RG N° 15/00062

N° Minute :

Copies délivrées le

Copie exécutoire

délivrée le

à

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

C O U R D ' A P P E L D E G R E N O B L E

JURIDICTION DU PREMIER PRESIDENT

ORDONNANCE DU 15 JUILLET 2015

ENTRE :

DEMANDERESSE suivant assignation du 26 mai 2015

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE représentée par son directeur, M. Y Z

XXX

XXX

représentée par M. Jacques LAPIERRE, muni d’un pouvoir

ET :

DEFENDERESSE

XXX

XXX

38400 SAINT-MARTIN D’HERES

représentée par M^e François MUSSET de la SCP MUSSET & ASSOCIES, avocat au barreau de LYON substituée par M^e François THUET, avocat au barreau de LYON

DEBATS : A l’audience publique du 17 juin 2015 tenue par Gérard MEIGNIÉ, premier président, assisté de M. A. BARTHALAY, greffier

ORDONNANCE : contradictoire

prononcée publiquement le 15 JUILLET 2015 par mise à disposition de l’ordonnance au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

signée par Gérard MEIGNIÉ, premier président et par M. A. BARTHALAY, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Par lettre recommandée du 28 mai 2013, la clinique Belledonne a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble d’un recours contre une décision de la commission amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère, refusant d’annuler la mise en demeure du 20 mars 2013, demandant à la clinique Belledonne le paiement d’une somme de 18.468,18 € sur facturation et refusant le remboursement de la somme de 350,60 € sous facturation.

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère a en effet notifié à la clinique Belledonne un indu de 18. 468,18 €, considérant que les césariennes avec complications majeures facturées par la clinique (CHS 5308 ) étaient pour la majorité des césariennes sans complications significatives (CHS 5306 ) et pour une autre, une césarienne avec d’autres complications (CHS 5307).

Par un jugement du 22 juin 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble a :

— débouté la clinique Belledonne de sa demande d’annulation de l’indu ;

— avant dire droit au fond, ordonné une expertise confiée au D^r X avec pour mission notamment :

* de prendre connaissance des dossiers concernés sur le codage dont la liste figure dans le tableau joint à la notification de l’indu et de la mise en demeure adressée à la clinique Belledonne ;

* de dire si les codages retenus par la caisse lors du contrôle (GHS 5306 et GHS 5307) correspondent à celui qu’il fallait appliquer pour les actes litigieux dispensés en 2010, au vu du guide méthodologique de production des informations applicables à la date des soins et de tout document de référence à l’époque des soins;

* dans la négative, indiquer le codage qu’il convient d’appliquer.

L’expertise a été ordonnée au motif que les parties étaient en désaccord sur la qualification des soins donnés ; que la juridiction a estimé qu’il fallait déterminer s’il s’agissait de césariennes avec complications majeures ou de césariennes relevant de la tarification GHS 5306 et 5307.

Considérant qu’elle justifiait d’un motif grave et légitime au sens de l’article 272 du code de procédure civile, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère a fait assigner en référé par acte du 26 mai 2015 la clinique Belledonne pour obtenir l’autorisation d’interjeter appel du jugement du 22 juin 2015.

A l’appui de sa demande, elle a notamment fait valoir :

— que le jugement ne comportait aucune référence aux textes sur lequel l’expertise était ordonnée et permettant d’en déterminer la nature et le régime juridique.;

— que le code de la sécurité sociale prévoyait plusieurs catégories d’expertise parmi lesquelles il était possible de retenir trois principales : celle prévue à l’article R. 142-24-1, celle prévue à l’article R. 142-24-2 et celle prévue à l’article R. 142-24-3 et qu’en l’espèce l’absence de référence pouvait conduire à considérer qu’il pourrait s’agir d’une expertise relevant de l’article R. 142-24-3 ;

— qu’au surplus le docteur X était inscrit sur la liste des des experts « sécurité sociale », sous la rubrique F 09 qui vise les expertises se rapportant aux litiges survenant entre les caisses primaires et les assurés ; alors que le litige dont s’agit visait une question de qualification et de codification et que cette rubrique était visée au F 10 ;

— que le tribunal des affaires de sécurité sociale avait commis une erreur manifeste d’appréciation en omettant de rappeler que la charge de la preuve incombait à la clinique ;

— que l’expertise revêtait un caractère superflu dès lors que le litige avait trait à une application correcte des règles de tarification et de facturation de l’établissement, l’appréciation des conditions réglementaires ouvrant droit à la facturation d’un GHS relevant de l’analyse juridique ;

— qu’en l’espèce il s’agissait bien d’une appréciation juridique des actes facturés au regard des éléments figurant au dossier.

La clinique Belledonne a conclu au rejet de la demande en faisant valoir:

— que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère avait la charge de la preuve du non-respect des règles de tarification ; qu’elle ne pouvait, sans se contredire, s’opposer à la mesure d’expertise ;

— que la décision ordonnant l’expertise était implicitement fondée sur l’article 232 du code de procédure civile visé dans les conclusions ; que de plus, cette expertise répondait aux exigences de l’article 265 du code de procédure civile ;

— qu’il s’agissait de vérifier si les pathologies en cause influaient sur le codage de l’acte et, par suite, sur le forfait tarifaire ; que la mission était complète ;

— que l’expert désigné était inscrit sur la liste de la cour d’appel de Lyon dans le domaine de la gynécologie, spécialité qui correspondait aux investigations techniques recherchées ;

— que le tribunal n’avait pas procédé par de simples affirmations ; qu’elle avait justifié sa réclamation ; qu’il y avait eu aucune erreur manifeste d’appréciation;

— que l’expertise n’était pas inutile, au contraire ; qu’elle apparaissait aussi légitime qu’indispensable ;

— qu’une telle mesure était habituellement ordonnée pour ce type de contentieux tarifaire ;

— que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère ne justifiait ainsi d’aucun motif grave et légitime au sens de l’article 272 du code de procédure civile.

MOTIFS DE L’ORDONNANCE :

Attendu qu’aux termes de l’article 272 du code de procédure civile, la décision ordonnant une expertise peut être frappée d’appel indépendamment du jugement sur le fond, sur autorisation du premier président, s’il est justifié d’un motif grave et légitime ;

Attendu qu’à la suite d’un contrôle effectué au cours de l’année 2012, en application de l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, de l’activité de la clinique Belledonne, portant sur les séjours de l’année 2010, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère a notifié le 31 octobre 2012 à cette clinique un indu de 30.758,08 € et des sous-facturations d’un montant de 359,60 € ;

Attendu que le 28 mai 2013 la clinique Belledonne a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble d’un recours contre une décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère ayant refusé d’annuler une mise en demeure du 20 mars 2013 demandant à la clinique de payer la somme de 18.468,18 € et refusant le remboursement de la somme de 359,60 € ;

Attendu que par jugement du 22 janvier 2015 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble a débouté la clinique Belledonne de sa demande en annulation de l’indu, et avant dire droit au fond, a ordonné une expertise, confiée au docteur X, avec notamment mission :

— de prendre connaissance des dossiers des patientes concernées par le désaccord sur le codage,

— de dire si les codages retenus par la caisse primaire d’assurance maladie lors du contrôle correspondent à celui qu’il fallait appliquer pour les actes litigieux dispensés en 2010, au vu du guide méthodologique de production des informations applicables à la date des soins et de tout document de référence à l’époque des soins; dans la négative, indiquer le codage qu’il convient d’appliquer ;

Attendu que le tribunal ne précise pas si l’expertise est fondée sur les textes du code de procédure civile ou sur les textes spécifiques du code de la sécurité sociale relatifs aux difficultés d’ordre médical ou aux difficultés d’ordre technique, pour trancher notamment une question de nomenclature ; que toutefois, dans ses écritures devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, la clinique a fondé sa demande d’expertise sur l’article 232 du code de procédure civile ;

Attendu que le tribunal des affaires de sécurité sociale a motivé sa décision de recourir à l’expertise en relevant l’opposition entre la clinique et la caisse primaire d’assurance maladie 'sur la qualification des soins qui ont été donnés’ ; que pour le tribunal, l’expertise doit être ordonnée 'afin de déterminer s’il s’agit de césariennes avec complications majeures ou de césariennes relevant de la tarification GHS 5306 et 5307" ;

Attendu que pour la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère, la nature des actes médicaux n’est pas en cause ; que le contrôle était destiné à s’assurer de la bonne application des règles de facturation et de codage des actes ;

Attendu que le litige entre la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère et la clinique Belledonne vise une question de qualification et de codification ; qu’il s’agit pour la juridiction saisie du fond de porter une appréciation juridique sur les actes facturés au regard des éléments du dossier et notamment des constatations effectuées par les médecins contrôleurs dans le cadre d’une procédure contradictoire, la clinique ayant pu faire valoir, pour chaque dossier litigieux, ses observations ;

Attendu qu’ainsi la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère apparaît fondée à alléguer l’inutilité de la mesure d’instruction justifiant donc d’un motif légitime d’interjeter appel du jugement du 22 janvier 2015 l’ayant ordonnée ;

PAR CES MOTIFS :

Nous, Gérard Meignié, premier président de la cour d’appel de Grenoble, statuant en la forme des référés, publiquement et contradictoirement,

Autorisons la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère à interjeter appel du jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble du 22 janvier 2015 ayant ordonné une expertise,

Fixons l’examen de l’affaire par la chambre sociale de la cour d’appel de Grenoble , section B, le jeudi 1^er octobre 2015 à 9 heures,

Condamnons la SAS Clinique Belledonne aux dépens.

Le greffier Le premier président

M. A. BARTHALAY G. MEIGNIÉ