CE/FA

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

N° de rôle : N° RG 25/00541 – N° Portalis DBVG-V-B7J-E4O3

COUR D’APPEL DE BESANÇON

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 17 AVRIL 2026

Décision déférée à la Cour : jugement du 27 mars 2025 – RG N°24/90 – POLE SOCIAL DU TJ DE BELFORT

Code affaire : 88G – Autres demandes contre un organisme

APPELANT

Monsieur [K] [S], demeurant [Adresse 1]

Représenté par M^e Jean-Pierre GUICHARD, avocat au barreau de STRASBOURG, substitué à l’audience par M^e Brice Michel, avocat au barreau de BELFORT

ET :

INTIMÉ

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TERRITOIRE DE [Localité 1], sise [Adresse 2]

Représentée par M^me Sandrine COEURDASSIER en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR :

Monsieur Christophe ESTEVE, Président de chambre.

Mesdames Sandra LEROY et Sandrine DAVIOT, Conseillers.

Greffier : M^me Fabienne ARNOUX, Greffier, lors des débats et du prononcé de la décision.

DEBATS :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 23 janvier 2026, en audience publique, les avocats ne s’y étant pas opposés devant Monsieur Christophe ESTEVE, président, qui a fait un rapport oral de l’affaire avant les plaidoiries.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour à Sandra LEROY et Sandrine DAVIOT, conseillers.

Le délibéré qui devait être rendu le 20 mars a été prorogé au 03 avril puis au 17 avril 2026, où le délibéré a été prononcé.

Statuant sur l’appel interjeté le 8 avril 2025 par M. [K] [S] d’un jugement rendu le 27 mars 2025 par le pôle social du tribunal judiciaire de Belfort qui, dans le cadre du litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie du Territoire de [Localité 1], a :

— condamné M. [K] [S] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Territoire de [Localité 1] la somme de 79.486,88 euros correspondant à la somme de 72.260,80 euros à titre d’indemnités journalières pour la période du 20 février 2020 au 17 novembre 2023 et à la somme de 7.226,08 euros à titre d’indemnisation forfaitaire des frais de gestion pour la réalisation d’un contrôle en cas de fraude,

— condamné M. [K] [S] aux dépens,

— rejeté la demande de M. [K] [S] au titre des frais irrépétibles,

— ordonné l’exécution provisoire,

Vu les dernières conclusions transmises le 9 décembre 2025 par M. [K] [S], appelant, qui demande à la cour de :

— infirmer le jugement entrepris,

à titre principal

— constater l’irrégularité de la notification de l’indu,

— débouter la caisse primaire de sa demande de paiement de l’indu à hauteur de 79.486,88 euros,

— constater la prescription de l’action de la caisse primaire pour la période allant du 20 février 2020

au 7 novembre 2022,

à titre subsidiaire

— constater la prescription de l’action de la caisse primaire pour la période allant du 20 février 2020

au 7 novembre 2022 soit la somme de 46.744 euros,

— constater la prescription de l’action de la caisse primaire pour la période allant du 20 février 2020

au 16 janvier 2022 soit la somme de 34.321 euros,

— diminuer le montant de l’assiette de l’indu de la somme de 20.737 euros correspondant à l’absence d’activité pendant la crise sanitaire,

en tout état de cause

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Territoire de [Localité 1] à verser à M. [S] la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Territoire de [Localité 1] aux entiers dépens,

Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 4 décembre 2025 aux termes desquelles la caisse primaire d’assurance maladie du Territoire de [Localité 1], intimée, demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris,

— confirmer la notification d’indu du 16 janvier 2024,

— débouter M. [S] de toutes ses demandes,

La cour faisant expressément référence, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, aux conclusions susvisées auxquelles elles s’en sont rapportées à l’audience,

SUR CE

EXPOSÉ DU LITIGE

Alors qu’il était dirigeant de l’EURL [1], M. [K] [S] a bénéficié d’arrêts de travail du 20 février 2020 au 15 décembre 2023 en rapport avec une affection longue durée.

A ce titre, la caisse primaire d’assurance maladie du Territoire de [Localité 1] lui a versé des indemnités journalières.

Lors d’un contrôle du dossier de M. [K] [S], la caisse primaire a constaté qu’au cours de ses arrêts de travail, celui-ci :

— n’avait pas interrompu ses fonctions de dirigeant de la société [1],

— avait créé et travaillé pour la société [2],

— avait créé la société civile immobilière [3].

Rappelant ces circonstances après avoir listé les avis d’arrêt de travail ayant fait l’objet d’une indemnisation complète, la caisse primaire a, par courrier du 16 janvier 2024, adressé à M. [K] [S] une notification de payer un trop perçu de 72.260,80 euros au titre des indemnités journalières indûment perçues au cours de la période du 20 février 2020 au 17 novembre 2023, auquel s’ajoute une indemnité exigible de 10 % des sommes réclamées soit 7.226,08 euros pour l’indemnisation forfaitaire des frais de gestion pour la réalisation d’un contrôle en cas de fraude, en y annexant sur 18 pages le détail du calcul de l’indu.

Par courrier du même jour, la caisse primaire lui a notifié les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue en application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Par courrier du 4 mars 2024, M. [K] [S] a contesté la notification de payer devant la commission de recours amiable, qui a rejeté son recours par décision du 31 mai 2024 notifiée le 3 juin 2024.

C’est dans ces conditions que M. [K] [S] a saisi le 12 juillet 2024 le pôle social du tribunal judiciaire de Belfort de la procédure qui a donné lieu le 27 mars 2025 au jugement entrepris.

MOTIFS

1- Sur la régularité de la procédure :

C’est par des motifs pertinents que la cour adopte que les premiers juges ont retenu, après avoir rappelé les dispositions des articles R. 133-9-2 et L. 211-8 du code de la sécurité sociale, que la notification d’indu en date du 16 janvier 2024 était suffisamment motivée, le tableau annexé au courrier listant notamment la date de mandatement de chaque prestation indue, son montant et la période à laquelle elle se rapporte, de sorte que la procédure de notification de l’indu est régulière.

2- Sur le principe de l’indu :

C’est également par des motifs pertinents que la cour adopte que les premiers juges ont retenu que l’indu était justifié en son principe.

Il suffit de rappeler qu’en application de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2019-1461 du 27 décembre 2019 applicable au litige, le service de l’indemnité journalière est subordonné notamment à l’obligation pour le bénéficiaire de s’abstenir de toute activité non autorisée ; en cas d’inobservation volontaire de cette obligation, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

Ainsi, pour exercer une activité alors qu’il bénéficie d’indemnités journalières, l’assuré doit justifier avoir été expressément et préalablement autorisé par le médecin prescripteur à exercer l’activité considérée (2e Civ. 28 mai 2020 n° 19-15.520).

Tel est le cas même s’il s’agit d’une activité sportive ou d’une activité bénévole.

L’exercice par l’assuré d’une activité non autorisée faisant disparaître l’une des conditions d’attribution ou de maintien des indemnités journalières, la caisse est en droit d’en réclamer la restitution depuis la date du manquement (2e Civ. 28 mai 2020 n° 19-12.962).

Au cas présent, il est établi qu’au cours de toute la période indemnisée M. [K] [S] a maintenu une activité en qualité de dirigeant de la société [1] et que s’il a en définitive démissionné de cette fonction le 19 avril 2023, il a créé dès le 10 avril 2023 la société [2] dont il est le dirigeant.

Les relevés bancaires de l’intéressé dont la caisse a obtenu communication démontrent qu’il a régulièrement été rémunéré, quasi systématiquement à hauteur de 5.000 euros par mois.

Selon ses déclarations retranscrites dans un procès-verbal d’audition établi le 28 novembre 2023 par un agent assermenté de la caisse, M. [S] a reconnu que les virements mensuels réguliers effectués à son profit par la société [1] du 4 novembre 2019 au 10 avril 2023 correspondaient à sa rémunération de gérant : « oui, je vous confirme ça. C’est les fruits du travail de la société. Je n’ai pas de fiche de paie, de salaire. Il s’agit de dividendes. ». Il a précisé : « Je n’ai pas le choix. Sans tenir les rênes de la société, elle allait fermer et mettre en chômage une dizaine de salariés. Je n’ai pas d’associé. J’étais gérant majoritaire. ».

Il a également reconnu que les virements mensuels réguliers effectués à son profit par la société [2] du 25 juillet 2023 au 4 novembre 2023, dont l’un du 25 juillet 2023 intitulé « paie avril mai juin 2023 » à hauteur de 15.000 euros, correspondaient à sa rémunération de dirigeant de cette société : « oui, je vous le confirme. C’est pour payer mes frais. », en répondant à la question « Vous me confirmez donc avoir créé cette société et travaillé en tant que dirigeant pendant votre arrêt de travail indemnisé par la CPAM de [Localité 1] au titre du risque maladie ' » de la façon suivante : « Oui. J’ai créé cette société pour pouvoir payer et bénéficier de ma complémentaire retraite des indépendants. ».

Plus généralement, l’assuré a déclaré : « J’étais en dialyse pendant presque 3 ans. En même temps, j’avais une société et j’ai travaillé pendant mon arrêt de travail parce qu’il y avait des familles derrière. Je faisais acte de présence. Je n’ai jamais profité du système. J’ai eu une greffe du rein au mois d’octobre 2021. J’ai dû vendre ma société. 40 salariés. Je n’y arrivais plus. J’ai vendu. Mes valeurs reposent sur le travail. Je suis pas là pour frauder le système. » ; « Depuis le mois d’octobre 2019, j’étais présent dans la société, mais je ne pouvais pas travailler. J’étais en dialyse 3 fois par semaine, de plus de 4 heures. J’étais présent pour signer les papiers importants. Si je restais chez moi, la boîte fermait. » ; et encore : « Si j’étais présent pour la société, c’était pour lui permettre de vivre et de faire du profit et de maintenir des emplois dans le département. Ma présence était indispensable pour le fonctionnement de la société. La figure du dirigeant est centrale dans une entreprise. Mon arrêt de travail est justifié, médicalement nécessaire. 4 heures de dialyse par semaine, c’est très lourd. Heureusement que la société était là aussi dans ce contexte (…) ».

Il ressort ainsi des déclarations de l’intéressé et des productions de la caisse qu’au cours de la période indemnisée, M. [S] a continué à exercer au moins pour partie ses fonctions de dirigeant de la société [1], puis celles de dirigeant de la société [2].

Dès lors, M. [S] ne saurait soutenir utilement qu’il n’a exercé aucun acte de gestion concernant la société [2] et que sa rémunération était décorrélée de toute activité, alors en outre qu’il ressort du tableau produit par la caisse et dont le contenu n’est pas contesté que précisément au cours de la période d’exercice des fonctions de dirigeant de cette société, certains virements étaient qualifiés de salaire ou de paie : « paie avril mai juin 2023 » et le 30 octobre 2023 : « salaire ».

Contrairement encore à l’argumentaire de l’appelant, il n’y a pas lieu de distinguer les missions techniques du gérant et les missions purement administratives.

De même, compte tenu de leur montant et de leur caractère récurrent, les sommes créditées sur le compte de l’assuré ne sauraient s’analyser en un remboursement de frais, intitulé inexistant sur les documents bancaires analysés par la caisse. Elles constituent donc des rémunérations, peu important qu’il s’agisse de dividendes ou de salaires, étant précisé qu’en sa qualité de gérant majoritaire de la société [1] M. [S] ne pouvait avoir la qualité de salarié.

M. [S] ne justifiant d’aucune autorisation préalable de son médecin pour exercer ces activités, le principe de l’indu est acquis.

3- Sur la prescription et la fraude :

Pour rejeter la fin de non-recevoir tirée de la prescription, les premiers juges ont retenu que M. [S] a volontairement poursuivi ou débuté des activités rémunérées alors qu’il était en arrêt maladie donnant lieu au versement d’indemnités journalières et que cette situation aurait dû nécessairement l’alerter, de sorte qu’il n’a pu agir ainsi qu’avec une intention frauduleuse.

La caisse primaire poursuit la confirmation du jugement de ce chef en soutenant qu’il résulte des articles L. 323-6, L. 114-17-1 et R. 147-11, 5° que les faits reprochés sont constitutifs d’une fraude et que dès lors la prescription quinquennale de droit commun trouve à s’appliquer.

Cependant, il est rappelé que selon l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2019-1461 du 27 décembre 2019 applicable au litige, le service de l’indemnité journalière est subordonné notamment à l’obligation pour l’assuré de s’abstenir de toute activité non autorisée. En cas d’inobservation volontaire de cette obligation, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées. En outre, si l’activité a donné lieu à une rémunération, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.

Aux termes de l’article L. 332-1 du même code, l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées se prescrit par deux ans à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration.

Selon le 5° de l’article R. 147-11, dans ses rédactions successivement applicables au litige, est qualifié de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Pour l’application de l’article L. 332-1 susvisé à l’action en recouvrement des prestations indûment payées exercée par une caisse, ne caractérise pas une fraude le seul fait pour un assuré d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération pendant l’arrêt de travail.

La caisse primaire ne saurait donc se contenter de faire référence aux dispositions susvisées pour revendiquer la prescription quinquennale et il lui appartient de caractériser la fraude dont elle se prévaut.

Or, au cas présent, il ne ressort pas des déclarations de M. [S] consignées dans le procès-verbal d’audition précité qu’il ait agi avec une intention frauduleuse en sachant qu’il n’avait pas droit au bénéfice des indemnités journalières s’il conservait une activité réduite de dirigeant non salarié.

Comme le fait observer avec pertinence M. [S], il ressort de son procès-verbal d’audition (page 2) qu’il avait lui-même sollicité un rendez-vous auprès des services de la caisse primaire. C’est ainsi qu’à la question : « Vous avez sollicité un entretien avec les services de la CPAM de [Localité 1] ' Pour quel motif ' », il a répondu qu’il voulait savoir pourquoi la caisse ne payait pas ses transports et pourquoi elle lui appliquait des délais de carence pendant son arrêt de travail alors qu’il est continu.

Il ne fait nul doute qu’il se serait bien gardé de solliciter ce rendez-vous pour émettre des revendications s’il avait eu conscience de se trouver de son fait et depuis plusieurs années dans une situation frauduleuse en percevant des indemnités journalières auxquelles il n’avait pas droit.

Dans ces conditions, la cour retient que la preuve de l’intention frauduleuse n’est pas rapportée et que la prescription biennale prévue par l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale est applicable en l’espèce.

La notification de payer en date du 16 janvier 2024 ayant interrompu la prescription, l’action en répétition de l’indu initiée par la caisse primaire est prescrite pour la période antérieure au 16 janvier 2022.

Il y a donc lieu dans cette limite d’accueillir la fin de non-recevoir tirée de la prescription opposée par M. [S] à l’action de la caisse primaire, le jugement déféré étant infirmé de ce chef.

4- Sur le montant des indemnités journalières à restituer :

La cour ayant retenu que l’action de la caisse primaire était prescrite pour la période antérieure au 16 janvier 2022, le jugement déféré sera infirmé en ce qu’il a condamné M. [K] [S] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Territoire de [Localité 1] la somme de 79.486,88 euros correspondant à la somme de 72.260,80 euros à titre d’indemnités journalières pour la période du 20 février 2020 au 17 novembre 2023 et à la somme de 7.226,08 euros à titre d’indemnisation forfaitaire des frais de gestion pour la réalisation d’un contrôle en cas de fraude.

Statuant à nouveau, il convient d’enjoindre à la caisse primaire de procéder à un nouveau calcul du montant des indemnités journalières à restituer par M. [K] [S], conforme aux dispositions susvisées des articles L. 323-6, L. 114-17-1 et R. 147-11, 5° du code de la sécurité sociale, en tenant compte de la prescription acquise pour la période antérieure au 16 janvier 2022, et de communiquer à M. [K] [S] le montant restant dû ainsi recalculé.

5- Sur les frais irrépétibles et les dépens :

La décision attaquée sera confirmée en ce qu’elle a statué sur les frais irrépétibles et les dépens de première instance.

Il n’y a pas davantage lieu de faire application de l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel.

Dans la mesure où il reste débiteur de la caisse primaire compte tenu de la solution apportée au litige, M. [S] supportera les dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Infirme le jugement entrepris, sauf en ce qu’il a statué sur les frais irrépétibles et les dépens de première instance ;

Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant,

Déclare prescrite l’action en répétition de l’indu initiée par la caisse primaire d’assurance maladie du Territoire de [Localité 1] pour la période antérieure au 16 janvier 2022 ;

Enjoint à la caisse primaire d’assurance maladie du Territoire de [Localité 1] de procéder à un nouveau calcul détaillé du montant des indemnités journalières à restituer par M. [K] [S], conforme aux dispositions susvisées des articles L. 323-6, L. 114-17-1 et R. 147-11, 5° du code de la sécurité sociale, en tenant compte de la prescription acquise pour la période antérieure au 16 janvier 2022, et de communiquer à M. [K] [S] le montant restant dû ainsi recalculé ;

Déboute M. [K] [S] de ses plus amples prétentions et la caisse primaire d’assurance maladie du Territoire de [Localité 1] de ses demandes contraires ;

Rejette la demande présentée par M. [K] [S] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [K] [S] aux dépens d’appel.

Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le dix-sept avril deux mille vingt-six et signé par M. Christophe ESTEVE, président de chambre, et M^me Fabienne ARNOUX, cadre greffier.

Le greffier, Le président de chambre,