AFFAIRE : CONTENTIEUX PROTECTION SOCIALE

COLLÉGIALE

RG : N° RG 22/07445 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OTFB

[G]

C/

CPAM DE L’AIN

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de BOURG-EN-BRESSE

du 06 Octobre 2022

RG : 19/00577

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 07 JANVIER 2025

APPELANT :

[K] [G]

né le 06 Octobre 1957 à [Localité 4]

[Adresse 3]

[Localité 1]

comparant en personne, assisté de M^e Eric DEZ de la SELARL AVENIR JURISTES, avocat au barreau d’AIN

INTIMÉE :

CPAM DE L’AIN

[Adresse 2]

[Adresse 5]

[Localité 4]

représenté par Mme [F] [T] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 26 Novembre 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente et Nabila BOUCHENTOUF, conseillère, magistrats rapporteurs (sans opposition des parties dûment avisées) qui en ont rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistées pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 07 Janvier 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Dans le cadre d’un contrôle des prestations d’assuré servies par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la caisse, la CPAM), M. [G], médecin généraliste, s’est vu notifier, par courrier du 22 février 2019, un indu de facturations sur la période du 1er juillet 2016 au 30 juin 2017, et ce pour un montant de 27 799,80 euros.

Par courrier du 19 avril 2019, M. [G] a saisi la commission de recours amiable de la caisse d’un recours à l’encontre de cette décision.

Il a ensuite saisi le pôle social du tribunal de grande instance, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, le 23 septembre 2019.

Par décision du 25 septembre 2019 notifiée le 2 janvier 2020, la commission de recours amiable a maintenu la décision de la caisse.

M. [G] a, le 28 février 2020, le même tribunal d’une contestation de la décision explicite de rejet.

Par jugement du 6 octobre 2022, le tribunal :

— ordonne la jonction des instances n° 19/00577 et 20/00153 sous le n° 19/00577,

— déclare les recours n° 19/00577 et 20/00153 recevables,

— condamne M. [G] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain la somme de 18 009,63 euros,

— déboute les parties du surplus de leurs demandes,

— condamne M. [G] aux dépens.

Par déclaration enregistrée le 8 novembre 2022, M. [G] a relevé appel de cette décision.

Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 10 octobre 2024 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, il demande à la cour de :

— juger que la caisse ne rapporte pas la preuve de la présence d’une annexe jointe à sa notification d’indu du 22 février 2019,

— juger la notification d’indu du 22 février 2019 nulle et de nul effet comme étant insuffisamment motivée,

— réformer le jugement du pôle social,

— débouter la caisse de sa demande de condamnation et de toutes autres demandes dirigées à son égard,

Subsidiairement,

— juger que la caisse ne justifie d’un indu qu’à hauteur d’une somme de 1 616,02 euros,

— réformer le jugement et fixer le montant de l’indu à la somme de 1 616,02 euros,

Subsidiairement,

— confirmer le jugement rendu sur le quantum de l’indu,

— condamner la caisse à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la caisse aux dépens de première instance et d’appel.

Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 5 novembre 2024 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris et la condamnation de M. [G] à lui régler la somme de 18 009,63 euros,

— rejeter toute autre demande de M. [G] comme non fondée.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LA DEMANDE EN NULLITÉ DE LA NOTIFICATION D’INDU

Au soutien de sa contestation contre le courrier de notification de l’indu, et poursuivant l’infirmation du jugement de ce chef, M. [G] soutient que la lettre qu’il a reçue n’est pas motivée en ce qu’elle ne précise pas la cause, la nature des sommes dues ni les dates de versements, soulignant que cette lettre du 22 février 2019 ne comporte pas en annexe le tableau récapitulatif auquel pourtant, elle se réfère.

Il ajoute que cette absence de motivation est d’ailleurs confirmée par la production par la caisse devant le premier juge d’une lettre de notification d’indu distincte d’un tableau récapitulatif.

Il soutient également que la référence dans la lettre litigieuse aux 'tableaux récapitulatifs’ au pluriel ne constitue qu’une formule de style, puisque la caisse n’en a en réalité produit en justice qu’un seul au demeurant intitulé 'de préjudice', observant également que ce dernier fait état d’un paiement jusqu’au 30 août 2017, alors que la lettre vise une période de contrôle jusqu’au 30 juin 2017.

Il souligne enfin qu’il n’a jamais été, avant la communication de ce tableau en première instance, en mesure d’en critiquer effectivement le quantum devant la commission de recours amiable.

En réponse, la caisse affirme que la notification est parfaitement régulière puisqu’elle était accompagnée du tableau récapitulatif auquel elle faisait expressément référence.

Elle relève qu’à réception de cette notification, M. [G] ne s’est d’ailleurs pas inquiété de la prétendue absence de tableau annexé au courrier, ni de l’absence de toute possibilité d’identification des indus et/ou des assurés concernés, pas plus d’ailleurs qu’il ne s’est prévalu devant la commission de recours amiable de la nullité de la notification d’indu ou d’une insuffisance d’information s’agissant des griefs qui lui étaient imputés.

Elle souligne encore que M. [G] ne saurait tirer aucun argument sur les termes de 'tableau de préjudice’ ou 'tableaux récapitulatifs’ pour faire valoir son ignorance sur l’existence du tableau accompagnant et justifiant les indus notifiés.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose que, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations, produits et frais de transport, visés par le texte, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, de l’établissement ou du distributeur. Le texte dispose que l’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au débiteur d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit, en particulier, que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, et que cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

En outre, la jurisprudence de la Cour de cassation subordonne la régularité de la lettre de notification et de la mise en demeure à l’indication, suffisamment précise tant par les mentions qu’elle comporte que par les documents qui y sont joints, des éléments de nature à permettre au destinataire de l’acte de connaître la cause, la nature et l’étendue de son obligation (notamment Civ., 2ème 21 décembre 2017, n° 16-26.868).

S’agissant de la motivation de la mise en demeure et de la contrainte délivrées pour le recouvrement des cotisations et contributions sociales, elle s’attache essentiellement à vérifier que le cotisant a été mis en mesure de 'présenter des observations utiles’ (Civ., 2ème 31 mars 2016, n° 15-14.992).

Par ailleurs, au visa des articles L. 133-4 et R. 133-9-1, alinéa 3 du code de la sécurité sociale, la Cour de cassation a jugé que l’absence de mention de la date du ou des versements indus ne suffit pas à entacher d’irrégularité la mise en demeure, dès lors que le professionnel ou l’établissement de santé a été mis en mesure, par ailleurs, de présenter utilement des observations (Civ., 2ème 10 octobre 2019, n° 18-21.658).

Au cas d’espèce, la lettre de notification est ainsi rédigée : 'le contrôle de vos facturations fait ressortir des anomalies ayant entraîné le paiement de sommes indues.

Ces anomalies portent sur :

— la pratique de prescription dangereuse par la prescription de sulfate de morphine hors AMM

— la pratique de prescription dangereuse par la prescription de sulfate de morphine à une posologie excessive par des prescriptions multiples.

En conséquence, vous êtes redevable pour la période du 01/07/2016 au 30/06/2017 de la somme de 27 799,80 euros, conformément aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Je vous mets donc en garde contre de tels agissements et vous demande de modifier vos pratiques.

Vous trouverez en annexe les tableaux récapitulatifs du montant de l’indu.

Je vous invite à procéder dans le délai de deux mois à compter de la réception de la présente notification, au règlement de cette somme. (…)'.

La lettre précise également la possibilité pour le praticien en cas de contestation, de saisir la commission de recours amiable avec celle de présenter des observations pendant ce délai.

La caisse soutient qu’était joint à ce courrier un tableau récapitulatif détaillant la liste des actes litigieux et leur date pour chaque patient concerné, ce que conteste M. [G].

Ce dernier ne conteste pas en revanche la réception de la notification de l’indu. En la matière, il est jugé qu’en cas de notification sous enveloppe, il appartient au destinataire de prouver que celle-ci était vide et non pas à l’expéditeur d’établir que l’acte notifié était contenu dans cette enveloppe (Civ. 1ère, 15 juillet 1993, n°92-04.092), et par ailleurs, il appartient au destinataire d’établir l’absence du document litigieux (Civ. 2e, 6 novembre 2014, n°13-23.568 ; 2e Civ., 7 septembre 2023, pourvoi n° 22-11.352).

Il s’ensuit que, contrairement à ce qu’il prétend, il revient à M. [G] qui conteste le contenu de la lettre de notification d’établir la preuve de l’absence du tableau récapitulatif et non à la caisse, son expéditeur, d’établir que la pièce invoquée comme manquante était bien annexée à son envoi, les développements de l’appelant tenant à l’utilisation du pluriel, d’un intitulé différent ou d’une formule de style 'vous trouverez en annexe les tableaux récapitulatifs', étant à eux seuls inopérants à établir cette preuve.

De même, le fait pour la caisse d’avoir produit devant le premier juge la notification d’indu et le tableau récapitulatif sous deux pièces distinctes (soit pièces 1 et 3) ne saurait davantage constituer la démonstration que ce tableau n’était pas annexé à la lettre de notification lors de son envoi au professionnel de santé.

M. [G] se prévaut également de l’incomplétude des éléments de preuve apportés par le service médical de la caisse dans le cadre de l’instruction de sa plainte devant la chambre disciplinaire de l’ordre des médecins. Toutefois, si la plainte dénonce la mise en évidence de prescription 'pour 31 patients, cela à une ou plusieurs reprises sur une période de 12 mois (…) sans respecter les règles de prescriptions, les indications médicales et le dosage', et que la chambre disciplinaire a sollicité la production de tout élément, et spécialement les ordonnances tendant à établir les modalités et les posologies de sulfate de morphine que le docteur [G] a prescrites aux 31 patients révélés par l’enquête menée par ses services du 1er juillet 2016 au 30 juin 2017, la caisse rappelle justement que la procédure disciplinaire répond à des considérations déontologiques distinctes du contentieux de l’indu qui porte quant à lui sur la conformité des prescriptions à la réglementation, le cadre de la première n’étant pas soumis aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Or, pas plus devant la juridiction ordinale que devant la commission de recours amiable, M. [G] n’a soulevé l’absence d’annexe à la notification d’indu. De même, dans le cadre de sa requête du 27 février 2020 en contestation de la décision explicite de rejet par la commission de recours amiable, M. [G] relève que 'la caisse fait état de documents pu pièces qui n’ont jamais été portés à [sa] connaissance et qui n’ont par hypothèse jamais pu être débattus contradictoirement', sans qu’il puisse se déduire de cette affirmation que le tableau visé au courrier de notification d’indu ne lui aurait jamais été transmis.

Il s’infère de ces énonciations que M. [G] ne peut utilement se prévaloir de l’absence de transmission par la caisse en annexe de la notification, du tableau récapitulant la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement pour chaque patient concerné, sans inverser la charge de la preuve qui lui incombe et à laquelle il succombe.

Le jugement sera, par conséquent, confirmé.

SUR LE BIEN-FONDÉ DE L’INDU

M. [G] fait valoir, à l’examen du tableau récapitulatif produit et des ordonnances médicales, d’une part, que certaines lignes dudit tableau ne permettent pas de lui imputer les prescriptions litigieuses en l’absence des ordonnances correspondantes et, d’autre part, que certaines prescriptions sont postérieures à la période contrôlée ou ne sont pas justifiées par une prescription médicale. Il ajoute également que la caisse ne justifie des factures qu’elle aurait payées.

Il estime en conséquence que, tout au plus, l’indu doit être retenu à hauteur de 1 616,02 euros.

En réponse aux conclusions adverses, et aux termes de ses écritures, tout comme il l’avait fait lors de son audition par la caisse et devant la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins, M. [G] reconnaît avoir prescrit à 7 patients toxicomanes du Skenan, sans indication d’une prescription hors cadre d’autorisation de mise sur le marché, et selon un dosage excessif au regard de sa prescription dans un contexte algique, avec des chevauchements d’ordonnances possibles, il explique qu’il a dû faire face au traitement thérapeutique de patients en détresse, sans leur faire courir de risques injustifiés.

Relevant que M. [G] ne conteste pas la prescription de Skenan hors autorisation de mise sur le marché, la caisse souligne quant à elle que le tableau récapitulatif comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du/des versement(s) indu(s) donnant lieu à recouvrement, ajoutant qu’elle produit les prescriptions médicales litigieuses, faisant également observer qu’en tout état de cause la Cour de cassation n’exige pas la production des prescriptions médicales ni les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés et qu’il appartient au professionnel de santé, sur la base du tableau récapitulatif, d’apporter la preuve des éléments de contestation de la facturation et de la tarification.

S’agissant des motifs de l’indu, la caisse a retenu tout d’abord la prescription de Skenan (sulfate de morphine) alors que, depuis 1995, la prescription du sulfate de morphine à des fins de traitement de substitution n’est possible que dans le cadre d’une concertation entre le médecin traitant et le médecin-conseil de la caisse, avec mention expresse de cette concertation sur la prescription, le traitement de substitution depuis cette date étant assuré par la délivrance de Subutex ou de Méthadone.

La commission médicale de recours amiable et la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins ont toutes deux rappelé que le Skenan était indiqué exclusivement en cas de douleurs persistantes intenses ou rebelles aux autres analgésiques, mais qu’il ne disposait pas d’une autorisation de mises sur le marché pour la prise en charge d’une dépendance aux opiacés.

Il a également été observé qu’alors que la posologie recommandée était de 60 milligrammes pouvant être augmentée jusqu’à 90 mg, les prescriptions portaient sur des dosages de 800 voire 1 200 mg.

Enfin, la caisse reproche au professionnel de santé d’avoir dressé des prescriptions d’un mois rapprochées de 15 jours à 3 semaines, sans avoir signalé le chevauchement avec l’indication de deux pharmacies différentes, conduisant selon la commission médicale de recours amiable 'à une pratique de prescription excessive, volontairement, sans contrôle du pharmacien'.

M. [G] ne conteste aucun des griefs notifiés par la caisse, sauf à souligner le défaut de production des prescriptions médicales. Mais, à cet égard, la caisse rappelle fort justement la jurisprudence de la Cour de cassation qui considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l’indu, 'sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnel de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle’ (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698).

Au vu de ces éléments, et en l’absence de contestation quant au bien-fondé des anomalies relevées, le jugement sera confirmé en ce qu’il condamne M. [G] à payer à la caisse la somme de 18 009,63 euros.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

Le jugement sera confirmé en ses dispositions relatives aux dépens.

M. [G], partie perdante, sera condamné aux dépens d’appel et débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Rejette la demande de M. [G] fondée sur l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne M. [G] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE