ARRET N°25/83

R.G : N° RG 24/00094 – N° Portalis DBWA-V-B7I-COIT

[N]

C/

Caisse CAISSE GENERALE DE LA SECURITE SOCIALE DE MARTINIQ UE

COUR D’APPEL DE FORT DE FRANCE

Chambre sociale

ARRET DU 16 SEPTEMBRE 2025

Décision déférée à la cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de Fort de France, en date du 01 Mars 2024, enregistrée sous le n° 23/00146

APPELANTE :

Madame [Z] [N]

[Adresse 1]

[Localité 2]

assistée de M^e Georges-emmanuel GERMANY de la SELARL SELARL AVOCATS CONSEIL ET DEFENSE, avocat au barreau de MARTINIQUE

INTIMEE :

Caisse CAISSE GENERALE DE LA SECURITE SOCIALE DE MARTINIQ UE

[Adresse 6]

[Localité 3]

assistée de M^e Fabrice MERIDA, avocat au barreau de MARTINIQUE

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 805 et 907 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue à l’audience publique du 13 Mai 2025, les avocats ne s’y étant pas opposés, devant Anne FOUSSE conseillère, chargée du rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Anne FOUSSE, conseillère présidant l’audience

Madame Nathalie RAMAGE, présidente de chambre

Madame Séverine BLEUSE, conseillère

Les parties ont été avisées de la date du prononcé de l’arrêt fixée au

GREFFIERS, lors des débats : Sandra DE SOUSA,lors du délibéré Carole GOMEZ,

ARRET : Contradictoire

prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par requête en date du 25 avril 2023 Madame [Z] [N] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France aux fins de contester la décision de refus de la commission de recours amiable de la CSSM, de prise en charge de sa cure pour l’année 2022 ainsi qu’aux fins de remboursement des frais engagés pour les cures 2018 et 2019.

Madame [Z] [N] exposait qu’elle était atteinte d’une sclérose en plaques depuis 2014 et qu’elle bénéficiait d’un ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée. Elle précisait souffrir par ailleurs d’une fibromyalgie et lombosciatalgie chronique et que dans le cadre de ses pathologies , il lui était régulièrement prescrit des cures thermales dans le cadre d’un protocole de soins depuis 2010 à [Localité 4] ou à [Localité 5].

Par jugement contradictoire du 1er mars 2024 le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a statué comme suit':

— Confirme la décision de la commission de recours amiable datée du 12 avril 2023 et en conséquence, Rejette la demande de prise en charge des frais de transport et d’hébergement de Madame [Z] [N] pour les cures thermales 2018, 2019 et 2022,

— Rejette la demande indemnitaire formulée par Madame [Z] [N],

— Rejette la demande de Madame [Z] [N] relative à l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne Madame [Z] [N] aux entiers dépens.

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a en effet considéré, après avoir rappelé les articles L 322-5, R322-10 , l’article L 160-8 R 160-24 du code de la sécurité sociale qui prévoient les conditions de prise en charge des frais de transport, que':

«'En l’espèce il ressort des éléments versés aux débats que Madame [Z] [N] est effectivement atteinte d’une affection longue durée puisqu’elle souffre d’une sclérose en plaques depuis 2014 ainsi que d’une fibromyalgie et lombosciatalgie chroniques.

La Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique a accepté la prise en charge des cures thermales de 2018, 2019 et 2022 pour Madame [Z] [N] mais a refusé la prise en charge des frais de transports et d’hébergement intervenus dans le cadre de cette cure thermale.

Il est de jurisprudence constante que les cures thermales font l’objet d’une réglementation spécifique évoquée précédemment selon laquelle l’affection longue durée impacte seulement le taux de prise en charge des frais de transport et d’hébergement , la prise en charge reste néanmoins soumise à un plafond de ressources.

Or en l’espèce , la commission de recours amiable a rejeté la demande de Madame [Z] [N] s’agissant de la cure thermale de 2022 puisque les éléments transmis par cette dernière faisaient état de ressources d’un montant de 21235,88 euros pour l’année civile précédant la prescription médicale de la cure alors que le plafond fixé par arrêté applicable à la date de prescription de la cure est de 14665,56 euros.

Madame [Z] [N] ne fournit aucun élément à la juridiction sur ses ressources permettant d’apprécier sa situation financière.

En conséquence , en l’absence d’éléments sur la situation financière de Madame [Z] [N] , la décision de la commission de recours amiable ayant refusé la prise en charge des frais de transport et d’hébergement de la cure thermale de 2022 dont la requérante a bénéficié sera confirmée.

S’agissant des cures thermales de 2018 et 2019, aucun élément sur la situation financière de Madame [Z] [N] n’est versée aux débats et les décisions de la CRA ne sont pas produites. Ainsi la contestation du refus de prise en charge des frais de transport et d’hébergement pour les cures thermales de 2018,2019 et 2022 par Madame [Z] [N] sera rejetée….'». .

Par déclaration électronique du 28 mars 2024, Madame [Z] [N] a interjeté appel de ce jugement.

Par ordonnance du 14 juin 2024, le magistrat chargée de l’instruction des affaires pour la procédure orale a ordonné une injonction de rencontrer un médiateur.

Aucune médiation n’est néanmoins intervenue.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions notifiées le 9 décembre 2024 , enregistrées par le greffe le même jour , Madame [Z] [N] demande à la Cour de':

— Infirmer en toutes ses dispositions l’arrêt du 1er mars 2024, dont appel,

— statuant de nouveau,

— constater qu’il n’y a aucun rapport permettant le règlement amiable du litige l’opposant à Madame [Z] [N],

— condamner la CGSSM à lui rembourser la somme de 4400, 90 euros au titre des dépenses effectuées pour la cure de 2018,

— condamner la CGSSM à lui rembourser la somme de 3027',50 euros au titre des dépenses effectuées pour la cure de 2019,

— condamner la CGSSM à lui rembourser la somme de 3579,93 euros au titre des dépenses effectuées pour la cure de 2022,

— condamner la CGSSM à lui rembourser la somme de 3000 euros à titre de dommages et intérêts pour préjudice moral';

— condamner la CGSSM à lui payer la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions notifiées et enregistrées par le greffe le 11 février 2025 la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique demande à la Cour de':

— rejeter le recours formé par Madame [Z] [N],

— rejeter toutes les demandes formées par Madame [Z] [N],

— constater qu’il n’y a pas lieu de se prononcer sur les demandes relatives à l’année 2018 et 2019, aucune expertise ni commission de recours amiable n’ayant été demandée et à défaut':

*confirmer la décision notifiée le 30 octobre 2018,

*confirmer la décision notifiée le 16 septembre 2016,

— confirmer le refus de remboursement des frais de transport notifié le 15 novembre 2022,

— condamner Madame [Z] [N] au paiement de la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile'. ,

Les parties ont comparu le 13 mai 2025 maintenant leurs demandes telles que formulées dans leurs écritures et l’affaire a été mise en délibéré au 16 septembre 2025.

MOTIVATION

— sur les demandes de remboursements des dépenses effectuées pour les cures de 2018 et 2019

Madame [Z] [N] expose qu’elle est atteinte depuis 2014 d’une sclérose en plaque lui permettant de bénéficier pour cette pathologie d’un ticket modérateur dans le cadre d’une affection longue durée (ALD30) et qu’elle souffre également d’une fibromyalgie et lombosciatique chronique qui sont des affections rhumatologiques chroniques sévères ( séquelles de chikungunya, invalidité de catégorie 1 reconnue et notifiée le 9 décembre 2009 par la CGSS).

Il lui est donc prescrit des cures thermales dans le cadre d’un protocole de soins et dans le cadre de l’ALD, depuis 2010 à [Localité 4] ou à [Localité 5].

En 2018 elle faisait une demande de prise en charge de frais de cure, de transports et de séjour qui était rejetée pour des raisons d’ordre médical par courrier en date du 30 octobre 2018.

Il lui était indiqué qu’elle pouvait contester cette décision de rejet et solliciter une expertise médicale au titre de l’article L 141-1 auprès de la direction régionale du service médical.

Il résulte de l’article R 141-1 du code de la sécurité sociale que la demande d’expertise doit être présentée dans le délai d’un mois à compter de la date de la décision contestée sous peine d’irrecevabilité.

Madame [Z] [N] ne produit pas de demande et le rapport d’expertise.

En 2019, elle formulait de nouveau une demande de prise en charge de ses frais de transports et de séjour également rejetée par courrier du 16 septembre 2019 également pour des raisons d’ordre médical . La possibilité de contester cette décision et de solliciter une expertise lui était également indiquée aux termes dudit courrier .

Madame [Z] [N] sollicitait une expertise médicale laquelle donnait lieu à un rapport d’expertise notifié le 28 avril 2021, lequel concluait que les pathologies fibromyalgie sévère et sciatique droite devraient faire l’objet d’une exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une ALD 32.

La Cour observe que Madame [Z] [N] ne justifie pas avoir saisi la commission de recours amiable en contestation de ces décisions de rejet . Or en application de l’article R142-1 du code de la sécurité sociale «'Les réclamations relevant de l’article’L. 142-4'formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation'».

Elle est donc jugée irrecevable en son recours devant le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France pour ce qui concerne les demandes de remboursements des dépenses effectuées pour les cures de 2018 et 2019 .

— sur la demande de remboursement des dépenses effectuées pour la cure de 2022,

Le 29 août 2022, Madame [Z] [N] sollicitait la prise en charge de ses frais de cure thermale à [Localité 5] dans le cadre de son affection longue durée.

Par courrier en date du 15 novembre 2022 la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique lui notifiait un accord de prise en charge mais limité aux honoraires du médecin et aux soins qui seront dispensés à l’établissement thermal aux motifs que la prise en charge des prestations supplémentaires de transport et d’hébergement était conditionnée aux ressources de son foyer pour l’année 2021 (21235',88 euros.) supérieures au plafond de sécurité sociale de 14664,56 euros.

Par courrier du 29 décembre 2022, Madame [Z] [N] saisissait alors la commission de recours amiable pour contester cette décision de rejet de prise en charge de ses prestations supplémentaires de frais de transport et d’hébergement .

Par courrier du 12 avril 2023, la commission de recours amiable notifiait à Madame [Z] [N] une décision de rejet de sa requête considérant que':

— l’accord délivré à Madame M lui permet de bénéficier d’une prise en charge des honoraires médicaux et du forfait de traitement liés à la cure à effectuer. Seules les prestations supplémentaires d’hébergement et de transport ne sont pas prises en charge,

— l’assuré doit déclarer tout ce que son foyer a perçu durant l’année civile précédant la date de prescription de la cure conformément aux dispositions de l’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995,

— le total annuel de ressources du foyer à ne pas dépasser , au cas d’espèce est de 14664,56 euros , fixé par arrêté et applicable à la date de prescription de la cure, s’impose la caisse comme à l’assurée,

— le calcul des ressources effectué à partir des revenus perçus par le foyer de Madame [W] au cours de l’année civile précédant la prescription médicale de la cure s’élève à 21235,88 euros,

— la caisse a fait une exacte application de la réglementation en vigueur

La commission de recours amiable a ainsi confirmé la décision de rejet de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique en date du 15 novembre 2022.

En cause d’appel , Madame [Z] [N] soutient au visa des articles L160-8 , L 322-5 ,L 322-5, L162-1-21 et L 160-14 du code de la sécurité sociale qu’en application de la législation en vigueur elle bénéficie de la prise en charge de ses frais de traitement , mais aussi de ses frais de transport et d’hébergement.

Or l’article R 160-24 du code de la sécurité sociale dispose que «'Les frais mentionnés à l’article’L. 160-8'ne comprennent, en ce qui concerne les cures thermales, que les frais de surveillance médicale desdites cures et les frais de traitement dans les établissements thermaux'»

Aux termes de l’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995 , les caisses primaires d’assurance maladie accordent à leurs assurés et à leurs ayants droit remplissant les conditions de ressources indiquées plus loin une participation forfaitaire aux frais de cure thermale exposés par eux sous la forme des prestations supplémentaires de participation aux frais de séjour dans la station et de remboursement des frais de déplacement du bénéficiaire de la cure et, éventuellement, de la personne accompagnant le malade lorsque celui-ci ne peut se déplacer sans l’assistance d’un tiers en raison de son jeune âge ou de son état de santé.

Les prestations supplémentaires susvisées sont accordées aux assurés sociaux et à leurs ayants droit bénéficiaires d’une prise en charge pour une cure thermale après accord préalable de la caisse lorsque le total des ressources de toute nature de l’assuré, de son conjoint ou de la personne vivant maritalement avec lui, de ses enfants à charge, de ses ascendants et des autres ayants droit à sa charge au sens des articles L. 161-14 et L. 313-3 du code de la sécurité sociale vivant au foyer de manière habituelle et se trouvant au moins en partie à la charge de l’assuré est inférieur à un certain montant pour l’année civile précédant la cure.

Il résulte de la combinaison de ces textes que les frais de cure thermale ne comprennent, au titre de l’assurance maladie, que les frais de surveillance médicale et les frais de traitement dans les établissements thermaux et que les frais de transport exposés à l’occasion de ces cures font l’objet, sous condition de ressources, et après accord préalable de la Caisse, d’un remboursement forfaitaire au titre des prestations supplémentaires.

Or Madame [Z] [N] ne produit toujours pas en cause d’appel les ressources de son foyer au titre de l’année 2021 ni ne démontre remplir les conditions de ressources pour bénéficier de ces prestations supplémentaires de frais de transport et d’hébergement , exigées par le dernier de ces textes.

C’est donc à bon droit que le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a confirmé la décision de la commission de recours amiable datée du 12 avril 2023 et rejeté la demande de prise en charge des frais de transport et d’hébergement de Madame [Z] [N] pour la cure thermale de 2022.

— sur la demande de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral

Au vu des motifs qui précèdent,Madame [Z] [N] qui ne justifie pas du bien fondé de sa demande de prise en charge des prestations supplémentaires, de transport et d’hébergement pour les cures thermales susvisées, n’établit pas l’existence d’un préjudice moral en relation de causalité directe avec une faute commise par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique.

Sa demande de dommages et intérêts est donc rejetée comme en première instance.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

— Infirme le jugement rendu par le pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France le 1er mars 2024 en ce qu’il a statué au fond et rejeté la demande de prise en charge des frais de transport et d’hébergement de Madame [Z] [N] pour les cures thermales de 2018 et 2019,

Statuant à nouveau de ce chef,

— Déclare Madame [Z] [N] irrecevable en ses demandes de prise en charge des frais de transport et d’hébergement pour les cures thermales de 2018 et 2019,

— Confirme le jugement rendu pour le surplus notamment en ce qu’il a confirmé la décision de la commission de recours amiable datée du 12 avril 2023 et rejeté la demande de prise en charge des frais de transport et d’hébergement de Madame [Z] [N] pour la cure thermale de 2022 et rejeté sa demande de dommages et intérêts,

— Dit que l’équité commande de ne pas faire droit à la demande au titre de l’article 700 formulée par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique,

— Déboute Madame [Z] [N] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne Madame [Z] [N] aux dépens de l’appel.

Signé par Anne FOUSSE, présidente, et par Carole GOMEZ, greffier, auquel la minute a été remise

LE GREFFIER, LA PRESIDENTE,