MINUTE N°262/2026

Copie exécutoire

aux avocats

Le 07/05/2026

La greffière

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE COLMAR

DEUXIEME CHAMBRE CIVILE

ARRÊT DU 07 MAI 2026

Numéro d’inscription au répertoire général : 2 A N° RG 24/00417 – N° Portalis DBVW-V-B7I-IHHY

Décision déférée à la cour : 13 Novembre 2023 par le tribunal judiciaire de STRASBOURG

APPELANTE :

Madame [V] [P] épouse [H]

demeurant [Adresse 1] à [Localité 1]

représentée par M^e Dominique HARNIST, avocat à la cour, postulant, et M^e HECKER, avocat au barreau de Strasbourg, plaidant.

INTIMÉE :

La Compagnie d’assurance MACSF PREVOYANCE, prise en la personne du Président de son Conseil d’Administration

sise [Adresse 2] à [Localité 2]

représentée par M^e Ahlem RAMOUL-BENKHODJA, avocat à la cour.

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 805 et 907 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 06 Mars 2026, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Jean-François LEVEQUE, Président de chambre, et Madame Sophie GINDENSPERGER, Conseillère, chargés du rapport.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Monsieur Jean-François LEVEQUE, Président de chambre

Monsieur Christophe LAETHIER, Vice-président placé

Madame Sophie GINDENSPERGER, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : M^me Emeline THIEBAUX

ARRÊT contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile.

— signé par Monsieur Jean-François LEVEQUE, président et Madame Emeline THIEBAUX, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS ET PROCÉDURE

Mme [V] [P] exerce la profession de chirurgien-dentiste spécialisée en orthopédie faciale.

Elle a adhéré auprès de la MACSF à un contrat 'perte d’exploitation des cabinets professionnels’ à effet du 1er juillet 1988 ainsi qu’à un contrat 'plan de prévoyance P03« à effet du 1er juillet 1998, et enfin à deux contrats 'couverture de prêt A93 » à effet du 28 septembre 2011.

Elle a été victime d’une chute le 8 février 2013 ayant entraîné une fracture du pouce droit, accident classé en accident du travail par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Le 30 mars 2015, Mme [P] a été victime d’une chute à ski ayant eu pour conséquence une blessure à l’épaule droite.

Le 30 août 2016, la MACSF a missionné le docteur [M] [A], en qualité d’expert pour procéder à l’examen de Mme [P]. Les conclusions de son rapport, daté du 20 mars 2017, sont les suivantes :

'(…) Il apparaît de façon incontestable que l’état de santé 'actuelle’ du sociétaire ne justifie ni d’une incapacité temporaire partielle de travail, ni d’une incapacité temporaire totale de travail au jour de l’expertise.

L’analyse 'à’ posteriori, respectivement de la pathologie du pouce à droite, peut justifier un arrêt de travail complet en théorie du 09.02.2013 ou du 10.02.2013 au matin. Il semblerait que l’arrêt ait débuté plus tard pour des raisons non expliquées. L’arrêt de travail du 10.02.2013 au 8.10.2013, compte tenu de le nature de la profession exercée pourrait être accepté.

Le tableau doit être consolidé du 02.09.2015 en ce qui concerne la pathologie du pouce droit. Le tableau clinique de Mme [P] est compatible avec une incapacité permanente partielle de 5% à la date de consolidation, soit le 02.09.2015.

(…)

En ce qui concerne l’épaule droite, l’accident survient pendant des vacances, elle bénéficie d’un traitement fonctionnel. Nous pourrions reconnaître une incapacité totale du 30.03.2015 au 14.08. 2015. Le tableau doit être consolidé après une incapacité partielle de 10% du 02.09.2015 au 22.09. 2015, la date de consolidation est fixée au 22.09. 2015.

Par rapport à la sollicitation du bras droit, et compte tenu de la position du chirurgien-dentiste, la gêne occasionnée sera faible.

C’est dans ces conditions, que l’état de santé actuel du sociétaire justifie une incapacité permanente partielle de travail respectivement de 5% pour le pouce droit et de 10% de la tendinite de l’épaule droite.'

Se fondant sur les dates de consolidation retenues par l’expert, la MACSF a cessé de verser les indemnités et a sollicité la restitution d’un trop perçu par son assurée.

Mme [P] a refusé de rembourser les indemnités perçues et a sommé la MACSF de lui régler les indemnités journalières afférentes aux arrêts de travail non pris en charge.

Dans ce contexte, Mme [P] a, par acte d’huissier signifié le 11 avril 2018, fait assigner la société d’assurances mutuelles MACSF Prévoyance devant le tribunal de grande instance de Strasbourg.

Selon jugement contradictoire rendu le 13 novembre 2023, le tribunal judiciaire de Strasbourg a :

— débouté Mme [V] [P] épouse [H] de l’ensemble de ses demandes en paiement des indemnités au titre des contrats 'perte d’exploitation, 'prévoyance P03« et de l’assurance pour les deux prêts 'a93 »,

— débouté Mme [V] [P] épouse [H] de sa demande de dommages et intérêts au titre de la résistance abusive,

— condamné Mme [V] [P] épouse [H] à payer à la compagnie d’assurances MACSF Prévoyance la somme de 82 677,60 euros au titre de la répétition de l’indu,

— condamné Mme [V] [P] épouse [H] aux entiers dépens, dont distraction au profit de M^e Bach, avocat au barreau de Strasbourg, suivant les dispositions de l’article 699 du code de procédure civile,

— condamné Mme [V] [P] épouse [H] à payer à la société d’assurances mutuelle MACSF Prévoyance la somme de 3 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— ordonné l’exécution provisoire du jugement.

Le tribunal a rappelé qu’il appartenait à l’assuré de démontrer la réunion des éléments nécessaires à l’obtention des garanties auxquelles il a souscrit, puis a précisé les conditions d’indemnisation et de contestation dans le cadre de chaque contrat souscrit.

S’agissant du contrat 'perte d’exploitation', le tribunal a examiné les demandes de Mme [P] au titre de chaque sinistre et retenu que :

— pour la fracture du pouce, Mme [P] était fondée à réclamer une indemnisation pour les arrêts de travail pris entre le 10 février 2013 et le 8 octobre 2013, date à laquelle le médecin conseil l’avait estimée apte à reprendre son activité, mais ne pouvait prétendre à une quelconque indemnisation pour les périodes d’arrêt de travail de 2016 et 2017, alors que son état était consolidé en 2015 et qu’elle n’avait sollicité ni tiers expert ni expertise judiciaire pour contester les conclusions de l’expertise,

— pour la fracture de l’épaule, Mme [P] était fondée à solliciter une indemnité totale ou partielle pour les arrêts de travail pris entre le 30 mars 2015 et le 22 septembre 2015, à l’exclusion de toute autre période.

S’agissant du contrat 'prévoyance P03", le tribunal a relevé que :

— pour la fracture du pouce, l’une des causes d’interruption du versement des indemnités journalières était acquise à compter du 8 octobre 2013, date à laquelle le docteur [A] estimait la reprise du travail possible, et la MACSF n’était pas tenue à indemnisation pour les arrêts de travail de 2016 et 2017,

— pour la fracture de l’épaule, le docteur [A] fixait la consolidation au 22 septembre 2015 et admettait une incapacité totale de travail du 30 mars 2015 au 14 août 2015 et partielle de 10% du 14 août 2015 au 22 septembre 2015, de sorte que Mme [P] ne pouvait prétendre à une quelconque indemnisation au titre de ce contrat et de cet accident pour les périodes de 2016 et 2017.

S’agissant des contrats d’assurances des prêts 'a93", le tribunal a rejeté les demandes au titre des deux accidents, soulignant que Mme [P] ne produisait aucun élément permettant d’apprécier le montant des mensualités et qu’il n’était pas en mesure de vérifier la justesse de la somme réclamée au titre de l’indemnisation, en réalisant les calculs de prorata nécessaires, déduction faite des éventuelles franchises.

Pour faire droit à la demande de la MACSF en répétition de l’indu, le tribunal a rappelé que Mme [P] n’était pas fondée à percevoir au titre de l’un ou de l’autre des accidents une indemnisation pour une période située entre le 8 octobre 2013 et le 30 mars 2015 ainsi que pour la période postérieure au 22 septembre 2015, et qu’elle avait par conséquent perçu des indemnités indues au titre des trois contrats.

Enfin, pour rejeter la demande de dommages et intérêts présentée par Mme [P] pour résistance abusive, le tribunal a souligné que le rejet intégral de ses prétentions suffisait à exclure tout caractère fautif au refus opposé par la MACSF à ses demandes.

Le 19 janvier 2024, Mme [P] a interjeté appel de ce jugement par voie électronique en toutes ses dispositions.

Par ordonnance du 2 septembre 2025, la présidente de chambre, chargée de la mise en état, a ordonné la clôture de la procédure et renvoyé l’affaire à l’audience du 6 mars 2026.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Aux termes de ses dernières conclusions transmises le 14 mars 2025, Mme [P] demande à la cour de :

— déclarer son appel recevable,

Le dire bien fondé,

— infirmer le jugement prononcé par le tribunal judiciaire de Strasbourg le 13 novembre 2023 sous le n° 23/314,

Statuant à nouveau, sur demande principale,

— prendre acte de ce que, compte tenu des remboursements soit-disant indus, le tribunal judiciaire de Strasbourg n’a admis l’indemnisation que de 38 jours d’arrêt pour la fracture du pouce et 30 jours pour la fracture de l’épaule, sur la base d’une interprétation contestable du rapport du docteur [A], lequel admettait pourtant explicitement un arrêt de 240 jours pour la fracture du pouce et 137 jours pour la fracture de l’épaule,

— condamner la MACSF à lui payer la somme de 28 243 euros avec intérêts au taux légal à compter de l’assignation,

Statuant sur la demande reconventionnelle de la MACSF,

— déclarer la MACSF irrecevable, en tout cas mal fondée, en sa demande reconventionnelle en restitution de l’indu,

— dire, juger et constater que cette réclamation est tardive et se heurte à la prescription quinquennale,

— dire et juger que la MACSF avait versé à bon droit à son assurée les montants dont elle demande à présent la restitution,

— condamner en conséquence la MACSF à lui rembourser la somme de 82 677,60 euros versée au titre d’une prétendue restitution de l’indu et ce, avec les intérêts légaux à compter du paiement de la somme de 82 677,60 euros,

En tout état de cause,

— condamner la MACSF à lui verser la somme de 20 000 euros en réparation de ses préjudices, et notamment de son préjudice moral et d’anxiété ainsi que de son préjudice de perte de temps et économique,

— condamner la MACSF à lui verser la somme de 20 000 euros en réparation de sa perte de chance de réaliser une expertise amiable au contradictoire de l’expertise réalisée par le docteur [A],

— condamner la MACSF à lui verser la somme de 8 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la MACSF aux entiers frais et dépens de première instance et d’appel.

Mme [P] expose qu’à la suite de ses accidents, elle s’est vue prescrire plusieurs arrêts de travail ; que les médecins-conseil de la MACSF ont donné un avis favorable pour la prise en charge des premiers arrêts de travail ; que le 30 août 2016, l’assureur a missionné le docteur [A] dans le cadre d’une expertise ; que l’expert lui a reproché d’avoir repris le travail trop tôt, et ce en dépit des difficultés rencontrées pour trouver un remplaçant ; que sur la base de ce rapport d’expertise, la MACSF a considéré que l’indemnisation au titre des arrêts de travail prescrits postérieurement à la date de consolidation résultant du rapport d’expertise, soit le 2 septembre 2015 pour la fracture du pouce et le 22 septembre 2015 pour la fracture de l’épaule était indue et devait donner lieu à restitution.

Elle expose que devant le premier juge, la MACSF a réalisé qu’elle avait commis une erreur d’application de ses propres conditions générales dans les courriers adressés à son assurée et a augmenté ses demandes, ne tenant plus compte de la date de consolidation mais de la date à laquelle le docteur [A] avait considéré qu’elle était apte à reprendre le travail ; que le tribunal l’a condamnée au remboursement de sommes indues, sur la base d’une erreur manifeste d’interprétation des contrats d’assurance et particulièrement de la clause sur la preuve.

Au titre de la fracture du pouce droit, Mme [P] considère que l’assureur n’est pas fondé à solliciter la répétition de l’indemnisation qu’il considère avoir versé à tort.

S’agissant du contrat d’assurance 'perte d’exploitation', Mme [P] soutient que :

— le contrat souscrit sur la base des conditions générales dans leur version au 30 octobre 1987, que le tribunal a justement retenu comme étant applicable, prévoit une garantie de l’assurée pour les pertes d’exploitation en raison de maladie ou d’accident entraînant une incapacité totale ou temporaire de travail,

— depuis la signature initiale du contrat et jusqu’en 2018, elle n’a jamais reçu ni accepté de modification des conditions générales applicables au contrat, une telle acceptation ne résultant pas de la signature de l’avenant n°17 portant exclusivement sur la détermination du montant garanti,

— les conditions générales de 1987 ne contiennent aucune référence à la date de consolidation comme cause de suspension des indemnités,

— l’avenant n°17 précise que l’indemnisation pour perte d’exploitation est ouverte dès le 1er jour de sorte que le point de départ de la période d’indemnisation doit être fixé au 8 février 2013,

— les conditions générales de 1987 prévoient que la période d’indemnisation se termine le jour où l’assuré est reconnu apte à reprendre le travail, sans pouvoir excéder 12 mois consécutifs et que la période d’indemnisation est déterminée par le médecin-conseil de l’assureur ou par voie d’expertise en cas de désaccord des parties,

— le tribunal a, à tort, fait application des conditions d’indemnisation, lorsque l’assuré a recours à un remplaçant, alors qu’elle ne se trouvait pas dans cette situation.

S’agissant du contrat d’assurance 'plan prévoyance P03", Mme [P] soutient que :

— les conditions générales applicables sont celles de 2006,

— elle a opté pour deux garanties complémentaires cumulables (a) indemnité journalière complémentaire au régime de prévoyance de la caisse retraite et (b) indemnité journalière indépendante du régime de prévoyance de la caisse de retraite.

S’agissant de l’expertise du docteur [A] et des éléments médicaux, elle souligne que :

— la preuve de la date à laquelle l’assuré peut reprendre le travail peut être rapportée par tout moyen, sans que l’avis du médecin conseil de la MACSF lie le juge,

— les éléments médicaux qu’elle produit permettent de fixer cette date au 28 octobre 2013, contrairement à la date du 8 octobre 2013 retenue par le docteur [A] sans tenir compte de l’avis des trois médecins qui l’ont personnellement suivie,

— cette expertise, qui remet en cause la justification des arrêts de travail prescrits par son médecin, a été établie plus de trois ans après la fracture du pouce,

— cette expertise est fondée uniquement sur une appréciation objective de l’état de santé et ne tient compte ni des douleurs ressenties ni du manque de force, ni de la difficulté qui en résulte dans le cadre professionnel.

Concernant la fracture de l’épaule droite, Mme [P] soutient que :

— au titre du contrat perte d’exploitation, l’indemnisation était due à compter du 30 mars 2015, date de l’accident et jusqu’au 12 novembre 2015, date à laquelle elle a été considérée apte à reprendre le travail,

— au titre du contrat d’assurance plan de prévoyance P03, l’indemnisation devait débuter le 29 avril 2015, date de son premier arrêt de travail et courir jusqu’au 12 novembre 2015,

— au titre du contrat d’assurance couverture de prêt 'a93" l’indemnisation devait courir jusqu’au 16 mai 2016.

Pour l’ensemble des contrats d’assurance, elle expose que le médecin conseil de la MACSF a donné son accord pour la prise en charge des arrêts maladie jusqu’au 16 mai 2016 ; que l’assureur ne peut revenir sur cet accord ; que dans ce contexte, alors qu’elle bénéficiait d’une prise en charge de l’ensemble de ses arrêts maladie, elle n’avait pas de raison de solliciter une expertise selon les dispositions contractuelles prévues en cas de désaccord avec l’assureur ; que toutes les déclarations d’arrêt de travail ont été prises en charge jusqu’au 30 août 2016, date à laquelle elle a été informée de l’expertise confiée au docteur [A] ; que dans ces conditions, l’indemnisation des arrêts de travail intervenus jusqu’au 16 mai 2016 lui est acquise, malgré le revirement de la MACSF intervenu en 2017.

Mme [P] invoque une perte de chance de réaliser une expertise amiable au contradictoire de l’expertise du docteur [A]. Elle soutient que la MACSF aurait dû lui conseiller de diligenter une contre-expertise amiable conformément aux dispositions contractuelles ; que la MACSF a manqué à son devoir de conseil, la privant ainsi d’une chance de contester l’expertise du docteur [A] ; que la MACSF a, en cours de procédure, considérablement augmenté le montant de l’indemnisation dont elle sollicite restitution ; que dans ce contexte, le préjudice qu’elle subit doit être évalué à 10 000 euros.

A titre subsidiaire, elle fait valoir que la demande de la MACSF se heurte à la prescription quinquennale, à tout le moins sur une somme de 40 794,87 euros correspondant aux arrêts de travail du 18 octobre 2013 au 8 février 2015, et rappelle que les moyens de défense au fond sont imprescriptibles.

Enfin, elle soutient qu’elle est bien fondée à solliciter les indemnités non contestées par la MACSF au titre des arrêts de travail transmis mais non indemnisés, et ce pour un montant total de 28 243 euros.

*

Aux termes de ses dernières conclusions transmises le 27 janvier 2025, la MACSF demande à la cour de :

— la recevoir en ses moyens, fins et conclusions ;

Y faisant droit, de :

— déclarer l’appel interjeté par Mme [P] irrecevable et mal-fondé,

— confirmer le jugement prononcé par le tribunal judiciaire de Strasbourg le 13 novembre 2023, à l’exception de la détermination du cadre contractuel applicable à l’indemnisation des pertes d’exploitation, s’agissant de la mise en oeuvre des conditions générales en date du 30 octobre 1987,

— condamner Mme [P] en tant que de besoin à payer la somme de 82 653,25 euros au titre de la répétition de l’indu,

— débouter Mme [P] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

En tout état de cause, de :

— condamner Mme [P] à lui verser la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner Mme [P] aux entiers dépens de l’instance, dont distraction au profit de Maître Ahlem Ramoul, avocate au barreau de Colmar, suivant les dispositions de l’article 699 du code de procédure civile.

La MACSF sollicite la confirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions à l’exception de la détermination du cadre contractuel applicable à l’indemnisation des pertes d’exploitation, s’agissant de la mise en oeuvre des conditions générales du 30 octobre 1987.

La MACSF soutient que les arrêts de travail au titre du sinistre du 8 février 2013 ont donné lieu à indemnisation jusqu’au 6 février 2016 et au titre du sinistre du 30 mars 2015 jusqu’au 16 mai 2016, conformément à l’avis du docteur [O] ; que toutefois, sur le base du rapport du docteur [A], elle considère qu’elle n’est plus tenue à indemnisation postérieurement au 8 octobre 2013 pour le premier sinistre et au 14 août 2015 pour le second sinistre.

Elle fait valoir que l’expertise médicale du docteur [O] et celle du docteur [A] ne sont pas contradictoires et que la date de consolidation retenue par le docteur [O] n’était pas motivée, contrairement aux dates de consolidation retenues par le docteur [A].

S’agissant du contrat 'perte d’exploitation', la MACSF expose que la période de garantie s’étend du premier jour d’arrêt de travail au dernier jour justifié d’arrêt maladie sans pouvoir excéder 12 mois ; que le docteur [A] a considéré que pour la fracture du pouce, Mme [P] ne pouvait justifier au mieux que d’un arrêt de travail jusqu’au 8 octobre 2013, qu’elle était consolidée au 2 septembre 2015 et que la prise en charge aurait dû cesser le 9 octobre 2013 ; que pour la fracture de l’épaule, l’expert a considéré que les arrêts de travail étaient justifiés du 30 mars 2015 au 14 août 2015, date à compter de laquelle la prise en charge aurait dû cesser.

S’agissant du contrat plan de prévoyance P03, la MACSF soutient que l’indemnisation est due jusqu’à la consolidation des lésions ou la reprise d’une activité professionnelle médicalement reconnue ; que la prise en charge de Mme [P] aurait dû cesser le 9 octobre 2013 pour la fracture du pouce et le 15 août 2015 pour la fracture de l’épaule.

S’agissant du contrat groupe A93, la MACSF fait valoir que la garantie incapacité totale et temporaire de travail a vocation à s’appliquer, définie comme l’impossibilité absolue d’exercer sa profession et de vaquer à ses occupations habituelles durant une période déterminée ; que Mme [P] a pu vaquer à ses occupations habituelles dans la mesure où elle est partie au ski malgré son sinistre au pouce droit et qu’elle est partie en vacances au Canada pendant une période d’arrêt de travail ; que l’indemnisation est due jusqu’au 8 octobre 2013 pour la fracture du pouce et jusqu’au 14 août 2015 pour la fracture de l’épaule.

La MACSF rappelle que le délai de prescription applicable en matière de répétition de l’indu est de 5 ans ; que le rapport d’expertise lui a permis de prendre conscience des indemnisations indûment versées, de sorte que le point de départ du délai de prescription doit être fixé au 10 novembre 2016 et que ses demandes ne sont pas prescrites ; que la demande en paiement de l’indu a été formée à titre reconventionnel et que l’exception est perpétuelle.

Elle affirme avoir à raison cessé de verser les prestations à Mme [P] dès lors que sa garantie n’était plus due, au lendemain du 8 octobre 2013 pour la fracture du pouce et au lendemain du 14 août 2015 pour le sinistre de l’épaule droite, de sorte qu’aucune résistance abusive ne peut lui être reprochée.

Enfin, elle conteste toute perte de chance de l’assurée, qui ne saurait invoquer un préjudice résultant de sa propre inertie.

Pour l’exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour se réfère à leurs dernières conclusions notifiées et transmises aux dates susvisées.

MOTIFS

En application de l’article 1134 du code civil, dans sa rédaction applicable au moment de la conclusion de l’ensemble des contrats d’assurance liant Mme [P] à la MACSF, 'les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites. Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel, ou pour les causes que la loi autorise. Elles doivent être exécutées de bonne foi'.

L’article 1315 du code civil, dans sa rédaction applicable au moment de la conclusion de l’ensemble des contrats d’assurance liant Mme [P] à la MACSF, précise que 'celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de l’obligation'.

Il appartient par conséquent à Mme [P], qui sollicite l’indemnisation par la MACSF de deux sinistres, de rapporter la preuve qu’elle remplit les conditions d’indemnisation prévues par les différents contrats souscrits.

Par ailleurs, il résulte de l’article 1302 du code civil que « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution (') », et de l’article 1302-1 du même code que « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu ».

Il incombe dès lors à la MACSF, qui sollicite la répétition de certaines sommes indûment versées en indemnisation des deux sinistres, de justifier qu’elle n’était pas tenue à indemnisation pour les périodes considérées.

Au préalable, la cour entend préciser les éléments suivants :

Mme [P] a introduit la présente procédure pour solliciter l’indemnisation de périodes d’arrêts de travail non indemnisées par la MACSF. A hauteur de cour, elle sollicite l’infirmation du jugement entrepris en ce qu’il l’a déboutée de sa demande à ce titre. Elle invoque une créance d’un montant total de 30 781,02 euros, ramenée à la somme de 28 243 euros, au motif que la MACSF a indiqué en première instance que la créance de l’assurée ne saurait être supérieure à ce montant.

Les périodes d’arrêts de travail non indemnisées, dont Mme [P] sollicite l’indemnisation, sont les suivantes, selon son annexe 33 :

— du 20 juillet 2016 au 28 juillet 2016, soit 9 jours,

— du 26 octobre 2016 au 1er novembre 2016, soit 7 jours,

— du 27 décembre 2016 au 3 janvier 2017, soit 8 jours,

— du 3 février 2017 au 7 février 2017, soit 5 jours.

Tous ces arrêts de travail, représentant une durée totale de 29 jours, se rapportent au sinistre du 8 février 2013.

Elle détaille les montants dus au titre des différents contrats dans son annexe 33 de la manière suivante :

— au titre du contrat perte d’exploitation :

— pour 2016 : 16 jours x 198,15 euros = 3 170,40 euros

— pour 2017 : 13 jours x 200,13 euros = 2 601,69 euros

— au titre du plan de prévoyance : 29 jours x 809,86 euros par jour = 23 486,98 euros

— au titre du plan assurance prêts : 1 407,20 euros (assurance prêt A 939-1) + 114,75 euros (assurance A 939-2 = 1 521,95 euros.

Par ailleurs, il sera relevé que les parties s’accordent sur les périodes d’arrêt de travail prescrites à Mme [P] au titre de chaque sinistre et ayant donné lieu à indemnisation par la MACSF, à savoir :

— pour la fracture du pouce :

— du 27 février 2013 au 28 février 2013 (2 jours)

— du 1er mars 2013 au 17 mars 2013 (17 jours)

— du 8 août 2013 au 26 août 2013 (19 jours)

— du 18 octobre 2013 au 28 octobre 2013 (11 jours)

— du 26 mars 2014 au 2 avril 2014 (8 jours)

— du 7 août 2014 au 14 août 2014 (8 jours)

— du 29 janvier 2015 au 8 février 2015 (11 jours)

— du 7 octobre 2015 au 13 octobre 2015 (7 jours)

— du 27 janvier 2016 au 6 février 2016 (11 jours)

— pour la fracture de l’épaule :

— du 29 avril 2015 au 10 mai 2015 (12 jours)

— du 28 juillet 2015 au14 août 2015 (18 jours)

— du 4 novembre 2015 au 12 novembre 2015 (9 jours)

— du 6 mai 2016 au 16 mai 2016 (11 jours).

La MACSF sollicite la restitution des sommes indûment versées à Mme [P] à titre d’indemnisation, se décomposant de la manière suivante :

Au titre du sinistre du 8 février 2013 :

— du 18 octobre 2013 au 28 octobre 2013 (11 jours) : indemnisation d’un montant de 8 114,02 euros au titre du contrat perte d’exploitation, de 968 euros et de 2 094,84 euros au titre du contrat plan de prévoyance P03, de 523,52 euros et de 42,68 euros au titre du contrat d’assurance emprunteur,

— du 26 mars 2014 au 2 avril 2014 (8 jours) : indemnisation d’un montant de 5 901,11 euros au titre du contrat perte d’exploitation, de 736 euros et de 1 538,72 euros au titre du contrat plan de prévoyance P03, de 383,91 euros et de 31,30 euros au titre du contrat d’assurance emprunteur,

— du 7 août 2014 au 14 août 2014 (8 jours) : indemnisation d’un montant de 5 901,11 euros au titre du contrat perte d’exploitation, de 736 euros et de 1 538,72 euros au titre du contrat plan de prévoyance P03, de 380,74 euros et de 31,04 euros au titre du contrat d’assurance emprunteur,

— du 29 janvier 2015 au 8 février 2015 (11 jours) : indemnisation d’un montant de 8 114,02 euros au titre du contrat perte d’exploitation, de 1 012 euros et de 2 136,86 euros au titre du contrat plan de prévoyance P03, de 564,31 euros et de 46,01 euros au titre du contrat d’assurance emprunteur,

— du 7 octobre 2015 au 13 octobre 2015 (7 jours) : indemnisation d’un montant de 5 163,47 euros au titre du contrat perte d’exploitation, de 644 euros et de 1 359,82 euros au titre du contrat plan de prévoyance P03, de 333,15 euros et de 27,16 euros au titre du contrat d’assurance emprunteur,

— du 27 janvier 2016 au 6 février 2016 (11 jours) : indemnisation d’un montant de 8 114 02 euros au titre du contrat perte d’exploitation, de 658 euros et de 2 158,20 euros au titre du contrat plan de prévoyance P03, de 543,21 euros et de 44,29 euros au titre du contrat d’assurance emprunteur.

Au titre du sinistre du 30 mars 2015 :

— du 4 novembre 2015 au 12 novembre 2015 (9 jours) : indemnisation d’un montant de 7 289,05 au titre du contrat perte d’exploitation, de 828 euros et de 1 765,71 euros au titre du contrat plan de prévoyance P03, de 245,89 euros et de 20,05 euros au titre du contrat d’assurance emprunteur,

— du 6 mai 2016 au 16 mai 2016 (11 jours) : indemnisation d’un montant de 8 908,78 euros au titre du contrat perte d’exploitation, de 1 034 euros et de 2 179,65 euros au titre du contrat plan de prévoyance P03, de 523,52 euros et de 42,68 euros au titre du contrat d’assurance emprunteur.

I. Sur la demande d’indemnisation au titre du contrat perte d’exploitation

Mme [P] a souscrit auprès de la MACSF, à effet du 1er juillet 1988, un contrat d’assurance des pertes d’exploitation des cabinets professionnels. Le bulletin d’adhésion n’est pas produit et la MACSF ne justifie pas que Mme [P] ait accepté, par la signature d’un avenant, d’autres conditions générales que celles en vigueur lors de la souscription du contrat. L’avenant n°17 au contrat perte d’exploitation, daté du 27 février 2013, dont se prévaut la MACSF, ne comporte aucune référence aux conditions générales permettant de retenir l’acceptation par l’assurée de nouvelles conditions générales.

Comme le premier juge, la cour fera donc application des conditions générales en date du 30 octobre 1987.

Sur l’indemnisation au titre du sinistre du 8 février 2013

Mme [P] invoque une créance au titre des arrêts de travail non indemnisés par la MACSF après le 6 février 2016 et sollicite le versement de l’indemnisation au titre de plusieurs arrêts de travail postérieurs à cette date, représentant 29 jours et un montant de 5 772,09 euros.

S’agissant de la répétition de l’indu, elle indique qu’elle est bien fondée à solliciter la fixation de la date à laquelle elle était apte à reprendre le travail au 28 octobre 2013. Elle invoque l’article 15 des conditions générales se rapportant aux rechutes, ainsi que l’accord de la MACSF pour l’indemnisation jusqu’au 8 février 2015.

Sur le régime probatoire, elle prétend que contrairement à ce qu’a retenu le tribunal, les dispositions de l’article 18 relatives à la désignation d’un expert ne s’appliquent que dans l’hypothèse du recours à un remplaçant, ce qui n’était pas le cas en l’espèce. En outre, à supposer ces dispositions applicables, elle relève que l’article 18 prévoit la désignation d’un expert en cas de désaccord de l’assuré sur la durée ou le montant de l’indemnisation, alors qu’elle n’a fait part d’aucun désaccord sur ces points à ce moment-là. Elle invoque en revanche un désaccord de la MACSF avec son propre médecin conseil ayant conduit à ce qu’un expert soit missionné le 30 août 2016 et prétend que la MACSF ne peut revenir sur l’indemnisation à laquelle elle a procédé sur la base de l’avis de ses médecins conseils jusqu’au 6 février 2016, de sorte que l’indemnisation était justifiée jusqu’à cette date et il n’y a pas lieu à répétition de l’indu au titre de la somme de 41 307,75 euros.

La MACSF indique avoir indemnisé Mme [P] à hauteur de la somme de 69 337,88 euros au titre de la fracture du pouce, sur la période du 27 février 2013 au 6 février 2016. Elle se fonde sur l’expertise du docteur [A] qui a retenu que cet accident justifiait un arrêt de travail au mieux jusqu’au 8 octobre 2013 pour dire qu’elle n’est pas tenue à indemnisation au-delà de cette date, ou à tout le moins au-delà de la date de consolidation de l’état de santé de Mme [P] soit le 2 septembre 2015. Elle sollicite la répétition des sommes indûment versées, postérieurement au 8 octobre 2013, soit 41 307,75 euros et rappelle que l’opération d’expertise fait partie du champ contractuel conclu entre les parties.

*

Selon l’article 15 des conditions générales, la période d’indemnisation commence après accident, le 4ème jour. Le jour de survenance de l’accident est constaté par un certificat médical soumis à l’accord du médecin conseil de l’assureur et la période se termine le jour où l’assuré est reconnu apte à reprendre son activité. Les rechutes ayant pour origine une même cause sont considérées comme la suite d’un même accident sauf si elles se produisent plus de douze mois après la date de survenance de l’accident ayant fait l’objet du sinistre initialement déclaré. En tout état de cause, l’indemnisation concernant les conséquences de cette rechute est 1) subordonnée à l’acceptation du médecin conseil de la mutuelle et 2) ne pourra avoir pour effet de verser à l’assuré une indemnité globale liée à l’accident ou à la maladie supérieure à douze mois consécutifs. En tout état de cause, la durée d’indemnisation ne pourra excéder 12 mois consécutifs.

Il résulte de l’avenant n°17 en date du 27 février 2013, que l’indemnisation pour perte d’exploitation est ouverte en cas d’accident dès le premier jour, par dérogation aux conditions générales.

Mme [P] pouvait donc prétendre à une indemnisation au titre d’une incapacité temporaire de travail à compter du 8 février 2013, date de l’accident et jusqu’au jour où elle a été reconnue apte à reprendre son activité. Il a été rappelé ci-dessus que la MACSF a procédé à l’indemnisation de ce sinistre jusqu’au 6 février 2016.

En outre, l’article 18 intitulé 'Règlement de l’indemnité – expertise’ est ainsi libellé :

'Le règlement est effectué dans les conditions suivantes :

a) sans présence d’un remplaçant

En cas d’arrêt total de l’activité, le montant de l’indemnité est fixé comme il est dit ci-dessus.

b) avec présence d’un remplaçant

— le règlement est effectué intégralement si les remplacements ne répondent pas aux modalités définies ci-dessous,

—  60% du montant de l’indemnité journalière à partir de 3 mois de présence du remplaçant (contrat de remplacement homologué par les instances professionnelles),

—  40% du montant de l’indemnité journalière à partir du 8ème mois de présence du remplaçant (contrat de remplacement homologué par les instances professionnelles).

La durée de l’indemnisation est déterminée par le médecin-conseil de l’Assureur, aux vues du / ou des certificats médicaux adressés par l’Assuré. En cas de désaccord de l’assuré sur le montant des indemnités et /ou sur la durée de l’indemnisation, il est procédé par voie d’expertise amiable sous réserve des droits respectifs des parties. Dans ce cas, chacune des parties choisit un expert. Si les experts ainsi désignés ne sont pas d’accord, ils s’adjoignent un troisième expert : les trois experts opèrent en commun et à la majorité des voix. Faute pour l’une des parties de nommer son expert, ou par les deux experts de s’entendre sur le choix du troisième, la désignation est effectuée par le Président du Tribunal de Grande Instance du lieu où le sinistre s’est produit. Cette nomination est faite sur simple requête signée des deux parties ou d’une seulement, l’autre partie ayant été convoquée par lettre recommandée.

Chaque partie paie les frais et honoraires de son expert. Les honoraires du tiers-expert et les frais de sa nomination s’il y a lieu, sont supportés moitié par La MUTUELLE, moitié par l’Assuré.

c) Dispositions relatives aux états dépressifs.

(…)'

Il résulte de ces dispositions que les précisions relatives à la détermination de la durée de l’indemnisation et au recours à un expert sont limitées à l’hypothèse où l’assuré a recours à un remplaçant, contrairement à ce qui a été retenu par le premier juge et ainsi que le soutient à juste titre Mme [P]. Il n’est en outre pas contesté que Mme [P] n’a pas eu recours à un remplaçant pendant les différentes périodes d’arrêt de travail.

Aucune autre disposition des conditions générales applicables concernant la garantie des frais généraux permanents après accident et / ou maladie ne fait référence aux conditions de recours à une mesure d’expertise.

Par ailleurs, à l’exception de la date d’aptitude à la reprise du travail, la MACSF n’oppose pas à Mme [P] d’autres conditions de garantie qui ne seraient pas remplies. Sans être contredite par la MACSF, Mme [P] invoque les dispositions relatives à la rechute, terme non défini par les conditions générales applicables en l’espèce, prévoyant que l’indemnisation des conséquences est subordonnée à l’acceptation par le médecin-conseil.

Or, dans le cadre du sinistre de 2013, Mme [P] verse aux débats plusieurs courriers adressés par la MACSF faisant état d’un avis favorable quant à la prise en charge des arrêts de travail. En dernier lieu, il est produit un courrier de la MACSF daté du 23 février 2015 faisant état de 'l’avis favorable de la mutuelle quant à l’acceptation de votre demande jusqu’au 8 février 2015".

En outre, l’assureur indique dans le cadre de ses conclusions que conformément à l’avis du docteur [O], l’ensemble des arrêts de travail qui lui ont été adressés par Mme [P] a été initialement pris en charge au titre de ce sinistre.

Si Mme [P] produit les conclusions de l’examen médical réalisé le 3 mai 2016 par le docteur [O], mandatée par la MACSF, se rapportant uniquement au sinistre du 30 mars 2015, il n’est pas contesté que l’ensemble des arrêts de travail ayant donné lieu à indemnisation au titre du sinistre du 8 février 2013 ont fait l’objet d’une validation par les médecins-conseil de la MACSF, et selon cette dernière, par le docteur [O].

Le rapport d’expertise du docteur [A] du 20 mars 2017 conclut à l’acceptation d’une période d’arrêt de travail du 10 février 2013 au 8 octobre 2013 s’agissant de la fracture du pouce, tout en relevant 'il semblerait donc à l’analyse de ces documents [les arrêts de travail], qu’il existerait des prolongations d’arrêt de travail assez réguliers sur des périodes courtes justifiées, par semble-t-il une majoration des douleurs. Nous sommes là dans un domaine très subjectif et régulièrement assorti de poursuites de soins sur des périodes de 6 mois'.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que Mme [P] a justifié auprès de la MACSF de plusieurs périodes d’arrêts de travail en lien avec le sinistre du 8 février 2013, dont l’indemnisation a été validée par ses propres médecins conseils jusqu’au 6 février 2016, sur la base des dispositions contractuelles, sans que la date d’aptitude à la reprise du travail déterminée dans ce cadre ne soit remise en cause par les médecins conseils de l’assureur avant la désignation du docteur [A].

Il n’y a pas lieu de privilégier les conclusions du rapport du docteur [A], alors que les médecins-conseil de la MACSF, (comme le docteur [O], également mandaté par la MACSF, ainsi que celle-ci l’indique), avaient précédemment validé les périodes d’incapacité temporaire totale de travail de Mme [P].

L’indemnisation par la MACSF de Mme [P] pour la période du 8 février 2013 au 6 février 2016 était par conséquent justifiée.

En revanche, Mme [P] ne peut prétendre à une indemnisation au titre des arrêts de travail postérieurs au 6 février 2016, dont la cour relève qu’ils ne sont pas versés aux débats et dont il n’est pas établi qu’ils ouvrent droit à une indemnisation conformément aux dispositions contractuelles, alors qu’ils n’ont pas fait l’objet d’une validation par les médecins-conseils de la MACSF ni par l’expert s’agissant de l’inaptitude temporaire totale. Le droit à indemnisation de Mme [P] ne saurait en outre reposer sur une reconnaissance par la MACSF de cette créance dans le cadre de ses conclusions de première instance, lesquelles n’ont pas été produites à hauteur de cour.

Sur l’indemnisation au titre du sinistre du 30 mars 2015

Mme [P] indique que tous les arrêts de travail intervenus au cours de la période d’indemnisation doivent donner lieu à indemnisation et qu’elle est donc bien fondée à solliciter la fixation de la date à laquelle elle était apte à reprendre le travail au 12 novembre 2015. Elle prétend que la MACSF ne peut revenir sur l’indemnisation à laquelle elle a procédé sur la base de l’avis de ses médecins conseils jusqu’au 16 mai 2016, de sorte qu’il n’y a pas lieu à répétition de l’indu au titre de la somme de 16 197,14 euros.

Elle reprend les mêmes moyens que ceux développés dans le cadre du sinistre du 8 février 2013.

La MACSF indique avoir indemnisé Mme [P] à hauteur de la somme de 37 255,13 euros euros au titre de la fracture de l’épaule (période du 29 avril 2015 au 16 mai 2016). Elle se fonde sur l’expertise du docteur [A], pour soutenir que sa prise en charge aurait dû cesser au lendemain du 14 août 2015 ou à tout le moins à la date de consolidation de l’état de santé de Mme [P]. Elle sollicite la répétition des sommes versées au titre de l’indemnisation postérieure au 14 août 2015, soit une somme de 16 197,84 euros.

*

Il sera renvoyé aux développements qui précèdent s’agissant du cadre contractuel applicable.

Mme [P] pouvait prétendre à une indemnisation au titre d’une incapacité temporaire de travail à compter du 30 mars 2015, jour de l’accident et jusqu’au jour où elle a été reconnue apte à reprendre son activité professionnelle.

Les parties s’accordent sur les périodes d’arrêt de travail de Mme [P] ayant donné lieu à indemnisation par la MACSF au titre du sinistre du 30 mars 2015, et ce jusqu’au 16 mai 2016.

A l’exception de la date d’aptitude à la reprise du travail, la MACSF n’oppose pas à Mme [P] d’autres conditions de garantie qui ne seraient pas remplies.

Dans le cadre du sinistre du 30 mars 2015, Mme [P] verse aux débats plusieurs courriers adressés par la MACSF faisant état d’un avis favorable à la prise en charge des arrêts de travail. En dernier lieu, il est produit un courrier de la MACSF daté du 13 juin 2016, dans lequel le médecin conseil émet un avis favorable quant à l’acceptation de la demande de prise en charge au titre d’un arrêt de travail jusqu’au 16 mai 2016.

En outre, l’assureur indique dans le cadre de ses conclusions que conformément à l’avis du docteur [O], l’ensemble des arrêts de travail qui lui ont été adressés par Mme [P] a été initialement pris en charge au titre de ce sinistre.

Mme [P] produit les conclusions de l’examen médical réalisé le 3 mai 2016 par le docteur [O], mandatée par la MACSF, qui vise les arrêts d’activité professionnelle suivants : 29 avril 2015 au 10 mai 2015, 28 juillet 2015 au 14 août 2015, 04 au 12 novembre 2015 et retient une date de consolidation au 20 mars 2016.

Il apparaît ainsi que les conclusions de l’examen du docteur [O] sont pour partie en contradiction avec celles du docteur [A], dès lors que l’arrêt de travail du 4 au 12 novembre 2015 n’a pas été remis en cause par le docteur [O] et que la date de consolidation retenue par les deux médecins est différente. Ce dernier élément apparaît en l’espèce indifférent dès lors qu’il n’est pas déterminant de l’indemnisation de Mme [P], les conditions générales retenant uniquement l’aptitude à reprendre le travail comme terme de l’indemnisation.

Dans ces conditions, et au regard des éléments contradictoires résultant des examens médicaux réalisés par les médecins mandatés par la MACSF, il n’y a pas lieu de privilégier les conclusions du rapport du docteur [A], alors que les médecins-conseil de la MACSF, comme le docteur [O], également mandaté par la MACSF, avaient précédemment validé les périodes d’incapacité temporaire totale de travail de Mme [P].

Dans ces conditions, l’indemnisation par la MACSF de Mme [P] pour la période du 30 mars 2015 au 16 mai 2016 était justifiée.

II. Sur la demande d’indemnisation au titre du contrat 'plan de prévoyance P03'

Le contrat 'Plan de prévoyance P03" souscrit par Mme [P] auprès de la MACSF a notamment pour objet de garantir l’assuré des conséquences pécuniaires de maladies ou d’accident survenus dans le cadre privé ou professionnel.

La MACSF produit les conditions générales de ce contrat ayant pris effet le 1er janvier 2006 et applicable en l’espèce.

Mme [P] a souscrit deux garanties cumulables, d’une part la garantie a) indemnité journalière complémentaire au régime de prévoyance de la caisse de retraite et d’autre part la garantie b) indemnité journalière indépendante du régime de prévoyance de la caisse de retraite.

Il résulte de l’article 23 des conditions générales que les indemnités journalières sont versées en cas d’accident du 1er jour au 90ème jour d’arrêt de travail pour la garantie a (indemnité journalière complémentaire au régime de prévoyance de la caisse de retraite), ainsi que du 1er jour au 39ème mois d’arrêt de travail pour la garantie b (indemnité journalière indépendante du régime de prévoyance). Il est précisé que le service des indemnités journalières peut être interrompu avant le terme de la durée maximum de prestation dès qu’une reprise d’activité professionnelle est médicalement reconnue possible, dès la consolidation en cas d’invalidité professionnelle constatée par la commission médicale d’admission ou dès la cessation du cabinet ou dès la cessation de l’activité professionnelle. A cet égard, la consolidation est définie comme la date à partir de laquelle les lésions se fixent et prennent un caractère de stabilité dans le temps, tel qu’il est possible d’apprécier un degré d’invalidité temporaire ou permanente.

L’article 28 E précise s’agissant des rechutes : 'en cas de rechute suivant la reprise d’activité, l’indemnité journalière est versée dès le 1er jour de la rechute, sur les bases de l’option en cours à l’origine de l’accident ou de la maladie concernée. Quel que soit le nombre de rechutes, les conditions totales d’indemnisation ne peuvent excéder celles prévues à l’article 23.'

En outre, l’article 7B relatif à l’ouverture et au maintien des droits à prestation prévoit que la commission médicale d’admission a compétence pour donner un avis sur l’ouverture et le maintien des droits à prestations, laquelle peut requérir des compléments d’informations dans les conditions prévues à l’article 4B, convoquer l’assuré aux frais de l’assureur ou missionner un médecin aux frais de l’assureur pour examiner l’assuré. L’assuré peut contester cette décision par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l’assureur avec un délai de 30 jours après avoir eu connaissance. Le dossier est alors obligatoirement soumis à une commission de recours réexaminant le dossier, disposant d’un même pouvoir d’information que la commission d’examen médicale d’admission.

Sur l’indemnisation au titre du sinistre du 8 février 2013

Mme [P] invoque une créance au titre des arrêts de travail non indemnisés par la MACSF après le 6 février 2016 d’un montant de 23 486,98 euros.

S’agissant de la répétition de l’indu, elle prétend que le point de départ du délai d’indemnisation doit être fixé au 27 février 2013, premier jour de son arrêt de travail, et non au 10 février 2013 tel que retenu par le premier juge. Elle soutient que les conditions générales ne prévoient pas que la date de reprise d’activité professionnelle est fixée unilatéralement par le médecin conseil de la MACSF et que cet avis ne lie pas le juge. Elle ajoute que cet avis ne tient pas compte des avis médicaux des médecins ayant assuré son suivi, alors qu’elle a continué à travailler autant que possible pour assurer le suivi de ses patients, retardant son rétablissement. Elle demande que la date à laquelle elle était apte à reprendre le travail soit fixée au 28 octobre 2013.

Elle invoque l’article 28 E des conditions générales se rapportant aux rechutes et soutient que leur prise en charge n’est pas conditionnée à l’accord du médecin conseil de la MACSF, rappelant que ce dernier a donné son accord pour une indemnisation jusqu’au 8 février 2015. Sur le régime probatoire, elle reprend l’article 18 qui mentionne le désaccord de l’assuré et fait état de l’absence de désaccord la concernant à ce moment-là. Elle invoque un désaccord de la MACSF avec son propre médecin conseil ayant conduit à ce qu’un expert soit missionné le 30 août 2016 et prétend que la MACSF ne peut revenir sur l’indemnisation à laquelle elle a procédé sur la base de l’avis de ses médecins conseils jusqu’au 6 février 2016, de sorte qu’il n’y a pas lieu à répétition de l’indu au titre de la somme de 15 581,12 euros.

La MACSF soutient que la prise en charge du sinistre aurait dû cesser le 8 octobre 2013 puisque l’expert a considéré que les arrêts de travail postérieurs n’étaient pas justifiés ou à tout le moins le 2 septembre 2015, date de consolidation retenue par l’expert. Elle sollicite la répétition des sommes versées indûment du 9 octobre 2013 au 6 février 2016, soit la somme totale de 15 581,16 euros.

*

A l’exception de la date d’aptitude à la reprise du travail, la MACSF n’oppose pas à Mme [P] d’autres conditions de garantie qui ne seraient pas remplies. Sans être contredite par la MACSF, Mme [P] invoque les dispositions relatives à la rechute, terme non défini par les conditions générales applicables en l’espèce, prévoyant que l’indemnisation des conséquences est subordonnée à l’acceptation par le médecin-conseil.

Or, dans le cadre du sinistre de 2013, Mme [P] verse aux débats plusieurs courriers adressés par la MACSF faisant état d’un avis favorable quant à la prise en charge des arrêts de travail. En dernier lieu, il est produit un courrier de la MACSF daté du 23 février 2015 faisant état de 'l’avis favorable de la mutuelle quant à l’acceptation de votre demande jusqu’au 8 février 2015".

En outre, l’assureur indique dans le cadre de ses conclusions que conformément à l’avis du docteur [O], l’ensemble des arrêts de travail qui lui ont été adressés par Mme [P] a été initialement pris en charge au titre de ce sinistre.

Si Mme [P] produit les conclusions de l’examen médical réalisé le 3 mai 2016 par le docteur [O], mandatée par la MACSF, se rapportant uniquement au sinistre du 30 mars 2015, il n’est pas contesté que l’ensemble des arrêts de travail ayant donné lieu à indemnisation au titre du sinistre du 8 février 2013 a fait l’objet d’une validation par les médecins-conseil de la MACSF, et selon cette dernière, par le docteur [O].

Le rapport d’expertise du docteur [A] du 20 mars 2017 conclut à l’acceptation d’une période d’arrêt de travail du 10 février 2013 au 8 octobre 2013 s’agissant de la fracture du pouce, tout en relevant 'il semblerait donc à l’analyse de ce documents [les arrêts de travail], qu’il existerait des prolongations d’arrêt de travail assez réguliers sur des périodes courtes justifiées, par semble-t-il une majoration des douleurs. Nous sommes là dans un domaine très subjectif et régulièrement assorti de poursuites de soins sur des périodes de 6 mois'.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que Mme [P] a justifié auprès de la MACSF de plusieurs périodes d’arrêts de travail en lien avec le sinistre du 8 février 2013, dont l’indemnisation a été validée par ses propres médecins conseils jusqu’au 6 février 2016. Il n’est pas justifié ni fait état de diligences accomplies par la commission médicale d’admission en application des dispositions de l’article 7B, ni d’une contestation par Mme [P] d’une décision de la commission d’admission.

Il n’y a pas lieu de privilégier les conclusions du rapport du docteur [A], alors que les médecins-conseil de la MACSF, comme le docteur [O], également mandaté par la MACSF ainsi que celle-ci l’indique, avaient précédemment validé les périodes d’incapacité temporaire totale de travail de Mme [P], sans remise en cause conformément aux dispositions contractuelles applicables.

L’indemnisation par la MACSF de Mme [P] pour la période du 8 février 2013 au 6 février 2016 était par conséquent justifiée.

En revanche, Mme [P] ne peut prétendre à une indemnisation au titre des arrêts de travail postérieurs au 6 février 2016, dont la cour relève qu’ils ne sont pas versés aux débats et dont il n’est pas établi qu’ils ouvrent droit à une indemnisation conformément aux dispositions contractuelles, alors qu’ils n’ont pas fait l’objet d’une validation par les médecins-conseils de la MACSF ni par l’expert s’agissant de l’inaptitude temporaire totale. Le droit à indemnisation de Mme [P] ne saurait en outre reposer sur une reconnaissance par la MACSF de cette créance dans le cadre de ses conclusions de première instance, lesquelles n’ont pas été produites à hauteur de cour.

Sur l’indemnisation au titre du sinistre du 30 mars 2015

S’agissant de la répétition de l’indu, Mme [P] demande que le point de départ de la période d’indemnisation soit fixé au 29 avril 2015, premier jour de son arrêt de travail, et que la date à laquelle elle devait être considérée apte à reprendre le travail soit fixée au plus tôt au 12 novembre 2015. Elle prétend que la MACSF ne peut revenir sur l’indemnisation à laquelle elle a procédé sur la base de l’avis de ses médecins conseils jusqu’au 16 mai 2016, de sorte qu’il n’y a pas lieu à répétition de l’indu au titre de la somme de 5 807,36 euros.

Elle reprend les mêmes moyens que ceux développés au soutien de sa demande au titre du sinistre du 8 février 2013.

La MACSF soutient que sa prise en charge du sinistre aurait dû cesser le 14 août 2015 puisque l’expert a considéré que les arrêts de travail postérieurs n’étaient pas justifiés ou à tout le moins le 22 septembre 2015, date de consolidation retenue par l’expert. Elle sollicite la répétition des sommes versées indûment du 15 août 2015 au 16 mai 2016, soit la somme totale de 5 807,36 euros.

*

Il sera renvoyé aux développements qui précèdent s’agissant du cadre contractuel applicable.

Mme [P] pouvait donc prétendre à une indemnisation au titre d’une incapacité temporaire de travail à compter du 29 avril 2015, premier jour de son arrêt de travail et pendant la durée contractuellement prévue pour chacune des garanties, susceptible d’être interrompue en cas d’aptitude à la reprise du travail.

A l’exception de la date d’aptitude à la reprise du travail, la MACSF n’oppose pas à Mme [P] d’autres conditions de garantie qui ne seraient pas remplies.

Mme [P] verse aux débats plusieurs courriers adressés par la MACSF faisant état d’un avis favorable à la prise en charge des arrêts de travail. En dernier lieu, il est produit un courrier de la MACSF daté du 13 juin 2016, dans lequel le médecin conseil émet un avis favorable quant à l’acceptation de la demande de prise en charge au titre d’un arrêt de travail jusqu’au 16 mai 2016.

En outre, l’assureur indique dans le cadre de ses conclusions que conformément à l’avis du docteur [O], l’ensemble des arrêts de travail qui lui ont été adressés par Mme [P] a été initialement pris en charge au titre de ce sinistre.

Mme [P] produit les conclusions de l’examen médical réalisé le 3 mai 2016 par le docteur [O], mandatée par la MACSF, qui vise les arrêts d’activité professionnelle suivants : 29 avril 2015 au 10 mai 2015, 28 juillet 2015 au 14 août 2015, 04 au 12 novembre 2015 et retient une date de consolidation au 20 mars 2016.

Il apparaît ainsi que les conclusions de l’examen du docteur [O] sont pour partie en contradiction avec celles du docteur [A], dès lors que l’arrêt de travail du 4 au 12 novembre 2015 n’a pas été remis en cause par le docteur [O] et que la date de consolidation retenue par les deux médecins est différente. Ce dernier élément apparaît en l’espèce indifférent dès lors qu’il n’est pas déterminant de l’indemnisation de Mme [P], les conditions générales retenant uniquement l’aptitude à reprendre le travail comme terme de l’indemnisation.

Dans ces conditions, et au regard des éléments contradictoires résultant des examens médicaux réalisés par les médecins mandatés par la MACSF, il n’y a pas lieu de privilégier les conclusions du rapport du docteur [A], alors que les médecins-conseil de la MACSF, comme le docteur [O], également mandaté par la MACSF, avaient précédemment validé les périodes d’incapacité temporaire totale de travail de Mme [P].

Dans ces conditions, l’indemnisation par la MACSF de Mme [P] pour la période du 30 mars 2015 au 16 mai 2016 était justifiée.

III. Sur la demande d’indemnisation au titre du contrat couverture de prêt 'A93"

Selon bulletin d’adhésion en date du 10 août 2011, Mme [P] a souscrit un contrat d’assurance 'couverture de prêt – contrat groupe A93" pour garantir d’une part un emprunt d’un montant de 296 287,57 euros sur une durée de 120 mois au taux de 3,65%, assuré à 50% et d’autre part un emprunt d’un montant de 73 712,43 euros sur une durée de 144 mois au taux de 3,90%, assuré à 50%, avec application d’un délai de franchise de 30 jours.

Ce contrat prévoit une garantie de l’assuré pour les risques d’incapacité fonctionnelle permanente, d’incapacité temporaire totale de travail et d’invalidité professionnelle définitive avec paiement sous forme d’indemnités journalières du prêt ou du capital restant dû au titre du prêt.

Il résulte de l’article 20 des conditions générales que 'L’incapacité de travail est totale mais temporaire lorsque l’Assuré se trouve dans l’impossibilité absolue d’exercer sa profession et de vaquer à ses occupations habituelles, durant une période déterminée. En cas d’incapacité totale temporaire de travail, par suite de maladie ou d’accident, l’Assureur règle au bénéficiaire acceptant tel qu’il est précisé aux conditions particulières et après application de l’option retenue quant au délai de franchise (30 ou 90 jours) (…)

Si l’Assuré est victime d’une rechute provenant de la même maladie ou du même accident, la reprise du versement de l’indemnité intervient sans qu’il soit tenu compte à nouveau de la franchise de 30 ou 90 jours. Cependant une rechute survenant après une période de plus de douze mois après la reprise de travail sera considérée comme une nouvelle maladie ou un nouvel accident.'

Selon l’article 21, 'sauf cas fortuit ou de force majeure, l’Assuré doit déclarer, par lettre recommandée adressée à l’Assureur, tout accident ou maladie entraînant une incapacité de travail, dans les quinze jours de la survenance de l’événement, faute de quoi ce dernier sera considéré comme s’étant produit le jour de la déclaration (…)'

Sur l’indemnisation au titre du sinistre du 8 février 2013

Mme [P] invoque une créance au titre des arrêts de travail non indemnisés par la MACSF après le 6 février 2016, d’un montant total de 1 521,95 euros.

S’agissant de la répétition de l’indu, elle fait valoir que le médecin conseil de la MACSF, le docteur [Q], a donné son accord pour la prise en charge de ses rechutes jusqu’au 6 février 2016, de sorte qu’il n’y a pas lieu à restitution de l’indu.

La MACSF s’oppose à l’indemnisation des sinistres au titre de ces contrats au-delà du 8 octobre 2013 pour le pouce, se fondant sur l’article 20 et relevant que Mme [P] est partie au ski malgré son sinistre au pouce droit et a pris des vacances au Canada pendant une période d’arrêt de travail, de sorte qu’elle n’était pas dans l’impossibilité absolue d’exercer sa profession et de vaquer à ses occupations habituelles. Elle sollicite une somme de 2 951,32 euros indûment versée à compter du 9 octobre 2013.

*

Au titre de ce contrat, il n’est pas contesté que la MACSF a procédé à l’indemnisation de Mme [P] à compter de l’arrêt de travail débutant le 27 février 2013, élément non remis en cause dans le cadre de la procédure. Elle pouvait prétendre à une indemnisation pendant la période durant laquelle elle se trouvait dans l’impossibilité absolue d’exercer sa profession et de vaquer à ses occupations habituelles, durant une période déterminée.

A l’exception de la date d’aptitude à la reprise du travail et de la condition tenant à l’impossibilité de vaquer à ses occupations habituelles compte tenu du voyage au Canada et du séjour au ski, la MACSF n’oppose pas à Mme [P] d’autres conditions de garantie qui ne seraient pas remplies.

Mme [P] verse aux débats plusieurs courriers adressés par la MACSF faisant état d’un avis favorable quant à la prise en charge des arrêts de travail. En dernier lieu, il est produit un courrier de la MACSF daté du 23 février 2015 faisant état de 'l’avis favorable de la mutuelle quant à l’acceptation de votre demande jusqu’au 8 février 2015".

Il n’est en outre pas contesté que les médecins conseil de la MACSF ont validé la prise en charge de ce sinistre jusqu’au 16 mai 2016.

Le rapport d’expertise du docteur [A] du 20 mars 2017 conclut à l’acceptation d’une période d’arrêt de travail du 10 février 2013 au 8 octobre 2013 s’agissant de la fracture du pouce, tout en relevant 'il semblerait donc à l’analyse de ce documents [les arrêts de travail], qu’il existerait des prolongations d’arrêt de travail assez réguliers sur des périodes courtes justifiées, par semble-t-il une majoration des douleurs. Nous sommes là dans un domaine très subjectif et régulièrement assorti de poursuites de soins sur des périodes de 6 mois'.

En outre, il résulte de l’expertise du docteur [A] que page 3, qu’ 'un certificat médical est noté le même jour, soit le 27 février 2013, en portant la mention : '… l’état de santé de Mme [P] [V] lui permet de se rendre au Canada pendant son arrêt de travail'. L’arrêt de travail initial est réalisé le 27.02.2013 au 17.03.2013.' En outre, il résulte du rapport du docteur [A] que le sinistre du 30 mars 2015 est survenu dans le cadre d’un accident de ski.

Si la participation à un voyage au Canada, comme un séjour au ski apparaissent de nature à établir que Mme [P] était alors en capacité de vaquer à ses occupations habituelles, il apparaît que la MACSF ne remet pas en cause l’indemnisation versée pendant l’arrêt de travail du 27 février 2013 au 17 mars 2013, correspondant manifestement à la période du voyage au Canada. S’agissant de l’accident de ski survenu le 30 mars 2015, et dont la MACSF avait nécessairement connaissance s’agissant d’un sinistre qui lui a été déclaré, il n’est pas intervenu au cours d’un arrêt de travail ayant donné lieu à indemnisation par la MACSF. Il ne peut en outre être déduit de cet accident que Mme [P] n’était pas, au moment des arrêts de travail ultérieurs dont l’indemnisation a été validée par ses propres médecins conseil, dans l’impossibilité absolue d’exercer sa profession et de vaquer à ses occupations habituelles.

L’indemnisation par la MACSF de Mme [P] pour la période du 8 février 2013 au 6 février 2016 était par conséquent justifiée.

En revanche, Mme [P] ne peut prétendre à une indemnisation au titre des arrêts de travail postérieurs au 6 février 2016, dont la cour relève qu’ils ne sont pas versés aux débats et dont il n’est pas établi qu’ils ouvrent droit à une indemnisation conformément aux dispositions contractuelles, alors qu’ils n’ont pas fait l’objet d’une validation par les médecins-conseils de la MACSF ni par l’expert s’agissant de l’inaptitude temporaire totale. Le droit à indemnisation de Mme [P] ne saurait en outre reposer sur une reconnaissance par la MACSF de cette créance dans le cadre de ses conclusions de première instance, lesquelles n’ont pas été produites à hauteur de cour.

Sur l’indemnisation au titre du sinistre du 30 mars 2015

S’agissant de la restitution de l’indu, Mme [P] fait valoir que le médecin conseil de la MACSF, le docteur [Q], a donné son accord pour la prise en charge de ses rechutes jusqu’au 16 mai 2016, de sorte qu’il n’y a pas lieu à répétition de l’indu.

La MACSF s’oppose à l’indemnisation des sinistres au titre de ces contrats au-delà du 14 août 2015 pour l’épaule, se fondant sur l’article 20 des conditions générales. Elle sollicite une somme de 832,14 euros indûment versée au titre des arrêts de travail indemnisés postérieurement au 14 août 2015.

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A l’exception de la date d’aptitude à la reprise du travail, la MACSF n’oppose pas à Mme [P] d’autres conditions de garantie qui ne seraient pas remplies.

Dans le cadre du sinistre du 30 mars 2015, Mme [P] verse aux débats plusieurs courriers adressés par la MACSF faisant état d’un avis favorable à la prise en charge des arrêts de travail. En dernier lieu, il est produit un courrier de la MACSF daté du 13 juin 2016, dans lequel le médecin conseil émet un avis favorable quant à l’acceptation de la demande de prise en charge au titre d’un arrêt de travail jusqu’au 16 mai 2016.

En outre, l’assureur indique dans le cadre de ses conclusions que conformément à l’avis du docteur [O], l’ensemble des arrêts de travail qui lui ont été adressés par Mme [P] a été initialement pris en charge au titre de ce sinistre.

Mme [P] produit les conclusions de l’examen médical réalisés le 3 mai 2016 par le docteur [O], mandatée par la MACSF, qui vise dans les arrêts d’activité professionnelle suivants : 29 avril 2015 au 10 mai 2015, 28 juillet 2015 au 14 août 2015, 04 au 12 novembre 2015 et retient une date de consolidation au 20 mars 2016.

Il apparaît ainsi que les conclusions de l’examen du docteur [O] sont pour partie en contradiction avec celles du docteur [A], dès lors que l’arrêt de travail du 4 au 12 novembre 2015 n’a pas été remis en cause par le docteur [O] et que la date de consolidation retenue par les deux médecins est différente. Ce dernier élément apparaît en l’espèce indifférent dès lors qu’il n’est pas déterminant de l’indemnisation de Mme [P], les conditions générales retenant uniquement l’aptitude à reprendre le travail comme terme de l’indemnisation.

Dans ces conditions, et au regard des éléments contradictoires résultant des examens médicaux réalisés par les médecins mandatés par la MACSF, il n’y a pas lieu de privilégier les conclusions du rapport du docteur [A], alors que les médecins-conseil de la MACSF, comme le docteur [O], également mandaté par la MACSF, avaient précédemment validé les périodes d’incapacité temporaire totale de travail de Mme [P].

Dans ces conditions, l’indemnisation par la MACSF de Mme [P] pour la période du 30 mars 2015 au 16 mai 2016 était justifiée.

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Il résulte de l’ensemble des éléments qui précèdent que Mme [P] ne justifie pas être fondée à obtenir l’indemnisation d’arrêts de travail postérieurs au 6 février 2016 dans le cadre du sinistre du 8 février 2013. Le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu’il l’a déboutée de l’ensemble de ses demandes en paiement des indemnités au titre des contrats 'perte d’exploitation', 'prévoyance P03« et de l’assurance pour des deux prêts 'a93 ».

En revanche, la MACSF n’étant pas fondée à solliciter la restitution des sommes versées à titre d’indemnisation dans le cadre des trois contrats de prêt pour la période postérieure au 8 octobre 2013 s’agissant du sinistre du 8 février 2013 et pour la période postérieure au 14 août 2015 s’agissant du sinistre du 30 mars 2015, le jugement sera infirmé en ce qu’il a condamné Mme [P] à payer à la MACSF la somme de 82 677,60 euros au titre de la répétition de l’indu. A hauteur de cour, la MACSF est déboutée de ses demandes à ce titre.

Il n’y a pas lieu de condamner la MACSF à restituer les montants versés en exécution du jugement, mais seulement de rappeler que l’arrêt vaut titre de restitution et que les sommes réglées porteront intérêts au taux légal à compter de la signification de l’arrêt, laquelle vaut mise en demeure.

IV. Sur la demande de dommages et intérêts au titre de la perte de chance de réaliser une expertise amiable au contradictoire de l’expertise du docteur [A]

Mme [P] invoque un manquement de la MACSF à son devoir d’information et de conseil, en ne lui conseillant pas, au regard de l’expertise du docteur [A], de diligenter une contre-expertise amiable conformément à l’article 28 du contrat perte d’exploitation. Elle prétend avoir été privée d’une chance de pouvoir contester le rapport dans les conditions prévues par le contrat.

La MACSF conclut au rejet de la demande et soutient que Mme [P] tente de lui faire supporter son inertie.

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La cour relève que Mme [P] soutient que les dispositions de l’article 28 du contrat perte d’exploitation relatives à l’expertise ne sont pas applicables en l’espèce, en ce qu’elles se rapportent uniquement à l’hypothèse du recours à un remplaçant, ce que la cour a retenu ci-dessus.

Elle ne saurait dès lors invoquer un manquement de la MACSF à un devoir d’information et de conseil s’agissant d’une demande de contre-expertise sur la base de dispositions contractuelles dont elle considère elle-même qu’elles n’étaient pas applicables, étant par ailleurs observé qu’elle avait connaissance des conditions générales pour les avoir acceptées.

Dans ces conditions, Mme [P], qui ne démontre pas l’existence d’une faute imputable à la MACSF, sera déboutée de sa demande de dommages et intérêts.

V. Sur la demande de dommages et intérêts au titre du préjudice moral, d’anxiété, de perte de temps et économique

Mme [P] relève également que la MACSF a initialement demandé la restitution des indemnisations versées postérieurement à la date de consolidation puis à la date retenue par le docteur [A] pour le terme de l’arrêt de travail en cours d’instance. Elle souligne la mauvaise foi de la MACSF qui sollicite le remboursement de montants conséquents, alors qu’elle a bénéficié d’arrêts de travail d’une durée inférieure à celle reconnue par le docteur [A] comme acceptable.

La MACSF conclut au rejet de la demande et soutient que l’exécution du contrat ne caractérise pas la résistance abusive.

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Le fait pour la MACSF d’avoir sollicité la restitution de sommes versées à titre d’indemnisation en se fondant sur les conclusions de l’expert qu’elle avait elle-même mandaté n’est pas constitutif d’une faute. La demande de dommages et intérêts présentée par Mme [P] sera par conséquent rejetée.

Sur les dépens et les frais de procédure

Au regard de l’issue du litige, le jugement entrepris sera infirmé en ses dispositions relatives aux dépens et à l’article 700 du code de procédure civile.

La MACSF sera condamnée aux dépens de première instance et d’appel et à verser à Mme [P] une somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La demande de la MACSF au titre de l’article 700 du code de procédure civile seront rejetées.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré :

CONFIRME le jugement entrepris en ce qu’il a débouté Mme [V] [P] de l’ensemble de ses demandes en paiement des indemnités au titre des contrats 'perte d’exploitation', 'prévoyance P03« et de l’assurance pour des deux prêts 'a93 »,

L’INFIRME pour le surplus, dans les limites de l’appel,

Statuant à nouveau des chefs de jugement infirmés et y ajoutant,

DÉBOUTE la MACSF Prévoyance de sa demande en répétition de l’indu,

RAPPELLE que l’arrêt vaut titre de restitution de toutes sommes payées en exécution du jugement déféré et que ces sommes porteront intérêts au taux légal à compter de la signification de l’arrêt,

DÉBOUTE Mme [V] [P] de sa demande de dommages et intérêts au titre de la perte de chance de solliciter une expertise,

DÉBOUTE Mme [V] [P] de sa demande de dommages et intérêts au titre du préjudice moral, d’anxiété, de perte de temps et économique,

CONDAMNE la MACSF Prévoyance aux dépens de première instance et d’appel,

CONDAMNE la MACSF Prévoyance à payer à Mme [P] la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

REJETTE la demande de la MACSF Prévoyance sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La greffière, Le président,