DLP/CH

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Côte d’Or (CPAM)

C/

Y X

Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée

le :

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE – AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE DIJON

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 21 OCTOBRE 2021

MINUTE N°

N° RG 19/00089 – N° Portalis DBVF-V-B7D-FFX4

Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de

DIJON, décision attaquée en date du 18 Décembre 2018, enregistrée sous le n° 17/294

APPELANTE :

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Côte d’Or (CPAM)

[…]

[…]

[…]

représentée par M^me A B (Chargée d’audience) en vertu d’un pouvoir général

INTIMÉ :

Y X

[…]

[…]

représenté par M^e Mathilde GAUPILLAT, avocat au barreau de DIJON substituée par M^e Charles PICHON, avocat au barreau de DIJON

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 14 Septembre 2021 en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant E F-G, Conseiller chargé d’instruire l’affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :

E F-G, Conseiller Président,

Olivier MANSION, Président de chambre,

Gérard LAUNOY, Conseiller,

GREFFIER LORS DES DÉBATS : C D,

ARRÊT : rendu contradictoirement,

PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile,

SIGNÉ par E F-G, Conseiller, et par C D, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

La caisse primaire d’assurance maladie de Côte-d’Or (CPAM) a procédé au contrôle de facturation de l’ensemble des masseurs kinésithérapeutes du département, afin de repérer les cotations pour lesquels ceux-ci auraient facturé, en sus de l’acte principal, de la physiothérapie ou de l’électrothérapie cotée 5/2.

Elle a ainsi été amenée à vérifier les facturations de M. Y X, pour la période du 1^er janvier 2015 au 16 mars 2017 et a relevé des anomalies entraînant un préjudice de 11 539,51 euros.

Par courrier notifié le 14 avril 2017, elle en a informé l’intéressé, en joignant un tableau détaillé des anomalies.

Par lettre du 9 mai 2017, M. X a contesté cette notification devant la commission de recours amiable (CRA), expliquant alors que, depuis 2013, le cabinet travaillait selon le même principe de fonctionnement, recevant chaque patient durant 1h30, avec 30 minutes de prise en charge manuelle, 30 minutes de physiothérapie et 30 minutes de travail guidé de gestion des exercices réalisés, sollicitant validation de la cotation, soit AMS 7.5 + AMK 5/2.

M. X n’a pas obtenu de réponse de la CRA.

Par requête du 1^er août 2017, il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon aux fins de :

— à titre principal, le dire non redevable de l’indu,

— à titre subsidiaire, condamner la CPAM de Côte-d’Or à lui verser des dommages et intérêts à hauteur du montant d’indu réclamé,

— en tout état de cause, condamner la CPAM à lui verser la somme de 1 500 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, outre sa condamnation aux dépens.

De son côté, la CPAM de Côte-d’Or a demandé au tribunal de :

— déclarer l’intéressé mal fondé,

— confirmer la décision de la commission de recours amiable du 27 septembre 2017,

— confirmer l’indu ramené à la somme de 11 514,76 euros.

Par jugement du 18 décembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale :

— déclare le recours recevable,

— confirme la décision de la commission de recours amiable du 27 septembre 2017,

— dit qu’au titre de l’indu, M. X est redevable auprès de la CPAM de Côte-d’Or de la somme de 11 514,76 euros,

— condamne M. X à verser à la CPAM la somme de 11 514,76 euros,

— accueille la demande reconventionnelle de M. X,

— fixe le montant du préjudice de M. X à la somme de 2 879 euros,

— condamne la CPAM de Côte-d’Or à verser à M. X la somme de 2 879 euros,

— rejette le surplus des demandes,

— dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit n’y avoir lieu à condamnation à dépens.

Par déclaration enregistrée au greffe de la cour d’appel de Dijon le 31 janvier 2019, la CPAM de Côte-d’Or a interjeté appel de cette décision (n° RG 19/89).

Par déclarations enregistrées au greffe de la cour d’appel de Dijon les 13 et 14 février 2019, M. X a également relevé appel de cette décision (n° RG 19/129 et 19/139).

Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 19 mars 2020 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la CPAM de Côte-d’Or demande à la cour de :

— lui décerner acte de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur,

— confirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Côte-d’Or le 18 décembre 2018 en ce qu’il a :

* confirmé la décision de la commission de recours amiable du 27 septembre 2017,

* dit qu’au titre de l’indu, M. X lui est redevable de la somme de 11 514,76 euros,

* condamné M. X à lui verser la somme de 11 514,76 euros,

— infirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Côte-d’Or le 18 décembre 2018 en ce qu’il a :

* accueilli favorablement la demande reconventionnelle de M. X,

* fixé le préjudice de M. X à la somme de 2 879 euros,

* condamné la CPAM à verser à M. X la somme de 2 879 euros,

— rejeter l’intégralité des demandes formulées par M. X.

Par ses dernières écritures notifiées par voie électronique le 13 mai 2020 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, M. X demande à la cour de :

— réformer le jugement rendu le 18 décembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon en ce qu’il :

* a confirmé la décision prise le 27 septembre 2017 par la commission de recours amiable,

* dit qu’au titre de l’indu, il est redevable auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de Côte-d’Or de la somme de 11 514,76 euros

* l’a condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de Côte-d’Or la somme de 11 514,76 euros,

* sur le quantum, réduit le montant de son préjudice à la somme de 2 879 euros alors qu’il était demandé 11 514,76 euros,

* sur le quantum, limité la condamnation de la CPAM de Côte-d’Or à lui verser la somme de 2 879 euros au lieu des 11 514,76 euros demandés,

* dit n’y avoir lieu à l’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

* dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens,

— le dire recevable et bien fondé en ses demandes,

En conséquence, y faisant droit,

À titre principal,

— dire et juger qu’il n’est pas redevable de l’indu d’un montant de 11 514,76 euros,

À titre subsidiaire,

— confirmer sur le principe le jugement rendu le 18 décembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon en ce qu’il a accueilli sa demande reconventionnelle,

— infirmer partiellement le jugement déféré en ce qu’il a :

* fixé le montant de son préjudice à la somme de 2 879 euros,

* condamné la CPAM de Côte-d’Or à lui verser la somme de 2 879 euros,

En conséquence,

— fixer le montant de son préjudice à la somme de 11 514,76 euros,

— condamner la CPAM de Côte-d’Or à lui payer la somme de 11 514,76 euros.

En toutes hypothèses,

— débouter la CPAM de Côte-d’Or de l’intégralité de ses demandes,

— condamner la CPAM de Côte-d’Or à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

En application des articles 455 et 634 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Attendu qu’il convient liminairement d’ordonner la jonction des causes inscrites sous les numéros 19/129 et 19/139 avec celle inscrite sous le numéro 19/89, l’affaire étant désormais appelée sous ce seul numéro ;

SUR LE BIEN-FONDÉ DE L’INDU

Attendu qu’au soutien de son appel, M. X fait valoir qu’il a appliqué les bonnes cotations des actes litigieux (AMS 7,5 + AMK 5/2) en respectant le libellé de la NGAP et ce, conformément à la prescription médicale et au bilan-diagnostique kinésithérapique d’entrée ; qu’il ajoute que les actes qu’il a réalisés étaient soumis à la formalité de l’accord préalable, procédure qu’il indique avoir respectée ; qu’il précise en outre avoir attendu la décision d’accord tacite pour accomplir les soins prescrits ; qu’il considère que le silence de la CPAM dans les 15 jours suivant la date de réception de la DAP par le service médical vaut accord tacite lequel ne peut être remis en cause par la caisse, de sorte qu’il a légitimement considéré que l’ensemble des cotations appliquées était conforme à la législation en vigueur ; qu’il ajoute que les dispositions de la NGAP ne sont pas uniformément appliquées par les différentes caisses dans des cas similaires ;

qu’en réponse, la CPAM de Côte-d’Or expose que l’électrothérapie étant incluse dans l’acte de rééducation et ne bénéficiant à ce titre d’aucune dérogation réglementaire, cet acte ne pouvait faire l’objet d’une cotation distincte de celui de rééducation principal ; que les cotations appliquées par M. X n’étaient donc pas cumulables de sorte que celui-ci aurait dû en appliquer une seule ;

Attendu qu’en vertu de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation ('), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ;

qu’il est admis que les actes de soins réalisés par les auxiliaires médicaux ne donnent lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la NGAP ;

que trouvent à s’appliquer, au cas présent, les dispositions de la NGPA relatives à l’activité de masseur kinésithérapeute et notamment celles visées au titre XIV dénommé « actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles » ; que les traitements de MK sont visés par ce titre XIV de la NGAP lequel pose le principe que l’acte dispensé inclut toutes les techniques de rééducation, dont la physiothérapie ; qu’il est constant que la NGAP et son article 11 B ne s’applique à aucune cotation hors le cas de la rééducation des maladies respiratoires avec un acte de rééducation d’une autre nature ; que le titre XIV interdisant le cumul, sauf exception, M. X ne pouvait donc, en l’espèce, appliquer qu’une seule cotation et il n’y a pas lieu de faire application du titre XV qui n’est pas réservé aux MK ;

que se pose dès lors la question de la validité de la DAP suite à l’absence de réponse de la caisse,

cette dernière estimant que les demandes d’accord préalable réalisées par M. X sont inopérantes puisque les prestations et actes dont s’agit sortent du champ d’application de la règle de prise en charge, ce que conteste l’intéressé ;

Attendu que la procédure d’accord préalable consiste précisément, avant l’exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l’assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge ; que s’agissant des actes de masso-kinésithérapie, il s’agit de ceux qui entrent dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ou au-delà d’un certain nombre de séances ; que tel n’était pas le cas des soins de physiothérapie ou d’électrothérapie, ceux-ci n’étant pas éligibles à la DAP, ni à un quelconque remboursement ; qu’ils étaient bien inclus dans l’acte de rééducation et ne pouvaient, dès lors, faire l’objet d’une cotation distincte de l’acte de rééducation principal ;

qu’en conséquence, et par motifs adoptés, la décision déférée sera confirmée en ce qu’elle a jugé que M. X était redevable de la somme de 11 514,76 euros à l’égard de la CPAM de Côte-d’Or ;

SUR LA DEMANDE DE DOMMAGES ET INTÉRÊTS

Attendu que M. X prétend que la caisse a commis une négligence fautive qui lui a causé un préjudice ;

que la CPAM rétorque qu’elle ne peut pas être tenue responsable des erreurs de facturation de M. X, celui-ci ayant bénéficié d’un rendez-vous d’installation au cours duquel les règles régissant la profession lui ont été présentées ; qu’en sus, elle affirme qu’il ne peut pas lui être reproché de ne pas avoir adressé une lettre de rappel des dispositions de la nomenclature alors que M. X ne peut se prévaloir sérieusement d’une méconnaissance des règles de facturation établies de façon claire et précise par la nomenclature qui s’impose à elle ;

Or, attendu que d’avril 2013 à août 2016, la caisse a été destinataire de plus de 1 400 DAP de la part des 4 praticiens du cabinet de rééducation de la main auquel appartient M. X et qu’elle n’a jamais répondu à aucune de ces demandes ; que de surcroît, la CPAM a détaché un de ses agents le 25 novembre 2015 pour apporter une aide en matière d’application des cotations sans qu’aucun courrier d’alerte n’ait été adressé audit cabinet postérieurement à cette date pour éviter que les anomalies ne perdurent ; qu’elle a manifestement manqué à son devoir d’information et a commis une négligence fautive qui a pu induire le praticien, dont la bonne foi n’est pas remise en cause, en erreur ;

que M. X a perdu une chance de ne pas réitérer ses erreurs de cotation et de ne pas être pénalisé, quand bien même il n’était pas censé ignorer la loi, étant relevé que les règles de facturation établies par la nomenclature sont parfois interprétées différemment selon les caisses ; que la perte de chance de l’intéressé doit être mesurée à la chance perdue et ne peut, en tout état de cause, être égale à l’avantage qu’aurait procuré cette chance si elle s’était réalisée ;

qu’eu égard aux énonciations susvisées, la chance perdue par M. X peut être évaluée à 70% dès lors qu’il est extrêmement probable qu’il aurait immédiatement modifié sa pratique si la caisse l’avait informé en temps utile des anomalies relevées, étant observé que le professionnel a rectifié ses erreurs dès que la caisse l’en a avisé ;

Attendu, en conséquence, que la CPAM de Côte-d’Or sera condamnée à verser à M. X la somme de 8 060 euros en réparation du préjudice subi, le jugement querellé étant réformé sur le quantum alloué à ce titre ;

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

Attendu que la décision attaquée sera confirmée en ses dispositions relatives à l’article 700 du code

de procédure civile et aux dépens ;

que chacune des parties supportera la charge de ses dépens d’appel ;

qu’enfin, l’équité ne commande pas de faire application de l’article 700 du code de procédure civile à hauteur de cour ;

PAR CES MOTIFS :

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Ordonne la jonction des causes inscrites sous les numéros 19/129 et 19/139 avec celle inscrite sous le numéro 19/89, l’affaire étant désormais appelée sous ce seul numéro,

Confirme le jugement entrepris, sauf en ce qu’il a évalué à 2 879 euros le montant du préjudice de M. Y X et condamné la caisse primaire d’assurance maladie de Côte-d’Or au versement de ladite somme,

Et statuant à nouveau dans cette limite,

Fixe le montant du préjudice de M. Y X à la somme de 8 060 euros,

Condamne la CPAM de Côte-d’Or à verser à M. Y X ladite somme,

Y ajoutant,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. Y X,

Dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens d’appel.

Le greffier Le président

C D E F-G