AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 22/08588 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OVZM

[F]

[I]

C/

Caisse CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de BOURG EN BRESSE

du 07 Novembre 2022

RG : 17/00680

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 21 OCTOBRE 2025

APPELANTS :

[Z] [F]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par M^e Philippe DUCRET de l’AARPI A3 AVOCATS, avocat au barreau de LYON

[C] [I]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par M^e Philippe DUCRET de l’AARPI A3 AVOCATS, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

venant au droit du RSI (Régime social des indépendants)

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par M^e Nicolas ROGNERUD de la SELARL AXIOME AVOCATS, avocat au barreau de LYON substituée par M^e Laura LARUE, avocat au barreau de LYON

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 16 Septembre 2025

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 21 Octobre 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

M. [F], exerçant la profession de forain, a bénéficié de la CMU de base et complémentaire tandis que sa concubine, son épouse depuis 2020, a bénéficié de la CMU de base à compter du 18 mars 2002.

Au terme d’une enquête diligentée par son service des fraudes, la CPAM leur a notifié, le 27 juillet 2016, la fermeture de leurs droits au titre du régime général à partir du 26 juillet 2011.

Parallèlement, une enquête pénale a été diligentée au terme de laquelle les fausses déclarations de M. [F] et de Mme [I] (les bénéficiaires) sur leurs revenus déclarés pour bénéficier des CMU ont été confirmées.

Le 12 décembre 2016, la caisse a notifié à M. [F] un indu d’un montant de 50 928,62 euros au titre de la période allant du 26 juillet 2011 au 26 juillet 2016 et à Mme [I] un indu d’un montant de 11 528,73 euros sur la même période.

Les bénéficiaires ont vainement contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse puis ont, le 1er décembre 2017, saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contestation des deux décisions de rejet du 25 octobre 2017 de ladite commission.

Une plainte a par ailleurs été déposée auprès de la gendarmerie nationale et, par jugement du 2 février 2018, les bénéficiaires ont été déclarés coupables des faits qui leur étaient reprochés et définitivement condamnés à des peines d’emprisonnement avec sursis.

Sur l’action civile, ils ont été condamnés à payer à la caisse la somme de 50 928,62 euros pour M. [F] et celle de 11 528,78 euros pour Mme [I] au titre des sommes frauduleusement perçues.

De son côté, par jugement du 7 novembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire :

— déclare le recours de M. [F] et de Mme [I] recevable,

— déclare leurs demandes tendant à la contestation des indus du 12 décembre 2016 et les demandes de la CPAM tendant à la confirmation desdits indus ainsi qu’à la condamnation de M. [F] au paiement de la somme de 50 928,52 euros et de Mme [I] au paiement de la somme de 11 528,73 euros irrecevables,

— déboute M. [F] et de Mme [I] de leurs demandes dirigées contre la CPAM,

— les condamne à payer à la CPAM la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens à recouvrer comme en matière d’aide juridictionnelle.

Par déclaration enregistrée le 21 décembre 2022, les bénéficiaires ont relevé appel de cette décision.

Par leurs conclusions reçues au greffe le 12 mars 2025 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, ils demandent à la cour de :

— les déclarer recevables et bien fondés en leur appel,

— infirmer le jugement en ce qu’il les a :

* déboutés de leurs demandes dirigées contre la CPAM,

* condamnés à payer à la CPAM la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et condamnés aux dépens,

Statuant à nouveau sur ces chefs de jugement,

A titre principal,

— condamner la CPAM à payer la somme de 50 928,62 euros à M. [F] et celle de 11 528,73 euros à Mme [I] à titre de remboursement d’assurance maladie,

A titre subsidiaire, dans l’hypothèse où la cour viendrait à considérer qu’ils ne justifient pas qu’ils remplissaient les conditions légales pour bénéficier de la CMU complémentaire :

— condamner la CPAM à payer la somme de 48 928,32 euros à M. [F] et celle de 9 803,02 euros à Mme [I] au titre du remboursement de la part obligatoire d’assurance maladie,

En tout état de cause,

— condamner la CPAM à payer à Mme [I], non bénéficiaire de l’aide juridictionnelle, une somme de 1 500 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM aux entiers dépens de première instance et d’appel.

Dans ses conclusions notifiées par voie électronique le 30 avril 2025 et reprises oralement sans retrait mais ajoutant au cours des débats, la CPAM demande à la cour de :

— confirmer le jugement en ce qu’il a :

* déclaré la demande de M. [F] et de Mme [I] tendant à la contestation des indus du 12 décembre 2016 irrecevable,

* débouté M. [F] et Mme [I] de leur demande dirigée à son encontre,

* condamné M. [F] et Mme [I] aux dépens,

— infirmer le jugement en ce qu’il a :

* déclaré sa demande tendant à la confirmation desdits indus ainsi qu’à la condamnation de M. [F] au paiement de la somme de 50 928,52 euros et de Mme [I] au paiement de la somme de 11 528,73 euros irrecevable,

Et, statuant à nouveau,

— condamner in solidum M. [F] et Mme [I] à lui verser la somme de 50 928,62 euros, outre intérêts et majorations légales, au titre de l’indu du 12 décembre 2016,

— condamner in solidum M. [F] et Mme [I] à lui verser la somme de 11 528,73 euros, outre intérêts et majorations légales, au titre de l’indu du 12 décembre 2016,

— rejeter les demandes adverses de condamnation de la caisse à paiement au titre du remboursement tant de l’assurance maladie que de la part obligatoire de l’assurance maladie,

En tout état de cause,

— condamner in solidum M. [F] et Mme [I] à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel,

— condamner in solidum M. [F] et Mme [I] aux entiers dépens de première instance et d’appel.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LA RECEVABILITE DES DEMANDES AU TITRE DE L’INDU

M. [F] et Mme [I] soutiennent que la décision pénale n’a pas autorité de la chose jugée sur leur action civile en contestation de l’indu qui serait donc recevable. Ils soulignent à cet effet que les remboursements de soins qu’ils ont perçus et objets des notifications d’indu du 12 décembre 2016 auraient dû être initialement versés par le RSI auquel la CPAM s’est substituée en 2018, ajoutant qu’en raison de la disparition du RSI, la CPAM se trouve désormais seule redevable de ces sommes,

Subsidiairement, ils considèrent qu’ils auraient en tout état de cause bénéficié des remboursements de leurs soins au titre de la part obligatoire par la CPAM. Ils s’estiment donc recevables et bien fondés en leur demande subsidiaire en paiement au titre de cette part obligatoire de l’assurance maladie.

La caisse réplique que si la présente procédure n’a pas le même objet que la procédure pénale puisqu’elle vise à la restitution des prestations indument perçues par les appelants sur le fondement de leurs déclarations inexactes et non pas, comme devant le juge pénal, à l’octroi de dommages et intérêts, les prévenus ont toutefois été déclarés coupables de fausses déclarations aux fins d’obtenir une prestation indue de la part d’un organisme chargé d’une mission de service public. Il en résulte, selon elle, que la matérialité des fausses déclarations est définitivement acquise de même que le caractère indu des prestations versées. Elle souligne que la décision pénale est désormais irrévocable, faute de pourvoi en cassation contre l’arrêt rendu le 8 octobre 2020 par la chambre correctionnelle de la cour d’appel de Lyon. Elle en déduit que la contestation des indus portée devant le pôle social du tribunal judiciaire est irrecevable.

Sur la demande subsidiaire adverse, elle conclut également à l’irrecevabilité au motif qu’il s’agit d’une demande sans aucun lien avec la présente affaire qui ne concerne pas un problème d’affiliation au RSI ou à la CPAM mais bien un indu fondé sur de fausses déclarations, qui plus est au titre d’une période antérieure à 2018.

Il est constant que la chose définitivement jugée au pénal s’impose au juge civil.

Ici, dès lors que la culpabilité des bénéficiaires de la CMU se fonde sur les mêmes faits que ceux fondant l’action en remboursement de l’indu diligentée par la caisse à leur encontre, à savoir la fausse déclaration intentionnelle, le pénal tient le civil en l’état.

Dès lors, les appelants sont irrecevables à contester l’indu qui leur a été notifié par la caisse le 12 décembre 2016. Le jugement sera confirmé en ses dispositions en ce sens.

S’agissant de leur demande subsidiaire visant à voir condamner la CPAM à leur payer respectivement les sommes de 48 928,32 euros et de 9 803,02 euros au titre du remboursement de la part obligatoire d’assurance maladie, elle est également irrecevable dès lors qu’il s’agit d’une demande dont l’objet juridique diffère de celui saisissant la cour. La question en litige ne concerne pas, en effet, une demande en remboursement de soins résultant d’une affiliation rétroactive des appelants au RSI au 26 juillet 2011, mais une demande en répétition d’un indu au titre de la CMU à raison des fausses déclarations des époux [F].

Enfin, concernant l’appel incident formé par la caisse et sa demande de condamnation à paiement au titre des indus, force est de constater que la CPAM a obtenu le paiement des sommes réclamées au pénal, dans le cadre de l’action civile, et qu’elle ne saurait obtenir par deux fois l’indemnisation de son préjudice financier au nom du principe de la réparation intégrale de son préjudice laquelle s’entend sans perte ni profit. Le jugement déféré sera donc également confirmé sur ce point.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

La décision attaquée sera confirmée en ses dispositions relatives à l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

Mme [I] et M. [F], qui succombent, supporteront in solidum les dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Déclare irrecevable la demande de M. [F] et Mme [I] visant à voir condamner la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain à leur payer respectivement les sommes de 48 928,32 euros et de 9 803,02 euros au titre du remboursement de la part obligatoire d’assurance maladie,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [I] et M. [F] et les condamne in solidum à payer complémentairement en cause d’appel à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain la somme de 2 000 euros,

Condamne in solidum Mme [I] et M. [F] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE