C5

N° RG 23/01688

N° Portalis DBVM-V-B7H-LZWC

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

La [7]

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 26 JUIN 2025

Ch.secu-fiva-cdas

Appels d’une décision (N° RG 19/00252)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire d’Annecy

en date du 30 mars 2023

suivant déclarations d’appel du 27 avril 2023

jonction le 12 décembre 2024 de la procédure N° RG 23/01689 sous le N° RG 23/01688

APPELANTE :

La [7], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

Service Contentieux

[Adresse 1]

[Localité 4]

dispensée de comparution à l’audience

INTIMEE :

Mme [P] [B]

[Adresse 2]

[Adresse 11]

[Localité 3]

dispensée de comparution à l’audience

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

DÉBATS :

A l’audience publique du 03 avril 2025

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, en charge du rapport et M^me Elsa WEIL, Conseiller, ont fait droit à la demande de dispense de comparution à l’audience des parties, assistés de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, conformément aux dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s’y étant pas opposées ;

Puis l’affaire a été mise en délibéré au 26 juin 2025, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la cour.

L’arrêt a été rendu le 26 juin 2025.

EXPOSÉ DU LITIGE

La [8] a procédé à un examen de l’activité de Mme [P] [B], infirmière libérale, qui a donné lieu à :

— un premier avis du service de contrôle médical du 11 avril 2018 comportant une liste de 31 patients,

— un avis de transmission des anomalies relevées en date du 6 juillet 2018 et concernant 15 patients sur la période du 1er mars 2016 au 28 février 2018, avec l’annonce de la possibilité de demander un entretien au service de contrôle médical et de compléter un tableau joint des anomalies anonymisées,

— une notification des griefs par la caisse, du 20 juillet 2018, annulée et remplacée par une notification du 13 septembre 2018 listant des anomalies pour des actes effectués la nuit ou le dimanche, des frais de déplacement à domicile et des soins infirmiers (pansements courants et lourds, soins de l’appareil génito-urinaire, surveillance et observation à domicile, soins à domicile pour patient dépendant), et confirmant un rendez-vous pour le 20 septembre 2018,

— la transmission du compte-rendu de l’entretien tenu à cette date, par courrier du 4 octobre 2018.

Par courrier du 16 janvier 2019, la [8] a procédé à la notification d’un indu de 83.200,44 euros au titre des griefs déjà notifiés, avec un tableau comprenant 22 motifs d’anomalies, ainsi que plusieurs centaines de pages de décomptes, de tableaux d’anomalies et de prescriptions de démarches de soins. La commission de recours amiable n’a pas statué sur une saisine du 24 janvier 2019, qui ne contenait aucun développement motivé.

À la suite d’une requête du 27 mars 2019 de Mme [B] contre la [8], un jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy du 30 mars 2023 (N° RG 19/252) a :

— rejeté une demande de renvoi de la caisse par mesure d’administration judiciaire,

— déclaré le recours recevable,

— annulé l’indu pour un montant de 83.200,44 euros,

— débouté Mme [B] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la [6] aux dépens.

Par déclaration du 27 avril 2023, la [8] a relevé appel de cette décision.

Par courrier du 8 avril 2019, la caisse a notifié à Mme [B] que l’indu visé ci-dessus était susceptible de faire l’objet d’une pénalité financière d’un montant maximum de 41.600,22 euros. Après des observations transmises par courrier du 15 avril 2019, la caisse a notifié le 27 juin 2019 à Mme [B] la saisine de la commission des pénalités pour l’examen de son dossier. Par courrier du 30 juillet 2019, la [8] a notifié à Mme [B] le prononcé d’une pénalité de 30.000 euros, suivant la proposition de la commission et après avis favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 24 juillet 2019.

À la suite d’une requête du 12 septembre 2019 de Mme [B] contre la [8], un jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy du 30 mars 2023 (N° RG 19/705) a :

— rejeté une demande de renvoi par mesure d’administration judiciaire,

— annulé la pénalité de 30.000 euros,

— débouté Mme [B] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamné la [6] aux dépens.

Par déclaration du 27 avril 2023, la [8] a relevé appel de cette décision.

Par arrêt du 12 décembre 2024, la présente cour a :

— ordonné la jonction des instances n° RG 23/1688 et 23/1689 sous le n° RG 23/1688,

— infirmé en toutes ses dispositions le jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy du 30 mars 2023 (N° RG 19/252),

— fixé l’indu de Mme [B] à la suite du contrôle de la [8] et de la notification d’indu du 16 janvier 2019 à la somme de 75.369,87 euros,

— condamné Mme [B] à payer à la [8] cette somme de 75.369,87 euros,

— condamné Mme [B] aux dépens de la première instance et de la procédure d’appel,

— condamné Mme [B] à payer à la [8] la somme de 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— sursis à statuer sur :

— le montant de l’indu au titre de la ligne de grief « Non-respect NGAP ' Dispositions Générales ' Article 14 B » pour 7.830,57 euros dans le tableau joint à la notification d’indu du 16 janvier 2019,

— le prononcé de la pénalité de 30.000 euros notifiée par la [8] à Mme [P] [B] par courrier du 30 juillet 2019,

— enjoint les parties de justifier le montant des indus de majorations de nuit réclamés au titre des remboursements ayant concerné les patients n° 10 et 11,

— renvoyé l’affaire sur ce seul point à l’audience du 3 avril 2025 à 13h30 et dit que les parties devront avoir échangé leurs conclusions sur les seuls points objets du sursis à statuer avant le 14 mars 2025.

Par conclusions déposées le 14 mars 2025, la [8], dispensée de comparution à l’audience, demande :

— la condamnation de Mme [B] à lui payer 7.830,57 euros à titre de somme complémentaire,

— la condamnation de Mme [B] à lui payer 30.000 euros au titre de la pénalité financière.

À l’occasion de la réouverture des débats et du sursis à statuer, la [6] fait valoir comme moyens que seules les prescriptions télétransmises avant le contrôle doivent être prises en compte, et que seules celles prévoyant expressément un soin pendant les horaires de nuit définis par la [10] peuvent justifier une majoration de nuit. Elle maintient donc que pour les trois patientes considérées, les prescriptions ne prévoyaient pas de soins de nuit et que celles dont se prévaut Mme [B] ont été fournies a posteriori, qu’enfin l’audition de la patiente n° 10 est justifiée par l’annotation de la fiche de constat d’anomalie par le médecin-conseil qui a fait état d’un entretien du 20 septembre 2018.

La caisse précise que le montant des indus s’élève, selon des extraits de fichiers produits au débat, aux sommes de 5.114,85 euros pour le dossier n° 10, 1.939,80 euros pour le dossier n° 11, 732 euros pour le dossier n° 14 outre un dernier dossier faisant état d’un indu de 43,92 euros pour le motif d’anomalie, soit un total de 7.830,57 euros.

Sur la pénalité financière, la caisse faisait valoir, au visa des articles L. 114-17-1, R. 147-5 et R. 147-8 du code de la Sécurité sociale, que l’analyse de l’activité de Mme [B] avait révélé un non-respect de la [10] du 15 janvier 2016 au 6 juillet 2018. La [6] précise que Mme [B] avait fait état de patients très lourds et psychiatriques, malveillants ou toxicomanes, alcooliques, trafiquants et en grande précarité sociale, nécessitant un temps de soins minimum pour une prise en charge globale, et qu’elle avait permis qu’ils restent chez eux, qu’elle avait arrêté son exercice libéral en mars 2019 pour travailler en milieu hospitalier, ce qui allait entraîner l’hospitalisation de tous les patients puisque les autres infirmières ne voulaient pas s’en occuper, et un coût astronomique pour la Sécurité sociale.

La commission des pénalités a relevé qu’il n’y avait pas de carnet de suivi fourni par l’infirmière, que le contrôle avait été établi rigoureusement, que l’attitude de l’infirmière n’était pas convaincante, que la cessation de son activité après le contrôle interrogeait, et que la convention nationale des infirmiers ne permettait pas sa pratique consistant à travailler une semaine sur deux pendant qu’une remplaçante exerçait la semaine laissée libre. La longue période de contrôle, le caractère non réglementaire des pratiques et les manquements graves, divers et répétés justifiaient donc une pénalité de 30.000 euros.

Par conclusions du 26 mars 2025, Mme [B], dispensée de comparution à l’audience, demande :

— l’annulation de l’indu à hauteur de 7.830,57 euros,

— le rejet de la demande au titre de la pénalité financière,

— la condamnation de la [6] à lui payer 3.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Mme [B] fait valoir, pour sa part, que la caisse ne justifie toujours pas plus les indus dont elle se prévaut, ne communique pas les ordonnances sur lesquelles elle fonde ses prétentions ni un procès-verbal d’audition de la patiente n° 10. L’intimée conteste en outre avoir produit des prescriptions a posteriori, et affirme les avoir transmises au moment de la facturation. Elle maintient donc sa demande d’annulation de l’entier indu de 7.830,57 euros.

Sur la pénalité financière, Mme [B] reprend ses précédentes écritures et fait valoir qu’elle est infondée puisqu’elle conteste les indus. Elle ajoute que la somme réclamée est également injustifiée au regard de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale, faute pour la [6] de prouver une intention frauduleuse au-delà de simples erreurs ou d’une légèreté blâmable, en rappelant que la bonne foi doit être présumée et que la caisse évoque seulement des pratiques non réglementaires, et se fonde sur des impressions sur son attitude, alors qu’elle conteste s’être présentée comme une sauveuse d’un foyer [5], explique avoir arrêté son activité d’infirmière libérale en raison de la procédure qui l’a affectée et n’a pas reconnu son engagement et son travail, et expose que sa remplaçante travaillait bien sur ses périodes d’inactivité selon un contrat conforme aux exigences de la profession. Mme [B] fait également valoir que la somme lui paraît excessive et disproportionnée et aurait des conséquences financières dramatiques pour elle.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIVATION

1. ' Le précédent arrêt de la cour avait retenu que :

« Sur les dossiers numéro 10, 11 et 14

' Les dossiers concernant les patients numéro 10, 11 et 14 portent principalement sur des majorations de nuit.

' L’article 14 de la première partie de la NGAP, portant dispositions générales, prévoit que, lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et les jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

Le paragraphe B de cet article dispose que, pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Une jurisprudence constante confirme l’exigence d’une prescription expresse, l’insuffisance de déductions externes à celle-ci et le fait qu’il ne saurait y être suppléé par un certificat postérieur à la réalisation de ces soins (Civ. 2, 6 juillet 2017, n° 16-20.433 ; 4 mai 2004, n° 03-30.034 ; 20 septembre 2005, n° 04-30.226 ; 2 mars 2004, n° 02-31.132).

' En ce qui concerne la patiente n° 10, Mme [L], une DSI du 19 novembre 2017 prescrivait un suivi éducatif du diabète sans aucune mention du nombre de passages, ou de l’horaire, et un certificat médical du 1er janvier 2018 prescrivait un « passage IDE à domicile pour surveillance glycémie capillaire le matin à 7h et le soir à 20h et injection d’insuline selon le protocole tous les jours WE et jours fériés inclus ».

La [6] ne justifie pas de l’audition de la patiente qui aurait indiqué que Mme [B] passait vers 19h30 le soir et, pour reprendre les conclusions de la caisse, vers 7h30 le matin. Elle ne prouve pas davantage son propos selon lequel l’injection de nuit n’était pas médicalement justifiée pour cette patiente.

C’est donc à tort que la caisse soutient que le médecin prescripteur n’avait pas mentionné expressément le caractère impérieux de soins à réaliser la nuit, au vu de la prescription de janvier 2018.

' En ce qui concerne la patiente n° 11, Mme [C], la [6] justifie de deux ordonnances des 3 avril et 28 septembre 2017 prescrivant un passage à domicile d’une infirmière le soir sans précision horaire, mais Mme [B] justifie pour sa part d’une ordonnance du 28 septembre 2017, soit le même jour que l’une des prescriptions produites par la caisse, mentionnant un « passage à 7h ' 12h – 19h ».

La caisse ne formule aucune explication au sujet de cette seconde ordonnance du 28 septembre 2017, et c’est à tort qu’elle soutient qu’aucune mention expresse ne prévoyait un passage de nuit.

' En ce qui concerne la patiente n° 14, Mme [M], la [6] reproche à Mme [B] des majorations de nuit du 29 janvier au 23 avril 2018, mais également une facturation le matin en une AIS6 jusqu’au 30 mars et une AIS3 jusqu’au 14 avril, alors qu’elle considère que la cotation devait être réalisée du 29 janvier au 4 mars 2018 en deux AMI2 (pour des pansements ne relevant pas d’une AIS3) et une AIS3 (en raison d’une immobilisation du bras), mais sans majoration de nuit faute de prescription, puis en trois AMI2 du 5 mars au 23 avril 2018.

Il est ici justifié de :

— une ordonnance du 23 janvier 2018 prescrivant un passage d’infirmière trois fois par jour pour glycémie et administration d’insuline, donc sans mention d’horaires ;

— de deux DSI et une ordonnance du 29 janvier 2018 prescrivant : « Passage IDE matin, midi et soir pour soins de nursing quotidiens (plâtre membre supérieur), préparation et distribution journalière des traitements, pose et dépose bas de contention, surveillance + soin pied diabétique, dextro/insuline selon protocole », « préparation du pilulier, aide à la toilette, surveillance clinique, prise [12], injection d’insuline + dextro, éducation thérapeutique au diabète », et « faire pratiquer par [9] à domicile des pansements de plaie de crane jusqu’à guérison » ;

— une ordonnance du 9 septembre 2018 prescrivant de « Faire pratiquer des pansements de plaie de crâne à domicile jusqu’à guérison tous les jours ».

Par conséquent, aucune majoration de nuit n’est fondée ici sur le fondement des prescriptions présentées.

Quant aux cotations d’actes, Mme [B] fait valoir que la patiente nécessitait des soins de nursing, était incapable de procéder seule à sa toilette, que celle-ci au lavabo était longue puisqu’en début de prise en charge la patiente était plâtrée jusqu’au 25 février 2018, la durée des soins fondant une cotation en AIS6, passant à une cotation en AIS3 après le retrait du plâtre.

Toutefois, la cotation en AIS6 par Mme [B] a duré jusqu’au 30 mars et non jusqu’au 25 février, et l’intimée n’apporte aucun élément au soutien de ses affirmations ni aucune explication argumentée et claire sur le fondement de la cotation qu’elle revendique, alors qu’il lui incombe de prouver que les appréciations portées par le service médical de la caisse sont erronées.

' Il ressort donc de ces considérations que les cotations d’actes concernant la patiente n° 14 présentées par la caisse sont justifiées et que l’indu réclamé à ce titre est fondé.

— Il ressort également de ces considérations que les majorations de nuit ont été indûment remboursées au titre de la patiente n° 14, mais que les indus réclamés au titre des majorations de nuit pour les patientes n° 10 et 11 ne sont pas fondés.

2. ' En ce qui concerne l’indu de 7.830,57 euros, la Cour rappelle qu’il a été statué sur le fond en l’état des pièces produites par les parties et des explications fournies à la précédente audience, et que le sursis à statuer et la réouverture des débats n’ont été prononcés que pour chiffrer l’indu infondé et l’indu justifiant la condamnation de Mme [B]. Il n’y a donc pas lieu de statuer à nouveau sur les moyens des parties déjà examinés et ne concernant pas le sursis à statuer et la réouverture des débats.

La [8] présente les indus ventilés entre les dossiers n° 10, 11 et 14, ainsi que pour une autre patiente (Mme [W] [R]), et ces sommes sont justifiées par des tableaux d’anomalies qui ne sont pas contestés par Mme [B].

Par conséquent, la part d’indu bien fondée sur laquelle il restait à statuer s’élève à 775,92 euros (7.830,57 ' 5.114,85 ' 1.939,80) représentant 732 euros au titre du dossier n° 14 et 43,92 euros au titre de Mme [R].

Mme [B] sera donc condamnée au paiement de cette somme en plus de celle déjà visée par le précédent arrêt.

3. ' En ce qui concerne la pénalité financière, il convient de rappeler que l’article L. 114-17-1 du code de la Sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2019 au 1er novembre 2019, disposait que : « I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) : (…)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; (…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ».

L’article R. 147-8 du même code, dans sa version en vigueur du 29 juillet 2018 au 1er janvier 2023, prévoyait que : « Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux (…) :

(')

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ».

En l’espèce, et sans qu’il soit nécessaire de prouver une intention frauduleuse de Mme [B], les nombreuses cotations d’actes irrégulières et frais de déplacement injustifiés relevés dans le précédent arrêt sur près de deux ans entre 2016 et 2018 justifient le principe d’une pénalité.

L’importance de ces irrégularités, leur durée et leur nature concernant notamment des prises en charge présentées comme globales sans justification au regard de la [10], ou au-delà des prescriptions médicales, ou encore des frais de déplacement multipliés par le nombre de patients résidant pourtant dans un même établissement, mais également l’absence d’antécédents et la somme totale des indus à hauteur de 76.145,79 euros, justifient, nonobstant les éléments pris en considération par la commission des pénalités et critiqués comme des « ressentis » par Mme [B], que la pénalité soit fixée à la somme de 15.000 euros.

4. ' Le jugement qui a annulé la pénalité sera donc infirmé, et Mme [B] sera condamnée à verser la somme de 15.000 euros à la caisse, outre sa condamnation aux dépens.

Le jugement sera par contre confirmé en ce qu’il avait débouté Mme [B] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi :

Condamne Mme [P] [B] à payer à la [8] une somme de 775,92 euros au titre de l’indu à la suite du contrôle de la [8] et de la notification d’indu du 16 janvier 2019, en complément de la somme de 75.369,87 euros déjà fixée par le précédent arrêt de la chambre en date du 12 décembre 2024,

Infirme le jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy du 30 mars 2023 (N° RG 19/705), sauf en ce qu’il a débouté Mme [P] [B] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

Et statuant à nouveau,

Condamne Mme [P] [B] à payer à la [8] une somme de 15.000 euros à titre de pénalité financière,

Condamne Mme [P] [B] aux dépens de la première instance,

Y ajoutant,

Condamne Mme [P] [B] aux dépens de la procédure d’appel.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par M^me Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le greffier Le président