AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 22/05364 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OOBE

[B]

C/

CPAM DE L’AIN

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de BOURG-EN-BRESSE

du 20 Juin 2022

RG : 22/0061

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 15 AVRIL 2025

APPELANT :

[K] [B]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par M^e Corinne BENOIT-REFFAY de la SCP REFFAY ET ASSOCIÉS, avocat au barreau de LYON substituée par M^e Joëlle FOREST-CHALVIN, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

CPAM DE L’AIN

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 1]

représenté par Mme [U] [S] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 18 Mars 2025

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 15 Avril 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

M. [B] (l’assuré) a été affilié auprès de l’organisme conventionné [5] pour une activité de restauration non sédentaire à compter du 1er février 2009.

Il a été victime d’un accident du travail qui a été pris en charge par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la CPAM) au titre de la législation professionnelle et a bénéficié de prescription d’arrêts de travail pour maladie à compter du 19 juin 2014.

Après avis de son médecin-conseil, la caisse du régime social des indépendants (le RSI) a notifié à M. [B], le 2 janvier 2015, un refus d’indemnisation de son arrêt de travail pour la période postérieure au 21 décembre 2014.

L’assuré a sollicité l’organisation d’une mesure d’expertise médicale technique sur la question de sa capacité à reprendre une activité professionnelle quelconque à compter du 21 décembre 2014.

Le 13 mars 2015, le docteur [W] a conclu que l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 21 décembre 2014 et qu’il existait une réduction définitive de la capacité de travail au métier exercé de 15% selon le barème de l’UNCANSS.

Le 26 mars 2015, le RSI a notifié à M. [B] les conclusions de l’expertise technique et a, en conséquence, maintenu sa décision initiale de refus de prise en charge des indemnités journalières pour la période postérieure au 21 décembre 2014.

L’assuré a contesté cette décision devant la commission de recours amiable du RSI qui, par décision du 8 juillet 2015, notifiée le 24 juillet 2015, a rejeté sa demande.

Le 9 septembre 2015, l’assuré a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contestation de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable.

L’affaire a été renvoyée à quatre reprises à la demande de l’assuré.

Le 15 juin 2020, l’affaire a été radiée pour défaut de diligences de M. [B].

Le 22 septembre 2020, l’assuré a sollicité la remise au rôle de son affaire.

Le 11 janvier 2021, l’affaire a fait l’objet d’une nouvelle radiation pour défaut de diligence du demandeur.

Le 3 février 2021, l’assuré a sollicité la remise au rôle de son affaire.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 11 avril 2022.

Par jugement du 20 juin 2022, le tribunal a débouté M. [B] de l’intégralité de ses demandes.

Par déclaration enregistrée le 13 juillet 2022, l’assuré a relevé appel de cette décision.

Dans ses conclusions notifiées par voie électronique le 30 avril 2024 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, il demande à la cour de :

— confirmer la recevabilité de son recours,

— réformer le jugement entrepris en ce qu’il l’a débouté de ses demandes,

— ordonner une mesure d’expertise médicale de seconde intention,

— renvoyer le dossier à une prochaine audience ensuite du dépôt du rapport d’expertise,

A titre subsidiaire,

— réformer le jugement entrepris en ce qu’il l’a débouté de ses demandes,

— juger que le refus d’indemnisation de l’arrêt de travail à compter du 21 décembre 2014 était infondé,

— juger que l’arrêt de travail à compter du 21 décembre 2014 doit être pris en compte et indemnisé au titre des accident du travail,

— juger qu’il bénéficie de l’aide juridictionnelle totale,

— juger que l’intégralité des dépens devra être mise à la charge de la CPAM.

Par ses écritures reçues au greffe le 11 février 2025 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la CPAM demande à la cour de :

— confirmer le jugement,

— rejeter toute autre demande comme non fondée.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LA DEMANDE PRINCIPALE

L’assuré prétend que, suite à son accident du travail, il n’a jamais pu reprendre son activité antérieure en raison de séquelles importantes et incompatibles avec la reprise d’une activité. Il précise souffrir d’une clavicule en chevauchement, de douleurs constantes, d’un « souci psychologique », de « problèmes de sommeil », de démangeaisons permanentes, de difficultés fonctionnelles pour monter le bras, ainsi qu’une perte de confiance totale.

En réponse, la CPAM oppose les avis concordants, motivés et non ambigus de son médecin-conseil et du médecin expert qui ont tous deux retenu que l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque au 21 décembre 2014. Elle ajoute que les éléments apportés par l’assuré sont insuffisants à remettre en cause la décision du médecin expert.

Selon l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique, constatée par le médecin traitant, de continuer ou de reprendre le travail.

En application de ce texte, le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail et que cette incapacité s’analyse non pas dans l’inaptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée.

En vertu de l’article L. 141-2 du même code, dans sa rédaction antérieure au 1er janvier 2022, quand l’avis technique de l’expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d’Etat auquel il est renvoyé à l’article L. 141-1, il s’impose à l’intéressé comme à la caisse. Au vu de l’avis technique, le juge peut, sur demande d’une partie, ordonner une nouvelle expertise.

L’article R. 142-17-1 dans sa version applicable, dispose quant à lui que, lorsque le litige fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre médical relative à l’état de l’assuré ou du bénéficiaire ou de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, notamment à la date de la consolidation ou de la guérison, la juridiction ne peut statuer qu’après mise en 'uvre de la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L. 141-1.

En l’espèce, l’assuré a sollicité le versement d’indemnités journalières à la suite de son arrêt de travail du 18 décembre 2014.

Le médecin-conseil régional a estimé que M. [B] était apte à reprendre une activité professionnelle quelconque à compter du 21 décembre 2014.

Le 2 janvier 2015, le RSI a informé l’assuré qu’il ne pouvait lui accorder que partiellement les indemnités, soit du 18 décembre 2014 au 20 décembre 2014, au motif que son arrêt de travail n’était pas médicalement justifié.

Le 15 janvier 2015, l’assuré a contesté cette décision et a sollicité une nouvelle mesure d’expertise.

Dans son rapport du 11 février 2015, le médecin-conseil, le docteur [Z] indique : « on note une saillie osseuse du tiers externe de la clavicule gauche. Cependant, il n’y a pas de retentissement fonctionnel au niveau de l’épaule gauche dont la mobilité est complète dans toutes les directions ». Il conclut qu'« on peut considérer que 6 mois après le traumatisme initial, les conséquences de ce traumatisme peuvent être considérées comme consolidées et compatibles avec la reprise d’une activité professionnelle ».

Le 25 mars 2015, le médecin-expert mandaté par la CPAM, le docteur [W], a rendu son avis après avoir examiné les pièces suivantes :

— un certificat du docteur [J] le 11 mars 2014 mentionnant un arrêt de travail à compter du 8 janvier 2014 pour gastralgies,

— des radiographies de la clavicule gauche des 19 juin 2014 et 7 novembre 2014 montrant un chevauchement et raccourcissement, cal osseux non visible,

— une IRM de l’épaule gauche du 30 août 2014 montrant une fracture et un chevauchement en baïonnette des fragments de clavicule gauche,

— un certificat du docteur [M] du 21 janvier 2015 qui mentionne, en substance, une impossibilité de reprendre le travail,

— une lettre du docteur [G] du 4 février 2015 mentionnant que le patient souhaite une réparation suite au traumatisme mais ne se sent pas capable de reprendre le travail avec gêne psychologique, cal vicieux avec fragment interne proéminant sous la peau, raccourcissement de la clavicule, pli cutané disgracieux, pas de mobilité dans le foyer de la fracture ni douleur,

— un avis du docteur [Z] du 11 février 2015 qui résume la pathologie du patient et estime que la reprise d’un travail est possible le 21 décembre 2014,

— un avis du docteur [M] du 24 février 2015 posant la question de la reprise de travail à court terme, et de la justification de l’intervention.

Il constate qu'« en l’absence d’évolution ou de soins particuliers depuis plusieurs mois, avec une fonction d’épaule gauche modérément limitée, et en l’absence d’autre pathologie viscérale orthopédique ou psychiatrique (le fait de ne pas se sentir en état de reprendre son travail ne peut être un motif durable de prolongation de repos), [l’assuré] ne présente pas une incapacité totale de travail pour toute activité professionnelle. En l’absence d’incapacité totale, [l’assuré] est ainsi apte à exercer une activité professionnelle quelconque, éventuellement adaptée à ses doléances. Dès lors, après 6 mois de repos avec un état stabilisé, la date de reprise d’un travail quelconque au 21 décembre 2014 proposée par le médecin conseil doit être retenue (l’état étant stationnaire depuis plusieurs mois, il est possible de juger a posteriori) ».

Et il conclut que « l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 21/12/2014 » et qu'« il existe une réduction définitive de la capacité de travail au métier exercé de 15% selon le barème UNCANSS ».

Pour contester les conclusions claires, précises et non ambigues de l’expertise, qui corroborent celles du médecin-conseil, l’assuré produit plusieurs éléments médicaux. Or, le contenu de ces documents ne permet pas de contredire d’un point de vue médical les conclusions claires, étayées et concordantes des différents médecins consultés. Si le docteur [M] indique que l’assuré n’est pas en mesure de reprendre « son » travail, aucun élément médical ne permet de considérer qu’il présente une incapacité totale de travail pour toute activité professionnelle et qu’il est inapte à exercer une activité professionnelle quelconque, éventuellement adaptée à ses doléances.

Dans ces conditions les demandes de l’assuré seront rejetées. La cour confirme que son état de santé permettait l’exercice d’une activité quelconque à compter du 21 décembre 2014, sans qu’il soit nécessaire d’ordonner une nouvelle expertise en l’absence de différend médical persistant.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

M. [B], qui succombe, supportera les dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Dit n’y avoir lieu à expertise,

Condamne M. [B] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE