 28 mai 2024 comme étant irrégulière et en tout cas mal fondée,

— débouter la CPAM de l’Oise de toutes ses demandes à son encontre,

A titre subsidiaire, ramener à de plus justes proportions la pénalité fixée,

— condamner la CPAM de l’Oise à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses demandes, M. [X] fait valoir que :

— en violation de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, la CPAM ne justifie pas avoir recueilli l’avis du directeur de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie,

— la CPAM ne justifie pas de la réception de l’avis qui lui a été envoyé le 29 février 2024 par lequel elle l’informait de son intention de prononcer à son encontre une pénalité financière,

— la CPAM ne justifie pas avoir saisi la commission mentionnée à l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale avant la notification de la pénalité,

— la pénalité est supérieure aux montants fixés par l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, et elle ne pouvait dépasser 6 975 euros et en tout cas 14 664 euros.

A titre subsidiaire, il affirme ne pas être à l’origine des envois de l’arrêt de travail et de l’état des salaires, soulignant que le numéro de téléphone apposé sur les documents n’est pas le sien.

Il a été amené à déposer plainte les 28 août 2023 et le 8 juin 2024 et a fourni le numéro de téléphone dont il disposait, qui ne correspond pas à celui mentionné sur les documents transmis à la CPAM.

Il appartenait à la CPAM de faire les investigations nécessaires.

Il soutient avoir été victime en août 2023 du vol de son téléphone portable sur une plage, lequel contenait tous ses documents d’identité.

Le compte bancaire associé à son compte [2] est bien le sien, mais il a été victime d’intrusions à plusieurs reprises, ce qui démontre que le tiers auteur des faux, aurait pu récupérer les fonds sur son compte bancaire.

Il ajoute qu’à l’époque des faits, il était lycéen, puis qu’il a été embauché le 22 septembre par la société [3].

Aux termes de ses conclusions transmises au greffe le 6 mars 2023, oralement développées à l’audience, la CPAM de l’Oise demande à la cour de :

— déclarer l’appel mal fondé,

Par conséquent,

— confirmer en toutes ses dispositions la décision déférée,

— débouter M. [X] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

Au soutien de ses demandes, la CPAM de l’Oise développe les éléments suivants :

— la procédure est régulière, alors que l’assuré social a accusé réception du courrier l’informant des faits retenus et de la possibilité d’une pénalité financière,

— l’article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale prévoit que la saisine de la commission des pénalités financières est facultative en matière de pénalités financières,

— le directeur de l'[4] a été saisi et a donné implicitement son avis

— Au fond, elle fait valoir que l’arrêt de travail est un faux, le médecin prescripteur ayant indiqué ne pas avoir examiné M. [X] le jour de son établissement, l’appelant n’a jamais été salarié de la société [1], de telle sorte que la fraude est caractérisée.

Au fond, elle souligne que les fonds devaient être virés sur le compte bancaire associé au compte [2] de l’assuré, et que celui-ci ne justifie d’aucun mouvement suspect sur celui-ci.

Elle soutient par ailleurs que c’est à réception de l’avis de pénalité que M. [X] a déposé plainte.

— la pénalité financière a été fixée conformément aux dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale et R. 147-5 du même code.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs

Sur la fraude alléguée

Selon les dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version issue de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 :

I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de L’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles, (')

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée(')

Selon l’article L. 114-17-2 :

. I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme chargé de la gestion des prestations familiales ou des prestations d’assurance vieillesse, au titre de toute prestation servie par l’organisme concerné :

1° L’inexactitude ou le caractère incomplet des déclarations faites pour le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée (…)

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir le versement indu de prestations servies par un organisme mentionné au premier alinéa, même sans en être le bénéficiaire ;

IV.-Lorsque la pénalité est prononcée par le directeur de l’organisme mentionné à l’article L. 114-17-1, elle peut être prononcée sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au II du présent article dans les cas de fraude définis par voie réglementaire.

Selon les dispositions de l’article R. 147-6 dans sa version issue du décret n°2022-1719 du 28 décembre 2022 :

Peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l’article L. 114-17-1 ;

1° Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l’aide médicale de l’État :

a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources (') ;

2° Qui dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage injustifié :

a) Procèdent à la falsification, y compris par surcharge, à la duplication, au prêt ou à l’emprunt, de tout document conditionnant la prise en charge d’un acte, produit ou prestation, ou à l’utilisation de documents volés de même nature (') ;

En l’espèce, la CPAM de l’Oise a été rendue destinataire d’un avis d’arrêt de travail au nom de M. [X] pour la période du 7 mars 2023 au 20 septembre 2023 établi par le docteur [S], médecin généraliste à [Localité 3] et d’une attestation de salaire émanant de la société [1], [Localité 4].

Celle-ci indiquait que pour le mois de décembre 2022, janvier et février 2023, M. [X] avait perçu un salaire de 3 500 euros.

Alertée par le montant du salaire, la CPAM a procédé à des vérifications.

Le cabinet médical a indiqué connaître M. [X] mais qu’il n’était pas venu en 2023 et qu’il n’avait jamais consulté le docteur [S].

La CPAM a constaté qu’aucune consultation ne lui avait été facturée à la date de l’établissement de l’arrêt de travail.

Elle a constaté que M. [X] n’avait jamais été déclaré comme étant salarié de la société [1].

M. [X] confirme ne pas avoir consulté le docteur [S] et ne jamais avoir été salarié de la société [1].

Il est ainsi établi que l’avis d’arrêt de travail et l’attestation de salaire sont des faux.

Sur la régularité de la procédure

M. [X] soutient que la caisse primaire ne justifie pas de l’envoi en recommandé de l’avis par lequel elle lui notifiait les faits et l’informait de ce qu’il encourait une pénalité.

La CPAM de l’Oise justifie de cet envoi effectué le 29 février 2024 par un courrier recommandé portant la référence AR 1A 213 396 0032B7 distribué à son destinataire le 12 mars 2024.

Le grief est infondé.

M. [X] reproche à la caisse primaire de ne pas avoir saisi la commission des pénalités, ce qui entraînerait l’irrégularité de la procédure.

L’article L. 114-17-2 IV du code de la sécurité sociale prévoit explicitement que la pénalité peut être prononcée en cas de fraude sans que la commission des pénalités ait été saisie.

Le grief est ainsi infondé.

Il reproche enfin à la caisse primaire d’avoir prononcé la pénalité sans avoir l’avis préalable du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

En vertu des dispositions de l’article R. 147-2 « Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. »

Le directeur de la caisse a donc l’obligation de saisir le directeur général de l'[4] dont l’avis peut être implicite s’il ne se prononce pas dans le mois.

En l’espèce, la CPAM a sollicité l’avis du directeur général de l'[4] le 24 avril 2024, qui en a accusé réception le même jour (pièce 9 de la CPAM) et le 28 mai 2024, ce dernier a adressé un mail (pièce 10 de la caisse) précisant que suite au dépassement de la date réglementaire de délivrance de son avis, le dossier faisait l’objet d’un avis conforme implicite.

Le grief est donc infondé.

La procédure est ainsi régulière et l’appelant doit être débouté de ce chef.

Sur le bien fondé de la pénalité

M. [X] affirme être étranger à la fraude et avoir été victime du vol de son téléphone lequel contenait tous ses documents administratifs.

Il produit une plainte déposée le 25 août 2023 auprès de la brigade de gendarmerie de [Localité 5] (34) pour le vol de son téléphone portable, soit un Iphone 13, survenu la veille sur une plage.

Cette pièce n’avait pas été produite devant le tribunal.

Il ne faisait aucune mention, dans le cadre de son dépôt de plainte, de documents administratifs qui auraient été contenus dans son téléphone portable.

Il ne justifie d’aucune démarche faite notamment vers sa caisse d’assurance maladie pour obtenir l’éventuel blocage de sa carte d’assuré social.

La CPAM établit par l’interrogation de [5] que le compte bancaire associé au compte [2] de l’appelant est bien le sien.

Ainsi, si la CPAM n’avait pas déjoué l’opération, les fonds auraient crédité le compte bancaire de M. [X].

Celui-ci affirme que son compte bancaire a subi des intrusions qu’il a pu déjouer.

Pour en justifier, il produit 5 copies écran indiquant que le titulaire du compte a bloqué des commerçants et empêché le débit de sa carte pour des paiements intervenus les 5 décembre 2024 (86,50 euros), 8 février 2025 (21 euros), 13 février 2025 (21 euros) à deux reprises, le 20 septembre 2025 (89,99 euros).

Il doit être relevé en premier lieu qu’aucun élément ne permet de dire que ces copies écrans correspondent bien à des opérations effectuées sur le compte ouvert par l’appelant auprès de [5], aucune référence de compte n’apparaissant.

Par ailleurs, toutes ces copies écran font état non pas d’une tentative de virements, mais de paiements effectués par carte bancaire, et pour trois d’entre eux avec l’indication de ce que le refus résultait d’un solde sur le compte insuffisant.

M. [X] n’a pas déposé plainte, ne justifie pas avoir prétendu que les cartes bancaires utilisées n’étaient pas les siennes.

Ainsi après avoir déclaré avoir été victime d’une usurpation d’identité, s’être vu notifier la pénalité par la CPAM suite à la fraude constatée, l’appelant n’a entrepris aucune démarche pour faire clôturer son compte bancaire.

À l’audience, interrogé sur ce point par la voix de son conseil, il a indiqué avoir retiré les fonds disponibles mais ne pas avoir clôturé le compte.

Il n’est pas davantage justifié de la communication à l’assurance maladie de nouvelles coordonnées bancaires.

Il résulte de ces éléments que la fraude ne pouvait bénéficier qu’à M. [X] puisque les fonds auraient crédité le compte bancaire dont il est titulaire, qu’il ne justifie d’aucun mouvement suspect, et alors qu’il admet ne jamais avoir clôturé le compte, y compris après avoir été avisé de la fraude.

Dès lors, la fraude est établie et la CPAM était fondée à appliquer une pénalité.

Sur le montant de la pénalité

Selon l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale :

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’État pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’État.

L’article R.147-11-1 dispose que « le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l’article R. 147-6-1n’est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l’article L. 111-17-1. »

Enfin, selon l’article R.147-5, II, les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie ainsi que, le cas échéant, par l’un des organismes mentionnés à l’article L. 861-4 ou par l’État, s’agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l’aide médicale de l’État. L’organisme d’assurance maladie prononce la pénalité et en conserve le montant.

Il résulte de ces textes que le montant de la pénalité prévue à l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale doit être proportionnée à la gravité des faits reprochés en tenant compte de leur caractère intentionnel ou répété, de leur montant et des moyens utilisés.

En l’espèce, la fraude avait pour objet d’obtenir le versement d’indemnités journalières à hauteur de 9 964,26 euros.

Le procédé utilisé est sophistiqué puisqu’il a supposé l’établissement d’un faux avis d’arrêt de travail au nom d’un médecin exerçant à [Localité 3], avec apposition de son cachet ainsi que l’établissement d’une fausse attestation de salaire au nom de la société [6].

La fraude a été déjouée du fait de la seule vigilance de la CPAM.

Les faits présentent donc une gravité certaine tant en ce qui concerne les moyens mis en 'uvre que le but poursuivi, soit l’appropriation de fonds publics, destinés à permettre l’accès aux soins à l’ensemble de la population, et en tentant d’abuser d’un fonctionnement reposant sur la confiance entre l’assurance maladie et les assurés.

Compte tenu de ces éléments, il convient de fixer la pénalité due par M. [X] à la somme de 15 000 euros.

Sur les dépens et demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, M. [X] est condamné aux dépens d’appel.

Sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile est par conséquent rejetée.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,

Déboute M. [X] de ses demandes,

Dit la procédure de pénalité régulière,

Confirme le jugement déféré sauf au titre du montant de la pénalité prononcée,

Statuant de nouveau,

Fixe la pénalité pour fraude due par M. [X] à la somme de 15 000 euros,

Condamne M. [X] au paiement de cette somme,

Le condamne aux dépens d’appel,

Le déboute de sa demande au titre de ses frais irrépétibles.

Le greffier, Le président,