AFFAIRE : CONTENTIEUX PROTECTION SOCIALE

DOUBLE RAPPORTEUR

RG : N° RG 22/05818 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OPE4

DOCTEUR [Z]

C/

CPAM DE LA LOIRE

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de ROANNE

du 13 Juillet 2022

RG : 21/00009

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 21 OCTOBRE 2025

APPELANT :

M. [G] [Z]

né le 25 Janvier 1955 à [Localité 3] (CONGO)

[Adresse 6]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par M^e Bertrand POYET de la SELARL CHOULET PERRON AVOCATS, avocat au barreau de LYON

INTIMÉE :

CPAM DE LA LOIRE

[Adresse 5]

[Localité 1]

représenté par Mme [W] [B] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 23 Septembre 2025

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS:

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente et Nabila BOUCHENTOUF, conseillère, magistrats rapporteurs (sans opposition des parties dûment avisées) qui en ont rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistées pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière et en présence de [C] [T], Greffière stagiaire.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 21 Octobre 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Les services administratifs de la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire (la caisse, la CPAM) ont effectué une analyse de l’activité professionnelle de M. [Z], gynécologue-obstétricien, sur la période allant du 1er novembre 2010 au 30 juin 2015, aux fins de vérification du respect des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (la NGAP).

Le 6 octobre 2015, la CPAM a notifié à M. [Z] un indu d’un montant de 55 043,21 euros en raison d’anomalies de facturations.

M. [Z] a contesté l’indu devant la commission de recours amiable de la caisse laquelle, par décision du 20 septembre 2017 notifiée le 22 septembre 2017, a confirmé le bien-fondé de l’indu.

Le 28 décembre 2017, M. [Z] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable.

Par jugement du 13 juillet 2022, le tribunal :

— relève M. [Z] de la caducité prononcée par le jugement du 14 janvier 2021,

— réinscrit l’instance au rôle des affaires en cours,

— déboute M. [Z] de l’ensemble de ses demandes,

— valide la décision de la commission de recours amiable de la CPAM du 22 septembre 2017 demandant à M. [Z] la répétition de l’indu à hauteur de 55 043,21 euros,

— dit qu’il n’y a lieu à statuer sur les dépens.

Par déclaration enregistrée le 9 août 2022, M. [Z] a relevé appel de cette décision.

Dans ses conclusions reçues au greffe le 3 septembre 2025 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, il demande à la cour de :

— déclarer son appel à l’encontre du jugement déféré recevable et y faire droit,

— confirmer le jugement en ce qu’il a prononcé le relevé de la caducité et a réinscrit cette instance au rang des affaires en cours,

— infirmer le jugement en ce qu’il a validé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM du 22 septembre 2017 demandant à M. [Z] la répétition d’un indu à hauteur de 55 043,21 euros,

Statuant à nouveau,

— infirmer la décision prise par la commission de recours amiable de la CPAM le 22 septembre 2017 et, dans tous les cas, rejeter la demande d’indu présentée par la CPAM ; en présence d’un défaut manifestement de motivation de sa demande d’indu,

— prononcer la prescription des indus réclamés antérieurement au 6 octobre 2012 ; la CPAM ne rapportant pas la preuve qu’il a commis une fraude dans le cadre de son activité professionnelle,

— rejeter ou réduire très largement le montant de l’indu au regard des explications données dans les présentes écritures,

— statuer ce que de droit sur les dépens.

Par ses écritures reçues par mail au greffe le 19 septembre 2025 (remises le jour de l’audience) et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la CPAM demande à la cour de

— confirmer le jugement déféré,

— rejeter toute autre demande de M. [Z].

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il n’y a pas lieu de se prononcer sur le relevé de caducité ordonné par le premier juge qui ne fait l’objet d’aucune contestation des parties.

SUR LA PRESCRIPTION DE L’INDU

M. [Z] se prévaut de la prescription de l’action en répétition de l’indu engagée par la caisse. Il explique que l’indu est fondé sur l’utilisation d’un appareil d’échographie inadapté et/ou inexistant au centre hospitalier de [Localité 7], de sorte que les griefs présentés à son encontre ne peuvent être qualifiés de « fraude ». Il considère ainsi que la caisse n’établit pas le caractère intentionnel des faits reprochés (facturation d’actes fictifs) de sorte que le délai de prescription triennale devait s’appliquer et qu’il n’a pas été respecté. Il en déduit le rejet (sic) des indus correspondant aux soins antérieurs au 5 octobre 2012 comme étant prescrits.

En réponse, la caisse fait valoir que la prescription quinquennale s’applique en raison de l’intention abusive de M. [Z] d’obtenir le bénéfice d’une prestation injustifiée. Elle considère que l’appelant ne pouvait ignorer l’impossibilité de facturer les actes en cause lors de ses consultations en l’absence de tout matériel adapté au CH de [Localité 7] où il exerçait à titre libéral. Elle ajoute que certains actes d’échographie facturés ne pouvaient être réalisés de façon convenable par l’échographie dont ce médecin disposait. Elle en déduit que le caractère intentionnel de la facturation d’actes non réalisés, au regard de l’absence de matériel, est acquis dès lors que cette facturation résulte nécessairement d’une démarche volontaire de son auteur consistant à saisir des données de facturation afin d’obtenir un remboursement par l’assurance maladie au plus coûteux. Et elle souligne de surcroît le caractère répété des actes en cause.

En application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Selon l’article R.147-11 du même code, « sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L.114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L.861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes : (…) Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».

Et il est constant que la fraude suppose la réunion d’un élément matériel, d’un élément d’illicéité et un élément moral lesquels peuvent se déduire d’un faisceau d’indices suffisamment graves, précis et concordants.

En l’espèce, les indus réclamés correspondent notamment à la facturation d’actes techniques d’échographies ou doppler réalisés au moyen d’un matériel dont M. [Z] ne disposait pas et qu’il a pourtant facturés comme tels. Il explique que ces moyens n’ayant pas été mis à sa disposition par le centre hospitalier de [Localité 7], il a dû utiliser ceux qui l’étaient et qui n’étaient pas adaptés mais que cette situation qui lui était imposée ne peut s’analyser en une fraude, faute de caractère intentionnel de sa part.

Or, la cour fait sienne la motivation pertinente du premier juge qui a retenu le caractère frauduleux des agissements de M. [Z], jugé que la prescription triennale ne s’appliquait pas et que le moyen tiré de la prescription devait donc être écarté comme non fondé. La cour ajoute simplement qu’il était éthiquement loisible, et qu’il s’imposait même, au docteur [Z] de refuser d’accomplir des actes illicites et d’en informer le centre hospitalier de [Localité 7] ou l’ARS en cas de difficulté persistante, ce qu’il n’a pas daigné faire.

Le jugement sera donc confirmé et l’action en recouvrement de la caisse déclarée recevable.

SUR LE BIEN-FONDE DE L’INDU

M. [Z] conteste le bien-fondé de l’indu qui lui est réclamé. Il soutient avoir fait usage de deux appareils d’échographie conformes, lors de ses consultations libérales au centre hospitalier de [Localité 7] depuis le 2 janvier 2007, et avoir toujours utilisé un appareil répondant aux normes exigées lors de chaque consultation libérale. Il ajoute que beaucoup de ses patientes étaient également suivies en PMA, que ce type particulier de patientes exigeait un suivi psychologique et nécessitait la réalisation d’échographies plus fréquentes que dans le cadre d’une grossesse classique, relevant par ailleurs que le nombre plus élevé d’échographies pour ces patientes spécifiques est en parfaite concordance avec les chiffres nationaux. Il ajoute que la caisse ne détermine pas quel type d’appareil a été utilisé et les raisons pour lesquelles son utilisation était fautive au regard de la NGAP. Et il rappelle qu’il appartenait en tout état de cause au centre hospitalier de mettre à sa disposition le matériel et le personnel médical nécessaire à l’exercice de son activité. Il termine en soulignant que le tableau d’indu joint à la notification n’apporte aucune motivation complémentaire utile, sauf à indiquer le numéro de sécurité sociale de l’assurée, la date de l’examen, la cotation effectuée et le montant dû.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930 ; 2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n°21-24.899).

La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l’appréciation souveraine des juges du fond (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

Ici, il est patent que le docteur [Z] a facturé des actes en CCAM nécessitant un matériel adapté alors qu’il n’a pas fait usage dudit matériel et que les actes visés à la nomenclature ne pouvaient donc être réalisés en conformité.

M. [Z] prétend que la caisse ne détermine pas le type d’appareil qu’il aurait utilisé ni les raisons pour lesquelles son utilisation a été fautive.

Or, la cour relève que la CPAM récapitule l’ensemble des actes facturés de manière illicite en l’absence du matériel adapté, ainsi que l’ensemble des éléments les concernant dans un tableau joint à sa lettre de notification d’indu du 6 octobre 2015.

Il est constant que la caisse doit produire les pièces justificatives à l’appui de sa demande en répétition de l’indu et, notamment, du non-respect des règles de tarification l’autorisant à procéder au recouvrement de l’indu. Or, il est également jugé que la production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates de prescription, les noms des assurés, les dates de mandatement, les numéros et noms du pharmacien, les produits délivrés, les bases de remboursement et les montants remboursés ainsi que les dossiers contestés incluant les prescriptions constitue une preuve suffisante de l’indu.

Tel est le cas en l’espèce puisque ces mentions figurent au tableau récapitulatif des indus produit par la caisse qui fait notamment état d’actes précis et spécifiques mis en cause, peu important que la caisse n’indique pas le matériel qui aurait dû être utilisé dès lors qu’il est établi que le docteur [Z] a facturé des actes fictifs. La matérialité des faits à l’origine de l’indu est établie.

Il revient donc au docteur [Z] de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme social, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire, ce qu’il échoue à faire.

La cour relève, au surplus, que la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a décidé, au vu des faits reprochés, de sa radiation du tableau de l’ordre des médecins le 18 mars 2025, décision rendue publique par affichage du 28 avril 2025, avec effet au 01/07/2025. M. [Z] ne saurait donc prétendre que cette décision n’a pas été soumise à la contradiction des parties alors qu’il en a été parfaitement avisé et qu’il a, du reste, vainement exercé un recours à son encontre devant le conseil d’Etat.

En conséquence, le jugement sera confirmé en ce qu’il valide l’indu notifié à M. [Z] par la caisse le 6 octobre 2015, en son principe et en son montant.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

M. [Z], qui succombe, supportera les dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Condamne M. [Z] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE