AFFAIRE : N° RG 23/00885

N° Portalis DBVC-V-B7H-HGAA

Code Aff. :

ARRET N°

C.P

ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de CAEN en date du 03 Mars 2023 – RG n° 20/00423

COUR D’APPEL DE CAEN

2ème chambre sociale

ARRET DU 07 NOVEMBRE 2024

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

— Service des affaires Juridiques et Recouvrement

[Adresse 3]

[Localité 4]

Représentée par M.[V], mandaté

INTIMEE :

Madame [H] [F] veuve [K]

[Adresse 5]

[Localité 4]

Représentée par M^e Marie-Sophie LAMY, avocat au barreau de CAEN

DEBATS : A l’audience publique du 19 septembre 2024, tenue par Monsieur LE BOURVELLEC, Conseiller, Magistrat chargé d’instruire l’affaire lequel a, les parties ne s’y étant opposées, siégé en présence de M. GANCE, Conseiller, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré

GREFFIER : M^me GOULARD

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M. LE BOURVELLEC, Conseiller, faisant fonction de Président

M. GANCE, Conseiller,

M^me GARCIA-DEGROLARD, Conseiller,

ARRET prononcé publiquement le 07 novembre 2024 à 14h00 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile et signé par Monsieur LE BOURVELLEC, conseiller, faisant fonction de président, et M^me GOULARD, greffier

La cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados (la caisse) d’un jugement rendu le 3 mars 2023 par le tribunal judiciaire de Caen dans un litige l’opposant à Mme [H] [F].

FAITS et PROCEDURE

Le 10 octobre 2018, la société [11] a établi une déclaration d’accident du travail concernant son salarié, M. [J] [K] dans les termes suivants : 'le 09/10/2018, le salarié a fait un malaise avec maux de tête et paralysie hémicorps gauche'.

Le certificat médical initial du 9 octobre 2018 mentionne un 'hématome intra parenchymateux capsulo-thalamique droit lié à la rupture d’un anévrysme du tronc basilaire'.

M. [K] est décédé le 24 octobre 2018.

Le 30 octobre 2018, Mme [F] a fait une demande de versement de capital décès en son nom et ès qualités de représentante légale de sa fille [T] [K].

Selon décision du 4 décembre 2018, la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne a rejeté sa demande au motif qu’elle n’était pas prioritaire dans l’ordre d’attribution du capital décès.

Mme [F] a formé un recours à l’encontre de cette décision par courrier reçu par la caisse le 26 décembre 2018. La commission de recours amiable du Calvados a rejeté sa requête par décision du 23 juillet 2019.

Par ailleurs, le 8 février 2019, après mise en oeuvre d’une enquête, la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados (ci-après la caisse) a refusé de prendre en charge l’accident de M. [K] au titre de la législation sur les risques professionnels.

Mme [F] a contesté cette décision et sollicité la mise en oeuvre d’une expertise technique.

Le docteur [L] qui a procédé à ladite expertise, a conclu à l’absence de lien entre le malaise et le travail.

Par décision du 18 décembre 2019, la caisse a confirmé le refus de prise en charge au titre de la législation professionnelle de l’accident dont M. [K] a été victime le 9 octobre 2018.

Le 20 janvier 2020, Mme [F] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse.

Par décision du 30 juin 2020, la commission a rejeté son recours.

Le 28 septembre 2020, Mme [F] a saisi le tribunal judiciaire de Caen afin de contester la décision de la commission et le refus de prise en charge de l’accident de son époux.

Suivant jugement du 10 mars 2023, le tribunal judiciaire de Caen a :

— déclaré recevable et partiellement bien fondé le recours de Mme [F]

— dit que l’accident dont M. [K] a été victime le 9 octobre 2018, dont il est décédé le 24 octobre 2018 doit être reconnu comme accident du travail et pris en charge au titre de la législation professionnelle

— accordé à Mme [F] veuve ayant droit de M. [K] une rente viagère et à [T] [K] enfant mineure ayant-droit de son père, M. [K] une rente jusqu’à l’âge de 20 ans à compter du 25 octobre 2018

— renvoyé Mme [F] agissant en son nom personnel et au nom de son enfant mineure [T] [K] devant la caisse pour être remplie de ses droits qui devront être liquidés par l’organisme social

— débouté Mme [F] de sa demande de dommages et intérêts en réparation du préjudice moral

— débouté les parties de toutes leurs autres demandes, plus amples ou contraires

— condamné la caisse à payer à Mme [F] la somme de 900 euros au titre des frais irrépétibles

— condamné la caisse aux dépens.

Suivant déclaration du 7 avril 2023, la caisse a formé appel du jugement.

Selon conclusions du 24 mai 2024 soutenues oralement à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— infirmer le jugement sauf en ce qu’il a rejeté la demande de dommages et intérêts

— dire que c’est à bon droit que la caisse a refusé de prendre en charge l’accident de M. [K] au titre de la législation professionnelle, le médecin conseil et le médecin expert désigné ayant tous deux admis que la lésion de M. [K] ne pouvait être prise en charge au titre de la législation professionnelle

— constater que la caisse a respecté l’ensemble des délais lors de la procédure d’instruction du dossier de M. [K]

— débouter Mme [F] de ses demandes.

Aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 18 juillet 2024 et soutenues oralement à l’audience, Mme [F] demande à la cour de :

— infirmer le jugement déféré en ce qu’il a rejeté sa demande au titre du préjudice moral et limité l’indemnité au titre des frais irrépétibles à la somme de 900 euros

statuant à nouveau,

— condamner la caisse à payer à Mme [F] la somme de 5000 euros à titre de dommages et intérêts pour son préjudice moral

— condamner la caisse à payer à Mme [F] la somme de 2500 euros au titre des frais irrépétibles de première instance,

— confirmer le jugement pour le surplus;

en tout état de cause,

— débouter la caisse de ses demandes, fins et prétentions

— reconnaître le caractère professionnel de l’accident subi par M. [K] le 9 octobre 2018

— ordonner la prise en charge par la caisse de cet accident au titre du risque professionnel

subsidiairement,

— constater la nullité de l’expertise médicale tenue le 2 décembre 2019 par le docteur [L] à défaut pour la caisse de justifier d’un protocole régulier

— ordonner une nouvelle expertise sur pièces du dossier médical de M. [K]

en tout état de cause,

— condamner la caisse au versement d’une rente viagère égale à 40 % du salaire annuel de M. [K] sur la base des avis d’imposition 2016 et 2017, au profit de Mme [F] à compter du 25 octobre 2018

— condamner la caisse au versement d’une rente viagère égale à 25 % du salaire annuel de M. [K] sur la base des avis d’imposition 2016 et 2017, au profit de l’enfant du couple, dans les mains de Mme [F] jusqu’au 4 octobre 2035

— condamner la caisse à verser à Mme [F] la somme de 1714 euros au titre des frais d’obsèques et de l’achat de concession de M. [K]

— condamner la caisse à verser à Mme [F] la somme de 2500 euros au titre des frais irrépétibles en cause d’appel ainsi qu’aux entiers dépens qui seront recouvrés comme en matière d’aide juridictionnelle.

Pour l’exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé à leurs conclusions écrites conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

SUR CE, LA COUR

Le 10 octobre 2018, la société [11] a établi une déclaration d’accident du travail concernant son salarié, M. [J] [K] dans les termes suivants : 'le 09/10/2018, le salarié a fait un malaise avec maux de tête et paralysie hémicorps gauche'.

Le certificat médical initial du 9 octobre 2018 mentionne un 'hématome intra parenchymateux capsulo-thalamique droit lié à la rupture d’un anévrysme du tronc basilaire'.

M. [K] est décédé le 28 octobre 2018.

Après mise en oeuvre d’un enquête, la caisse a refusé de prendre en charge l’accident de M. [K] au titre de la législation sur les risques professionnels, suivant décision du 8 février 2019, se fondant sur l’avis du médecin conseil concluant à l’absence de tout lien entre l’accident de M. [K] et son travail.

Mme [F] a contesté cette décision et sollicité la mise en oeuvre d’une expertise technique.

Le docteur [L] qui a procédé à ladite expertise, a lui aussi conclu à l’absence de lien entre le malaise et le travail.

Par décision du 18 décembre 2019, la caisse a confirmé le refus de prise en charge au titre de la législation professionnelle de l’accident dont M. [K] a été victime le 9 octobre 2018.

Pour justifier du bien fondé de sa demande de prise en charge de l’accident de son époux, Mme [F] invoque tout d’abord les articles R. 441-10 et R. 441-14 du code de la sécurité sociale. Elle considère que la caisse n’a pas statué dans le délai légal de trente jours prévu par l’article R. 441-10 et que le courrier l’informant de la nécessité d’une enquête complémentaire ne lui a pas été notifié régulièrement de telle sorte que la caisse ne peut se prévaloir du délai de deux mois supplémentaire prévu à l’article R. 441-14.

A titre subsidiaire, elle invoque la nullité du rapport d’expertise du docteur [L] et la mise en oeuvre d’une nouvelle expertise sur pièces.

1 / Sur la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident subi par M. [K] en l’absence de décision contraire de la caisse dans le délai légal

L’article R. 441-10 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose que 'la caisse dispose d’un délai de trente jours à compter de la date à laquelle elle a reçu la déclaration d’accident et le certificat médical initial (…).

Il en est de même lorsque, sans préjudice de l’application des dispositions du chapitre Ier du titre IV du livre Ier et de l’article L. 432-6, il est fait état pour la première fois d’une lésion ou maladie présentée comme se rattachant à un accident du travail ou maladie professionnelle.

Sous réserve des dispositions de l’article R. 441-14, en l’absence de décision de la caisse dans le délai prévu au premier alinéa, le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie est reconnu'

L’article R. 441-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose que 'lorsqu’il y a nécessité d’examen ou d’enquête complémentaire, la caisse doit en informer la victime ou ses ayants droit et l’employeur avant l’expiration du délai prévu au premier alinéa de l’article R. 441-10 par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. A l’expiration d’un nouveau délai qui ne peut excéder deux mois en matière d’accidents du travail (..) à compter de la date de cette notification et en l’absence de décision de la caisse, le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie est reconnu.'

En l’espèce, les parties s’opposent d’abord sur le point de départ du délai de 30 jours dans lequel la caisse doit prendre sa décision ou à défaut informer la victime ou ses ayants-droit de la nécessité d’examen ou d’enquête complémentaire.

La caisse ne conteste pas avoir reçu la déclaration d’accident du travail dès le 10 octobre 2018. En revanche, elle affirme qu’elle n’a reçu le certificat médical initial que le 26 novembre 2018 de telle sorte que c’est à cette date que le délai de 30 jours a commencé courir.

Mme [F] prétend au contraire que le certificat médical initial a été reçu par la caisse 'au plus tard’ le 30 octobre 2018.

Pour en justifier, elle se fonde sur le formulaire de demande de capital décès (pièce n° 21) et sur la décision du 23 juillet 2019 de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados (pièce n° 22).

Le formulaire de demande de capital décès ne mentionne pas le certificat médical initial. Il ne fait référence qu’à l’acte de décès. Aucun élément ne permet d’affirmer que la copie du certificat médical initial a été transmis avec ce formulaire à la caisse primaire d’assurance maladie.

Par ailleurs, s’il est exact que la décision de la commission de recours amiable mentionne le 'dépôt de documents à la caisse le 30 octobre 2018', en revanche, la liste de ces documents n’est pas indiquée et on ne peut déduire du contenu du courrier que le certificat médical initial faisait partie des documents déposés par Mme [F].

Mme [F] ne démontre donc pas que la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados a reçu le certificat médical initial le '30 octobre 2018 au plus tard'.

En conséquence, on retiendra que la date à laquelle la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados a reçu le certificat médical initial est le 26 novembre 2018.

C’est donc à compter de cette date que le délai de trente jours a commencé à courir.

Il est établi que la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados a adressé un courrier recommandé avec accusé de réception informant la 'famille [K]' qu’un délai d’enquête complémentaire était nécessaire. Le courrier a été expédié le 20 décembre 2018 et présenté le 24 décembre suivant, c’est à dire avant expiration du délai de trente jours susvisés.

Ce courrier a été envoyé au [Adresse 6], à [Localité 4], c’est à dire à l’adresse de M. [K] telle que mentionnée sur la déclaration d’accident du travail et le certificat médical initial. L’avis de réception mentionne que le pli a été 'avisé et non réclamé’ le 24 décembre 2018.

Mme [F] soutient que la notification de ce courrier n’est pas régulière puisque la caisse aurait dû lui adresser le courrier à son adresse située au [Adresse 7] à [Localité 4].

Elle en déduit qu’elle est en droit de se prévaloir d’une absence de décision de la caisse dans le délai de trente jours.

Elle précise que la caisse était informée de son adresse puisque dans le formulaire relatif à la demande de capital décès, elle mentionnait expressément celle-ci. Elle se réfère à la décision de la caisse du 4 décembre 2018 ayant rejeté sa demande de capital décès.

Toutefois, ces éléments se rapportent à une autre procédure distincte de la procédure objet du présent litige. Tout d’abord, la décision du 4 décembre 2018 a été rendue par la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne et non la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados. Il en résulte que le formulaire de demande de capital décès a été adressé à la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne. Ensuite, elle se rapporte à une procédure fondée sur les articles L.361-1 et suivants du code de la sécurité sociale relative au versement d’un capital décès, distincte de la procédure relative à la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident de M. [K] fondée sur les articles L. 411-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Comme rappelé précédemment, ces deux procédures ont donné lieu à des décisions distinctes et à des recours distincts.

La caisse doit instruire le dossier d’accident du travail au contradictoire du salarié visé sur la déclaration d’accident du travail.

Dans le cas présent, M. [K] est décédé le 24 octobre 2018, soit quinze jours après l’établissement de la déclaration d’accident du travail.

Mme [F] soutient que la caisse aurait dû lui adresser les courriers relatifs à l’instruction du dossier à son adresse et non à celle de M. [K].

Elle ajoute que la caisse connaissait son adresse et qu’une simple recherche sur sa base de données lui aurait permis d’en prendre connaissance. Elle se réfère à la demande de capital décès, ainsi qu’au fait que l’enquêteur de la caisse l’a appelée par téléphone dans le cadre de son enquête relative à l’accident du travail.

Tout d’abord, suite au décès de M. [K], Mme [F] est devenue son ayant-droit. Elle était donc juridiquement fondée à accéder au domicile de M. [K] afin notamment de prendre connaissance des courriers qui lui étaient adressés.

Par ailleurs, comme rappelé précédemment, la procédure relative à la demande de capital décès a été portée devant la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne et non devant la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados chargée d’instruire la déclaration d’accident du travail. Ensuite, s’il est exact comme l’affirme Mme [F] que l’enquêteur de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados a pris contact avec elle par téléphone le 5 décembre 2018, en revanche, il résulte de la retranscription de cet échange qu’à aucun moment elle n’a fait part de son adresse, ni de sa volonté de voir les courriers relatifs à l’instruction de la déclaration d’accident du travail lui être adressés à son domicile personnel.

Il résulte de ces éléments que la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados a respecté son obligation d’information prévue à l’article R. 441-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, en expédiant le courrier du 20 décembre 2018 informant la 'famille [K]' (c’est à dire les ayants-droit de M. [K]) de la nécessité d’une enquête complémentaire, à l’adresse de M. [K] telle que mentionnée sur la déclaration d’accident du travail et le certificat médical initial.

La caisse a rendu sa décision le 8 février 2019, c’est à dire dans le délai prévu à l’article R.441-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable.

C’est donc à tort que Mme [F] se prévaut d’une absence de décision de la caisse dans les délais prévus aux articles R. 441-10 et 441-14 du code de la sécurité sociale.

Il sera donc dit que Mme [F] est mal fondée à se prévaloir de la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident dont a été victime M. [K] le 9 octobre 2018 en raison de l’absence de décision de la caisse dans les délais réglementaires.

— Sur la nullité de l’expertise du 2 décembre 2019 et la nécessité d’une nouvelle expertise

L’article R. 141-3 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose que 'dès qu’elle est informée de la désignation du médecin expert, la caisse établit un protocole mentionnant obligatoirement :

1°) l’avis du médecin traitant nommément désigné ;

2°) l’avis du médecin conseil ;

3°) lorsque l’expertise est demandée par le malade ou la victime, les motifs invoqués à l’appui de la demande ;

4°) la mission confiée à l’expert ou au comité et l’énoncé précis des questions qui lui sont posées.

La caisse adresse au médecin expert la demande d’expertise obligatoirement accompagnée de ce protocole, par pli recommandé avec demande d’avis de réception'.

Il est constant que toutes les mentions prévues au protocole sont prévues à peine de nullité de la mesure d’expertise.

Dans le cas présent, Mme [F] soutient qu’aucun protocole n’a été établi.

La caisse ne formule aucune observation à cet égard, comme le relève d’ailleurs Mme [F].

La seule pièce produite sur ce point est constituée des conclusions motivées de l’expert, le docteur [L] (pièce n° 5 de la caisse) qui ne permettent pas d’établir qu’un protocole conforme a été établi.

En l’absence de justification d’un protocole conforme à l’article R.141-3 dans sa version applicable, il convient de constater la nullité de l’expertise du docteur [L].

En conséquence, il convient de désigner un expert afin de déterminer si les lésions mentionnées sur le certificat médical initial ont une cause totalement étrangère au travail de M. [K] et de dire notamment si elles résultent exclusivement d’un état pathologique préexistant sans lien avec le travail évoluant pour son propre compte.

En conclusion, il convient avant-dire droit sur les demandes des parties (dont la demande d’infirmation du jugement), d’ordonner une mesure d’expertise dans les conditions précisées au dispositif et de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure.

— Sur les dépens et les frais irrépétibles

Eu égard à la mesure d’expertise ordonnée, il sera sursis à statuer sur les dépens et les frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Dit que Mme [F] est mal fondée à se prévaloir de la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident dont a été victime M. [K] le 9 octobre 2018 en raison de l’absence de décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados dans les délais réglementaires ;

Constate la nullité du rapport d’expertise du docteur [L] ;

Avant-dire droit sur les demandes des parties, ordonne une expertise médicale, et désigne pour y procéder le docteur [U] [Y], Centre Médico-Chirurgical Les Ormeaux [Adresse 8], Tél : [XXXXXXXX01], Fax : [XXXXXXXX02], Mèl : [Courriel 10]@orange.fr/[Courriel 9], pour accomplir la mission suivante :

— convoquer les parties

— se faire remettre l’entier dossier médical de M. [K] et le dossier d’enquête accident du travail de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados et plus généralement toutes pièces médicales utiles à l’accomplissement de sa mission

— en prendre connaissance

— décrire les lésions mentionnées dans le certificat médical initial

— dire si ces lésions ont une cause totalement étrangère au travail de M. [K] et préciser notamment si elles résultent exclusivement d’un état pathologique préexistant sans lien avec le travail et évoluant pour son propre compte

— dire au contraire, si ces lésions présentent un lien de causalité même partielle avec le travail de M. [K] le 9 octobre 2018

— fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse à la question posée

— faire toutes observations utiles à la résolution du litige ;

Dit que l’expert devra établir un rapport de ses constatations et conclusions, qu’il adressera au greffe de la chambre sociale section n° 2 de la cour d’appel ainsi qu’aux parties dans les six mois de sa saisine ;

Dit qu’en cas d’empêchement de l’expert, il sera procédé à son remplacement par simple ordonnance ;

Ordonne la consignation au greffe de la cour par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados d’une provision de 1 500 euros à valoir sur les honoraires de l’expert, somme qui devra être versée dans le mois de la notification du présent arrêt ;

Dit que faute de consignation avant cette date, il sera fait application des dispositions de l’article 271 du code de procédure civile ;

Renvoie l’examen de l’affaire après dépôt du rapport d’expertise, à l’audience collégiale du jeudi 19 juin 2025 à 9 heures de la deuxième chambre sociale ;

Réserve les dépens et les frais irrépétibles ;

Dit que la notification de la présente décision vaut convocation des parties à l’audience de renvoi.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

E. GOULARD E. LE BOURVELLEC