COUR D’APPEL DE CHAMBÉRY

CHAMBRE SOCIALE

Sécurité Sociale

ARRÊT DU 08 MARS 2016

RG : 15/00964 – CF/VA

SARL SOS OXYGENE Z A

C/ RSI PL PROVINCES – XXX

Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de HAUTE SAVOIE en date du 19 Mars 2015, Recours N° 2012-634

APPELANTE :

SARL SOS OXYGENE Z A

XXX

XXX

XXX

Représentée à l’audience par M. Fabien PIOVANACCI, Directeur,

INTIMEES :

RSI PROFESSIONS LIBERALES PROVINCES

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

Représentées à l’audience par M^e CATALDI, avocat au Barreau de CHAMBERY

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 09 Février 2016 en audience publique devant la Cour composée de :

Madame Claudine FOURCADE, Présidente,

Madame Béatrice REGNIER, Conseiller

Madame Nathalie HACQUARD, Conseiller

qui en ont délibéré

Greffier lors des débats : M^me Viviane ALESSANDRINI,

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Depuis le 1^er août 2008, X Y relève du régime social des indépendants au titre d’une activité libérale de professeur de sport. Souffrant du syndrome d’apnée du sommeil, il s’est vu médicalement prescrire un appareillage d’assistance respiratoire, forfait 9, le 29 juin 2011, traitement qui a donné lieu à des prescriptions de prolongation les 29 novembre 2011, 10 décembre 2012, 11 octobre 2013.

La commission de recours amiable, saisie par la société SOS OXYGENE Z A, fournisseur de l’appareillage, a, les 15 décembre 2011, 14 juin 2012, 6 mars 2014 confirmé le refus de prise en charge qui lui avait été opposé par le REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS.

Par jugement en date du 19 mars 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute Savoie a :

— ordonné la jonction des instances n°2012-634, 2013-557 et 2014-512 sous le numéro unique 2012-634,

— débouté la société SOS OXYGENE Z A de l’intégralité de ses demandes,

— dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile.

La décision a été notifiée par lettre recommandée avec avis de réception le 2 avril 2015.

Par lettre recommandée avec avis de réception en date du 27 avril 2015, la société SOS OXYGENE Z A a interjeté appel de la décision,

La société SOS OXYGENE Z A demande à la cour de :

— déclarer recevable le recours qu’elle a formé,

— prendre acte de l’accord tacite de la caisse RSI RAM PL PROVINCE, pour les demandes d’entente préalable des 29 juin 2011 et 29 novembre 2011, cette dernière n’ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti,

— ordonner le droit et le maintien du droit de prise en charge du traitement (forfait 9/9.4 pression positive continue pour le traitement de l’apnée du sommeil code LPP 1188684) de X Y, pour les périodes des 29 juin 2011 au 28 novembre 2011 inclus, 29 novembre 2011 au 28 novembre 2012 et 29 novembre 2013 au 28 novembre 2014,

— infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse RSI RAM PL PROVINCE et de sa commission de recours amiable en date des 8 septembre 2011, 12 mars 2012, 26 novembre 2013 et 15 décembre 2011, 14 juin 2012, 17 avril 2014,

— réformer le jugement entrepris par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Haute Savoie en date du 19 mars 2015,

— assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire,

— débouter la caisse RSI PL PROVINCE de l’ensemble de ses demandes,

— condamner la caisse au paiement de la somme de 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle explique que le traitement par ventilation par Pression Positive Continue (PPC) est prescrit au malade souffrant du syndrome d’apnées du sommeil, lequel s’exprime par des arrêts respiratoires, dénommés apnées du sommeil ou des diminutions du flux respiratoire, dites hypopnées et que le traitement consiste à délivrer au patient durant son sommeil de l’air en continu et sous pression dans l’arrière gorge.

Elle soutient :

— que la demande d’entente préalable initiale du 29 juin 2011 qu’elle avait transmise le 2 août 2011 n’a été rejetée par le RSI que le 8 septembre 2011 et celle de prolongation du 29 novembre 2011 transmise le 30 janvier 2012 ne l’a été que le 12 mars 2012 et qu’ainsi à défaut de réponse du RSI dans le délai de 15 jours suivant leur réception, ces deux demandes ont fait l’objet d’un accord tacite ;

— que selon la notice explicative de la demande d’entente préalable, dans les cas particuliers où les conditions d’attribution ne seraient pas remplies, la demande peut être assortie de 'motifs cliniques ou paracliniques motivant la prescription'; que le 25 octobre 2011, le médecin prescripteur a établi un certificat médical soulignant la nécessité du traitement au moyen d’un appareillage de ventilation par pression 'sinon les conséquences pour son état de santé pourraient être d’une extrême gravité'; que la condition d’observance n’étant plus imposée, seul doit être apprécié le critère de l’efficacité clinique du traitement du patient ;

— que les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels n’est pas applicable à une société, prestataire en appareillage ;

— que le refus de prise en charge émis par la caisse pour la demande d’entente préalable datée du 29 juin 2011 est dépourvu de base légale puisque fondé sur le refus de prise en charge de la demande initiale et le traitement du patient peut être pris en charge.

La CAISSE RSI DES PROFESSIONS LIBERALES sollicite de voir :

— confirmer le jugement de première instance,

— débouter la société SOS OXYGENE Z A de ses demandes de prise en charge d’un appareillage d’assistance respiratoire (forfait 9), concernant l’assuré X Y, pour les périodes du 29 juin 2011 au 28 novembre 2011, du 29 novembre 2011 au 28 novembre 2012 et du 29 novembre 2013 au 28 novembre 2014,

— ajoutant au jugement de première instance, condamner la demanderesse au paiement d’une indemnité de 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir :

— que la société, à laquelle incombe cette démonstration, n’a rapporté ni la preuve de l’envoi de la demande d’entente préalable ni celle de la réception par la caisse ; que la caisse, qui avait reçu le 7 septembre 2011 l’entente préalable initiale du 29 juin 2011, a dans le délai légal soit le 8 septembre 2011 formalisé son refus et ainsi la société SOS OXYGENE ne peut se prévaloir d’un accord implicite et qu’il en est de même des demandes des 29 novembre 2011 et 11 octobre 2013 ;

— que l’article L 165-1 subordonne le remboursement de ce type de dispositif médical à son inscription sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables, qui prévoit, en son titre 1 chapitre 1 les conditions de prise en charge ;

— que selon les constats médicaux, l’indice d’apnées et hypopnées (indice IAH) à hauteur de 22 étant inférieur au seuil de 30 et la justification d’au moins 10 micro éveils par heure de sommeil n’étant pas établie, faute de production d’une analyse polysomnographique,

— que pour que la prologation du traitement soit prise en charge, il faut que la prise en charge pour la période initiale ait été accordée ; que dès lors, les critères réglementaires ne permettant pas d’accorder la prise en charge du traitement, les demandes relatives aux prolongations doivent être rejetées ;

Pour le plus ample exposé des faits, de la procédure et des prétentions des parties, la cour se réfère à leurs conclusions visées par le greffier et développées lors de l’audience des débats.

MOTIFS DE LA DECISION :

Attendu que l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale prévoit que 'le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37 […]";

Que l’article R. 165-1 précise que 'les produits et prestations mentionnés à l’article L.165-1 ne peuvent être remboursés par l’assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d’un auxiliaire médical […], que s’ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L.165-1 du présent code [..] L’inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d’utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge.[…]"

Que l’article R.165-23 du même code dispose :

'l’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L.165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande';

Qu’il résulte de la liste des produits et prestations remboursables que la prise en charge du forfait relatif au traitement des apnées du sommeil par pression positive continue (Code LPP 1188684) est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et à l’issue d’une période probatoire puis une fois par an lors des renouvellements, conformément à l’article R.165-23 du code de la sécurité sociale ;

Qu’en l’espèce, la demande d’entente préalable initiale du 29 juin 2011 pour la première période de cinq mois, dont il est argué une transmission non justifiée à la caisse le 2 août 2011, n’a été reçue par la caisse que le 7 septembre 2011 laquelle l’a rejetée le

8 septembre 2011 ; que la demande de prolongation datée du 29 novembre 2011, dont il est revendiqué une transmission le 30 janvier 2012, qui n’est pas plus établie, a été rejetée par la caisse le 12 mars 2012 ; qu’ainsi faute de justifier d’une demande d’entente préalable les 2 août 2011, pour la première période et 30 janvier 2012 pour la deuxième, la société, qui s’est vue opposer à chacune de ses demandes, un refus respectivement le 8 septembre 2011 et 12 mars 2012, ne saurait se prévaloir d’un accord tacite de la caisse en ce qui concerne les périodes de traitement courant du 29 juin 2011 au 28 novembre 2011 et du 29 novembre 2011 au 29 novembre 2012 ; que surabondamment, les demandes d’entente préalable devant être présentées préalablement à l’exécution du traitement, les demandes susdites formées postérieurement à l’ouverture de la période pour laquelle la prise en charge est sollicitée, sont tardives ;

Attendu qu’en application de la liste des produits et prestations remboursables, la prise en charge est subordonnée, dans le cas d’un indice d’apnées et hypopnées inférieur à 30, à au mois 10 micro éveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l’effort respiratoire documenté par l’analyse polysomnographique ;

Qu’en l’espèce, l’indice d’apnées et hypopnées de X Y s’élevait à 22 et se trouvait ainsi inférieur à 30, sans que pour autant ne soit parallèlement justifié l’existence d’au moins 10 micro éveils par heure ; que les certificats médicaux des 25 octobre 2011 et 29 novembre 2011, aux termes desquels le médecin prescripteur, pour le premier, se contente d’affirmer qu''à défaut de traitement par appareillage de ventilation par pression positive continue, durant le sommeil, les conséquences pour (son) état de santé pourraient être d’une extrême gravité et cela depuis le 29 juin 2011" et pour le second, que 'bien que n’étant pas parfaitement observant au regard de la LPPR, le traitement est nécessaire et efficace pour le patient', ne sauraient établir l’existence d’au moins 10 micro éveils par heure ; qu’au demeurant, s’agissant d’actes soumis à la formalité de l’entente préalable dont les conditions d’ouverture de prise en charge ne sont ainsi pas remplies, l’argument tiré de l’intérêt du patient ou de la nécessité médicale est inopérant ;

Attendu qu’au regard des dispositions susvisées, les critères de prise en charge n’étant pas remplis, les demandes ultérieures d’entente préalable de prolongation des 29 novembre 2012 et 29 novembre 2013 ne peuvent prospérer ; que le jugement déféré qui a écarté l’ensemble des demandes présentées par la société sera confirmé ;

Qu’eu égard aux frais irrépétibles qu’a été contrainte d’exposer la caisse RSI en cause d’appel, il n’est pas inéquitable de condamner la société SOS OXYGENE Z A à lui verser une somme de 500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile;

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré,

Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute Savoie en date du 19 mars 2015 en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant:

Condamne la société SOS OXYGENE Z A à payer à la Caisse RSI des Professions libérales une somme de 500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile;

Condamne la société SOS OXYGENE Z A au paiement du droit fixe de l’article R 144-10 al. 2 du code de la sécurité sociale,

Ainsi prononcé le 08 Mars 2016 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties présentes en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, et signé par Madame Claudine FOURCADE, Présidente, et Madame Viviane ALESSANDRINI, Greffier.