C5

N° RG 24/00479

N° Portalis DBVM-V-B7I-MDP4

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

M^e Sylvain REBOUL

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU VENDREDI 05 SEPTEMBRE 2025

Appel d’une décision (N° RG 23/00956)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble

en date du 22 décembre 2023

suivant déclaration d’appel du 26 janvier 2024

APPELANTE :

La [6], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 1]

représentée par M^e Sylvain REBOUL, avocat au barreau de GRENOBLE substitué par M^e Alice BERTHET, avocat au barreau de GRENOBLE

INTIME :

Monsieur [F] [Y]

né le 16 août 1973 à [Localité 9]

[Adresse 3]

[Localité 4]

représenté par M^e Pierre JANOT de la SELARL ALTER AVOCAT, avocat au barreau de GRENOBLE substitué par M^e Raphaëlle PISON, avocat au barreau de GRENOBLE

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, en présence de M^me Laëtitia CHAUVEAU, Attachée de justice,

DÉBATS :

A l’audience publique du 27 mai 2025,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M^me Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DU LITIGE

Par courrier du 6 octobre 2022, la [5] de la [10] ([8]) a notifié à M. [F] [Y] un refus médical pour la prise en charge à 100 % de ses soins conformément au volet 2 du protocole de soins établi par le praticien traitant de l’assuré.

Le 23 mars 2023, la commission statuant en matière médicale a maintenu le refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée (ALD) pour la pathologie précisée sur le protocole électronique du 5 octobre 2022. La notification de ce maintien de refus était faite par courrier du 6 juin 2023.

À la suite d’une requête du 27 juillet 2023 de M. [Y] contre la [8], un jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire de Grenoble du 22 décembre 2023 (N° RG 23/00956) a, après une consultation du docteur [U] [J] à l’audience :

— infirmé la décision rendue par la caisse le 6 octobre 2022 ainsi que la décision de la caisse du 6 juin 2023 après recours amiable,

— accordé à M. [Y] le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD pour la pathologie précisée sur le protocole électronique du 5 octobre 2022,

— condamné la caisse aux dépens,

— condamné la caisse à verser à M. [Y] la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— ordonné l’exécution provisoire de la décision.

Par déclaration du 26 janvier 2024, la [6] ([7]) a relevé appel de cette décision.

Par conclusions du 23 mai 2025 reprises oralement à l’audience devant la cour, la [7] demande :

— l’infirmation du jugement,

— la confirmation de la décision de la commission statuant en matière médicale du 23 mars 2023,

— le débouté des demandes de M. [Y].

La caisse estime que l’épisode dépressif sévère sans symptôme psychotique de M. [Y], nécessitant un traitement médicamenteux (anxiolytique et antidépresseur) depuis avril 2022, un suivi spécialisé mensuel depuis juillet 2022 et un suivi régulier psychologique depuis aout 2022, est un épisode dépressif réactionnel. Le médecin consultant, en première instance, l’a rapporté à des raisons professionnelles en notant une absence d’état antérieur, et il ne s’agit donc pas d’un trouble dépressif récurrent. Par ailleurs, les critères médicaux utilisés pour la définition des ALD excluent les épisodes dépressifs isolés, bref ou en réaction à un facteur de stress.

La caisse considère donc que le critère d’ancienneté de plus d’un an au moment de la demande n’est pas retrouvé, que le caractère réactionnel est manifeste et que le caractère de sévérité n’est pas présent. Les critères médicaux de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’ALD ne sont donc pas réunis.

Par conclusions déposées le 14 mai 2025 et reprises oralement à l’audience devant la cour, M. [Y] demande :

— la confirmation du jugement,

— l’annulation de la décision de la caisse du 6 juin 2023 lui ayant refusé le bénéfice de l’ALD,

— la reconnaissance du bénéfice de l’ALD et du ticket modérateur,

— subsidiairement une expertise pour déterminer s’il remplit les conditions du bénéfice du régime de l’ALD,

— la condamnation de la [8] à lui payer 5.000 euros de dommages et intérêts au titre de la résistance abusive,

— la condamnation de la [8] aux dépens et à lui payer 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

M. [Y] fait valoir qu’il est atteint d’une dépression sévère comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse inscrite sur la liste établie par décret dans l’article D. 160-4 du Code de la Sécurité sociale au titre des affections psychiatriques de longue durée. Il estime en justifier en produisant : ses arrêts de travail depuis mars 2022, soit plus d’un an et demi au jour de la rédaction de ses conclusions ; ses certificats médicaux, comme ceux de son psychiatre du 30 aout 2022 et du 27 mars 2023 diagnostiquant un syndrome anxio-dépressif sévère, et ceux de son médecin traitant attestant d’un suivi spécialisé et d’un suivi depuis mars 2022 pour un syndrome anxio-dépressif majeur ; ses prescriptions médicales relatives à un traitement lourd et prolongé d’antidépresseurs depuis plus d’un an.

Il considère remplir les critères médicaux relatifs à la définition des ALD qui visent les troubles de l’humeur persistants et sévères, la caisse faisant une lecture erronée de ces critères en visant un épisode dépressif réactionnel sans antécédent. Il estime que l’absence d’antécédent n’est pas l’objet du débat, les troubles pris en compte par les dispositions réglementaires étant soit des troubles dépressifs récurrents, soit des troubles de l’humeur persistants et sévères. La motivation du jugement, qui a retenu, après une expertise du Dr [J], un état dépressif pour des raisons professionnelles du 22 mars 2022 et une longue maladie à bientôt deux ans de recul pour un syndrome sévère, est parfaite et une ancienneté de moins d’un an ne peut pas être retenue pour un syndrome encore présent après deux ans et demi.

Subsidiairement, une expertise médicale pourrait être ordonnée au cas où la cour ne s’estimerait pas suffisamment éclairée sur son état de santé.

Enfin, la caisse n’a pas exécuté le jugement et M. [Y] n’est donc pas remboursé de ses frais médicaux ni de ses frais irrépétibles, cette défaillance de la caisse constituant une résistance abusive à son préjudice.

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIVATION

1. – L’article L. 160-14 Code de la Sécurité sociale, dans sa version applicable en 2022, disposait que : ' La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 .

L’article D. 160-4 du même code, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2016, précise que : ' La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, est établie ainsi qu’il suit : (') – affections psychiatriques de longue durée .

L’Annexe à l’article D160-4, dans sa version en vigueur du 6 avril 2017 au 10 juillet 2024, détaille les ' Critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée ouvrant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre de l’article L. 322-3 (3°) du code de la sécurité sociale , et notamment dans un paragraphe 23 les ' Critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection de longue durée, affections psychiatriques de longue durée :

Trois ordres de critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur : le diagnostic de l’affection, son ancienneté et ses conséquences fonctionnelles.

1° Diagnostic établi selon la liste et les critères de la CIM 10 :

(…)

b) Les troubles de l’humeur récurrents ou persistants :

— troubles bipolaires (maladies maniaco-dépressives) ;

— troubles dépressifs récurrents (après trois épisodes au moins) ;

— troubles de l’humeur persistants et sévères.

En revanche, l’épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aiguë à un facteur de stress et la dysthymie légère ne relèvent pas de l’exonération du ticket modérateur.

(…)

2° L’ancienneté de cette affection :

Relèvent de l’exonération du ticket modérateur les affections dont l’ancienneté est supérieure à un an au moment de la demande. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologiques sur l’histoire de cette affection.

3° Conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux) :

Les affections relevant de l’exonération du ticket modérateur sont celles ayant des conséquences fonctionnelles majeures et en relation directe avec cette affection. Il s’agit de décrire le handicap créé par l’affection dans la vie quotidienne du patient puisque, en psychiatrie, la sévérité du diagnostic n’est pas toujours corrélée à la sévérité du handicap qui en découle.

L’exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable pour les a, b et d et pour une durée de dix ans renouvelable pour le c.

2. – En l’espèce, M. [Y] considère sa demande de bénéfice de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD justifiée en prenant en compte une ancienneté de son syndrome dépressif au jour de ses conclusions et de la procédure judiciaire, au lieu de se situer au moment de sa demande, et les premiers juges ont également statué en appréciant l’ancienneté de la pathologie au jour de leur décision et non au jour de la demande de l’assuré.

Il résulte des débats que la demande, qui n’est pas produite, date d’octobre 2022 et les parties s’accordent sur une pathologie diagnostiquée en mars et avril 2022 : M. [Y] ne présentait donc pas une affection depuis plus d’un an à la date de sa demande de droits.

Les troubles de l’humeur persistants et sévères dont il se prévaut ne sont donc pas établis au regard de l’ancienneté de son affection, des conséquences fonctionnelles et, au-delà des critères de l’article D. 160-4 repris ci-dessus, du caractère prolongé de son traitement à la date de sa demande ou du caractère particulièrement couteux de la thérapeutique mise en place.

3. – Le jugement sera donc infirmé et M. [Y] sera débouté de sa demande de reconnaissance du bénéfice de l’ALD et du ticket modérateur, sans qu’il soit utile de confirmer la décision de la commission statuant en matière médicale du 23 mars 2023 comme le demande la [7] puisque la cour est saisie de l’entier litige au fond et non de la validité de la décision administrative de la commission.

Il n’y a pas lieu d’ordonner une expertise médicale en l’espèce, s’agissant de l’appréciation d’une durée à partir de dates sur lesquelles s’accordent les parties, et en sachant que le médecin consultant commis en première instance s’était placé au moment de son examen à l’audience du 7 novembre 2023 pour apprécier une durée de plus d’un an au lieu de se placer à la date de la demande de prise en charge.

4. – Au regard de ces considérations, le défaut d’exécution du jugement prononcé avec exécution provisoire ne sera pas considéré comme constitutif d’une résistance abusive de la part de la [7], en sachant que M. [Y] ne justifie pas d’un préjudice avéré.

Il sera donc débouté de sa demande de dommages et intérêts.

5. – M. [Y] sera condamné aux dépens de la première instance comme à ceux de la procédure d’appel, sans pouvoir bénéficier de l’indemnisation de ses frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,

INFIRME en toutes ses dispositions le jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire de Grenoble du 22 décembre 2023 (N° RG 23/00956),

Et statuant à nouveau,

DÉBOUTE M. [F] [Y] de ses demandes d’annulation de la décision du 6 juin 2023, de reconnaissance du bénéfice de l’ALD et du ticket modérateur, d’expertise médicale et d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

CONDAMNE M. [F] [Y] aux dépens de la première instance,

Y ajoutant,

DÉBOUTE M. [F] [Y] de sa demande de dommages et intérêts,

CONDAMNE M. [F] [Y] aux dépens de la procédure d’appel.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. DELAVENAY, Président et par M^me OLECH, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier Le Président