AFFAIRE : N° RG 23/01503 – N° Portalis DBVC-V-B7H-HHLO

Code Aff. :

ARRET N°

EG

ORIGINE : Décision du Pôle sociale du tribunal judicaire de caen en date du 16 Novembre 2020 – RG n° 16/00797

COUR D’APPEL DE CAEN

2ème chambre sociale

ARRÊT DU 21 NOVEMBRE 2024

APPELANT :

Monsieur [U] [G]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représenté par M^e Sandrine CHEMLA ROSENSTIEL, avocat au barreau de CAEN

INTIMEE :

CPAM DU CALVADOS

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par M. [D], mandaté

En l’absence de Monsieur le représentant de la D.R.A.S.S régulièrement avisé selon l’article R 142-29 du code de la sécurité sociale

DÉBATS : A l’audience publique du 17 octobre 2024 tenue par Monsieur LE BOURVELLEC, Conseiller, Magistrat chargé d’instruire l’affaire lequel a, les parties ne s’y étant opposées, siégé en présence de M. GANCE, conseiller, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré

GREFFIER : M^me GOULARD

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur LE BOURVELLEC, Conseiller, faisant fonction de président ,

M. GANCE, Conseiller,

M^me GARCIA-DEGROLARD , Conseiller,

ARRÊT prononcé publiquement le 21 novembre 2024 à 14h00 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile et signé par Monsieur LE BOURVELLEC, conseiller faisant fonction de président, et M^me GOULARD, greffier.

La cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par M. [G] d’un jugement rendu le 16 novembre 2020 par le tribunal judiciaire de Caen dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados.

FAITS et PROCEDURE

Par courrier du 22 mai 2015, M. [G], médecin généraliste, a été informé de l’analyse d’activité engagée à son encontre par le service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados (la caisse).

Par courrier du 23 septembre 2015, M. [G] a été informé par ce service des anomalies retenues à son encontre s’agissant de la période du 1er avril 2014 au 31 mars 2015.

Parallèlement à cette procédure, le directeur de la caisse lui a notifié les griefs retenus à son encontre par courrier du 1er octobre 2015, à savoir :

— prescriptions dangereuses et non conformes aux données acquises de la science,

— prescriptions hors autorisation de mise sur le marché,

— non-respect des règles des stupéfiants,

— pratiques non qualitatives pouvant majorer les risques de mésusage,

— pratiques non qualitatives dans le suivi des patients.

M. [G] a sollicité un entretien qui s’est déroulé les 12 novembre et 7 décembre 2015.

Le compte-rendu de cet entretien lui a été adressé le 18 décembre 2015.

En l’absence de réserves du praticien, la caisse a informé par courrier du 18 mars 2016, avec accusé de réception signé le 22 mars suivant, qu’au terme de la procédure du contradictoire, elle donnait suite au contrôle de son activité par la récupération des sommes indûment perçues et par une action ordinale.

Par un courrier également daté du 18 mars 2016, la caisse a notifié à M. [G] un indu portant sur la somme de 16 372,80 euros.

Le 13 mai 2016, M. [G] a saisi la commission de recours amiable, laquelle en sa séance du 28 juin 2016, a maintenu l’indu.

Par courrier du 19 août 2016, M. [G] a contesté la décision de la commission de recours amiable devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Calvados.

Par jugement du 16 novembre 2020, le tribunal judiciaire de Caen, auquel le contentieux de la sécurité sociale a été transféré à compter du 1er janvier 2019, a :

— déclaré mal fondé le recours de M. [G] à l’encontre de la décision du 28 juin 2016 de la commission de recours amiable de la caisse,

— confirmé la décision du 28 juin 2016 de la commission de recours amiable de la caisse,

— condamné M. [G] à payer la somme de 16 372,80 euros à la caisse au titre des anomalies facturées à tort à l’assurance maladie,

— condamné M. [G] aux éventuels dépens de l’instance,

— ordonné l’exécution provisoire de la décision.

Par déclaration du 15 décembre 2020, M. [G] a formé appel de ce jugement.

Par ordonnance du 1er juin 2023, l’affaire a été radiée et retirée des affaires en cours.

Par courrier du 20 juin 2023, le conseil de M. [G] a sollicité la réinscription de l’affaire.

Par conclusions déposées le 14 octobre 2024, soutenues oralement par son conseil, M. [G] demande à la cour de :

— réformer le jugement entrepris

— constater que la caisse n’a pas respecté les dispositions légales et réglementaires relatives à la procédure du contrôle médical et à la procédure de répétition d’indu,

— en conséquence, prononcer l’annulation de la procédure de répétition d’indu et l’annulation de l’indu notifié le 18 mars 2016 par la caisse.

Par écritures déposées le 26 avril 2024, soutenues oralement par sa représentante, la caisse demande à la cour de :

— dire le recours de M. [G] recevable sur la forme,

au fond,

— rejeter sa demande tendant à faire annuler le montant de l’indu qui lui a été notifié par la caisse,

— confirmer la décision de la commission de recours amiable du 28 juin 2016, qui a maintenu l’indu de 16 372,80 euros à l’encontre de M. [G],

— confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a condamné M. [G] à reverser la somme de 16 372,80 euros à la caisse au titre des anomalies facturées à tort à l’assurance maladie,

— ordonner l’exécution provisoire.

Pour l’exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé à leurs conclusions écrites conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

SUR CE, LA COUR

I / Sur la nullité du contrôle et de la notification de l’indu

A. Sur la communication de la 'charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé'

M. [G] soutient que la caisse aurait dû lui notifier la 'charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé’ en amont des opérations de contrôle et donc avant le courrier du 1er octobre 2015.

Il ajoute que l’absence de notification de cette charte vicie la procédure et justifie de prononcer la nullité du contrôle et de l’indu.

Il convient de noter que le courrier du 22 mai 2015, dont M. [G] a accusé réception le 1er juin suivant, portait mention de la possibilité de consulter la charte sur le site ameli.fr, et celle d’en demander un exemplaire papier, avec le nom de la personne à qui il devait s’adresser et son numéro de téléphone.

Par conséquent, M. [G] ne peut se prévaloir de ne pas avoir été informatisé à cette époque pour reprocher à la caisse de ne pas avoir mis la charte à sa disposition, dès lors qu’il était informé par courrier de la possibilité d’en obtenir un exemplaire papier sur demande.

De surcroît, la circulaire prévoyant la communication de la charte est dépourvue de valeur normative et sa violation éventuelle n’est donc pas sanctionnée par la loi. La caisse souligne ainsi à juste titre que l’absence de production de la charte n’a pas d’incidence sur la régularité de la procédure engagée au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale.

Ce moyen sera donc rejeté.

B. Sur le défaut d’impartialité du médecin contrôleur

M. [G] expose qu’il était, au moment du contrôle diligenté par la caisse, en conflit ouvert avec le médecin contrôleur, le docteur [S] [T].

Il estime qu’en raison de cette circonstance, ce dernier ne pouvait être impartial, et qu’il aurait dû se dessaisir de l’examen de la pratique de M. [G].

Par observations orales formulées à l’audience du 17 octobre 2024, la caisse réplique qu’il s’agit d’une allégation sans fondement et sans preuve de M. [G], et rappelle que celui-ci a fait l’objet de plusieurs sanctions du Conseil de l’ordre des médecins, pour finalement être radié de l’ordre des médecins.

Force est de constater que M. [G] évoque dans ses écritures une plainte qu’il aurait formée à l’encontre du docteur [S] [T], sans la produire. Il fait également état du témoignage d’un patient, qui n’est pas plus produit. En tout état de cause, à supposer qu’une plainte ait été déposée, il doit être rappelé qu’elle reprend les déclarations du plaignant sans apporter la preuve des déclarations qui y figurent.

Il en résulte que M. [G] n’apporte aucun élément pour soutenir ses allégations de défaut d’impartialité du médecin contrôleur de la caisse.

Ce moyen sera rejeté.

C. Sur les irrégularités de la procédure

L’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose, dans sa version applicable :

I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.

IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l’article L. 611-1, l’indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus.

M. [G] soutient que le courrier du 18 mars 2016 ne peut pas être valablement assimilée à une notification d’indu, au motif qu’il ne reprend pas l’ensemble des prescriptions législatives ou réglementaires propre à la répétition d’indus, visées aux articles L.133-4, R.133-9 et R.133-9-2 du code de la sécurité sociale.

Les premiers juges ont justement relevé que M. [G] a été informé de la mise en oeuvre d’une procédure de contrôle par courrier du 22 mai 2015, et que la caisse a mené durant plusieurs mois une procédure contradictoire à son égard.

C’est ainsi que lui ont été communiqués :

— une liste exhaustive des dossiers et prestations concernés, par courrier du 23 septembre 2015,

— les griefs relevés à son encontre par courrier du 1er octobre 2015.

Après deux entretiens organisés par la caisse, un courrier a été notifié à M. [G] le 18 mars 2016 l’informant des suites qu’elle entendait donner au contrôle de son activité, dont la récupération des sommes indûment perçues.

M. [G] a été destinataire de la fiche n° 3 – constat des anomalies à laquelle était jointe une liste exhaustive des prescriptions litigieuses. En effet, le courrier du 1er octobre 2015 qui mentionnait les griefs retenus se référait expressément à l’analyse d’activité, qui est l’objet de la fiche n° 3.

Le jugement déféré souligne également qu’au terme de cette procédure, la caisse a notifié à M. [G], par courrier du 18 mars 2016, la notification d’un indu de 16 372,80 euros concernant 102 patients, dont les identités étaient expressément mentionnée.

En outre, ainsi que le rappelle la caisse, la notification du 18 mars 2016 mentionne :

— la cause et la nature de l’indu : la cause indiquée était le contrôle de l’activité du praticien. La nature des sommes était mentionnée dans le premier courrier du 18 mars 2016 qui se référait expressément aux griefs notifiés par le courrier du 1er octobre 2015, tandis que le second courrier portant notification de l’indu renvoyait au premier courrier et rappelait en outre les cinq griefs.

— le montant de l’indu : le courrier portant notification de l’indu mentionne le montant total de l’indu réclamé, avec un tableau joint reprenant le nom de chaque patient, la date de la prescription, la date de la facturation, la quantité délivrée, le nom du médicament, le dosage, le prix, le montant pris en charge par l’assurance maladie, et le numéro de facture.

Par ailleurs, M. [G] fait valoir que le médicament Versatis n’est pas un produit stupéfiant. Mais, ainsi que le rappelle la caisse, le grief relatif à ce médicament, figurant sur la notification du 18 mars 2016, est celui intitulé 'prescription hors autorisation de mise sur le marché (hors AMM)' et non celui relatif au non-respect des règles de prescription des stupéfiants.

Il résulte de ces observations que la notification de l’indu du 18 mars 2016 respecte les prescriptions de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale précité.

Ce moyen sera également rejeté.

II / Sur le fond :

Pour l’essentiel, M. [G] ne conteste pas avoir procédé à des prescriptions du médicament Versatis qui ne correspondaient pas à l’autorisation de mise sur le marché. Il est en effet établi et non contesté que M. [G] n’a pas porté la mention 'hors AMM’ sur les ordonnances relatives à ces prescriptions.

M. [G] explique à ce propos 'qu’une très grande majorité de praticiens’ procéderaient de cette manière, médecins qui selon lui n’ont fait l’objet d’aucun contrôle ou de sanctions de la caisse.

Non seulement cette affirmation n’est étayée par aucun élément, mais surtout elle ne saurait exonérer M.[G] de l’obligation de respecter la réglementation applicable à ces médicaments.

Au surplus, la caisse rappelle que la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a, le 17 mars 2016, sanctionné M. [G] pour avoir, notamment, prescrit des traitements de substitution aux opiacées dans des conditions non conformes à la réglementation et aux données acquises de la science, susceptibles de faire courir des risques graves aux patients.

Il convient en conséquence de confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions.

Il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire, le présent arrêt n’étant susceptible que d’un pourvoir non suspensif devant la Cour de cassation.

M. [G] succombant, le jugement sera confirmé sur les dépens.

Succombant en cause d’appel, il sera condamné aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme le jugement déféré ;

Y ajoutant,

Condamne M. [G] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

E. GOULARD E. LEBOURVELLEC