AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 22/08634 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OV4R

[J]

C/

[12]

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de [Localité 8]

du 28 Novembre 2022

RG : 21/0337

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 27 JANVIER 2026

APPELANTE :

[X] [J]

née le 09 Juillet 1972

[Adresse 4]

[Adresse 5]

[Localité 2]

représentée par M^e Pascal NAKACHE de la SELARL SOCIÉTÉ PASCAL NAKACHE, avocat au barreau de TOULOUSE substituée par M^e Quentin LHOMMEE de la SELARL BENOIT – LALLIARD – ROUANET, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

[12]

[Adresse 3]

POLE DES AFFAIRES JURIDIQUES

[Localité 1]

représenté par Mme [N] [R] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 16 Décembre 2025

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 27 Janvier 2026 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Mme [J] (l’assurée), domiciliée en France, exerce une activité professionnelle en Suisse d’infirmière au service des urgences à l’hôpital de la [19].

Elle s’est vue diagnostiquer une sclérose en plaques en 2000, puis un méningiome clinoidal gauche en 2007.

Elle est suivie par des praticiens suisses et a été reconnue invalide à 50% en Suisse. Elle bénéfice d’un poste adapté à son handicap.

Lors de la découverte de ses pathologies, la prise en charge des soins s’est effectuée en Suisse puisqu’elle bénéficiait, à l’époque, d’une assurance privée pour frontaliers France/Suisse puis s’est assurée en France dans le cadre de la [10].

Elle a sollicité un accord de prise en charge au titre de soins programmés en Suisse auprès de la [9] (la caisse, la [11]) sur la base d’un certificat médical établi le 11 décembre 2020 par son médecin traitant, le docteur [K].

Le 7 janvier 2021, le docteur [S], médecin-conseil de la [11], a rendu un avis défavorable à cette demande au motif qu’un traitement identique ou de même degré d’efficacité était disponible en France dans un délai opportun.

Le 15 janvier 2021, Mme [J] a contesté cet avis auprès du médecin-chef de l’échelon local du service médical de la [11].

Puis, une mesure d’expertise médicale technique a été confiée au docteur [B] avec pour mission de dire si, suite à la demande du docteur [K] du 11 décembre 2020, un traitement identique ou de même efficacité était disponible en France dans un délai opportun et, dans la négative, de préciser les impératifs de sa réalisation en Suisse.

L’expert a établi ses conclusions le 24 mars 2024 et a considéré qu’un traitement identique ou de même efficacité était disponible en France, dans un délai opportun.

La caisse a alors notifié à l’assurée un refus de prise en charge que cette dernière a contesté devant la devant la commission de recours amiable.

Par décision du 26 mai 2021, notifiée le 2 juin 2021, la commission de recours amiable a rejeté sa demande et confirmé la décision initiale de refus de prise en charge des soins.

Par requête reçue au greffe le 13 juillet 2021, l’assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire aux fins de contestation de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable.

Par jugement du 28 novembre 2022, le tribunal :

— déclare le recours de Mme [J] recevable,

— déboute Mme [J] de l’intégralité de ses demandes,

— condamne Mme [J] au paiement des dépens de l’instance.

Par déclaration enregistrée le 20 décembre 2022, l’assurée a relevé appel de cette décision.

Dans ses conclusions reçues au greffe le 5 novembre 2025 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

— réformer le jugement en toutes ses dispositions,

— condamner la [11] à lui rembourser les soins prodigués en Suisse,

Subsidiairement et en application de l’article R. 160-4 du code de la sécurité sociale, – enjoindre à la [11] de solliciter l’avis du contrôle médical pour procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés en Suisse,

— condamner la [11] au paiement de la somme de 10 000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Dans ses écritures reçues au greffe le 20 novembre 2025 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement déféré,

— rejeter toute autre demande de Mme [J].

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LA DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES SOINS REALISES EN SUISSE

L’assurée soutient que la notion de « soins appropriés à l’état de santé du patient » doit s’apprécier non seulement sur le pur plan médical mais également au regard des trajets à parcourir pour bénéficier de soins en France, en tenant compte de son état de santé comme de sa situation professionnelle. Or, elle prétend que des soins en France sont incompatibles avec son état de santé, qu’ils ont des répercussions sur son activité professionnelle (arrêts de travail notamment), outre le fait que les trajets qu’elle doit effectuer augmente la fatigue déjà inhérente à sa sclérose en plaques et impacte sa qualité de vie, ce que lui épargne la thérapeutique réalisée sur son lieu de travail.

Elle indique avoir, depuis, multiplié les démarches auprès de divers établissements hospitaliers français pour tenter d’obtenir des rendez-vous et programmer les soins dont elle avait besoin, mais que la prise en charge est purement et simplement impossible.

Elle prétend verser aux débats tous les justificatifs des difficultés auxquelles elle s’est trouvée confrontée et justifier ainsi des demandes de rendez-vous avec divers établissements, toujours de manière infructueuse.

En réponse, la caisse fait valoir que, concernant la Suisse, seuls peuvent être pris en charge les soins programmés – séjours hospitaliers et soins lourds – pour lesquels elle a préalablement délivré une autorisation. Or, elle souligne qu’elle a refusé de délivrer un accord préalable à la prise en charge des soins en Suisse de l’assurée, cette dernière ne remplissant pas les conditions requises, à savoir qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne puisse être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection. Et elle relève que son médecin-conseil a retenu, après étude du dossier, qu’un traitement identique ou de même degré d’efficacité était disponible en France dans un délai opportun, tout en relevant que le médecin expert a confirmé cet avis, après avoir examiné Mme [J] et pris connaissance des pièces complémentaires produites par cette dernière. Elle considère ensuite que l’assurée ne produit aucune pièce de nature à remettre en cause les avis concordants de ces deux médecin et rappelle que seules doivent être prises en compte les considérations médicales, toute autre considération, notamment professionnelle ou strictement financière ne pouvant l’être.

L’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2016, dispose que : « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’État de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

L’article R. 160-2, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2020, ajoute que : « I.- Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’État de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

Il en résulte que le remboursement des soins prodigués hors du territoire français est nécessairement subordonné à une autorisation préalable de la caisse et qu’il ne peut être refusé lorsque la prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française, que les soins sont appropriés à l’état de santé du patient et qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

En l’espèce, il est constant que l’assurée souffre d’une affection grave nécessitant un suivi neurologique et des perfusions de Tysabri. La discussion porte sur le point de savoir si un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité pouvait être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, et ce compte tenu de son état de santé.

Si les documents médicaux produits par l’assurée attestent de la gravité de son état de santé, ils ne démontrent ni l’impossibilité d’obtenir en France un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité dans un délai acceptable sur le plan médical, ni le caractère urgent de cette hospitalisation en dehors de la procédure ordinaire de l’entente préalable, compte tenu de son état de santé.

Au contraire, les pièces versées à hauteur d’appel démontrent que :

— l’assurée avait obtenu plusieurs rendez-vous en France auprès de neurologues hospitaliers (pièces n° 34, 35, 41 et 50) ;

— l’hôpital neurologique [T] Wertheimer des [14] [Localité 15] dispose d’un service de sclérose en plaques dont la cheffe de service est le Pr [H] [C], ainsi que d’un service de neurologie tumorale et vasculaire dont le chef de service est le Pr [U] [G] (pièce n°46) ;

— le docteur [H] [C], chef de service à l’hôpital neurologique [T] Wertheimer, a expressément indiqué, le 19 juillet 2021, qu’il n’était pas utile que ses perfusions soient réalisées à [Localité 15] et qu’elle lui conseillait de se rapprocher « du CH de [Localité 17] (Dr [O] [W]), du CH alpes-Léman à [Localité 7] (Dr [F] [P], Dr [M] [D], Dr [A] [E]) ou du CH de [Localité 18] (Dr [T] [V]) selon [son] lieu d’habitation » (pièce n° 49) ;

— le docteur [L] [Z], le 19 juillet 2021, a indiqué que les perfusions de Tysabri pouvaient être envisagées à l’hôpital d'[Localité 16], même si elle a évoqué son départ prochain (pièce n° 42) ;

— le docteur [O] [W] a précisé avoir repris en charge l’assurée à partir du mois d’octobre 2021, suite à son passage du régime suisse au régime français, et qu’elle avait « systématiquement bénéficié d’une prise en charge en hôpital de jour pour des cures de [20] à raison d’un épisode par mois ('), et jusqu’à ce jour, la poursuite du traitement est bien entendu sans limite de durée pour l’instant », tout en produisant les dates des perfusions réalisées (pièce n° 57).

Il ressort de ces éléments que l’offre de soins appropriée était disponible en France, les établissements compétents ayant été sollicités, en particulier l’hôpital civil de jour d'[Localité 6] puisque l’assurée y a bénéficié d’une prise en charge. En outre, Mme [J] ne démontre pas que son déplacement mensuel vers cet établissement serait contraire à son état de santé, étant rappelé qu’elle travaille à 50% et que le temps qu’elle consacre aux soins peut tout à fait se réaliser sur les 50% restant, sans l’obliger à retourner à [Localité 13] pour en bénéficier.

Enfin, le fait que les soins en France entraînent pour l’assurée une fatigue excessive compte tenu de l’éloignement géographique, qu’ils impactent son activité professionnelle et sa qualité de vie, alors même qu’elle peut en bénéficier sur son lieu de travail au sein de l’hôpital de la Tour à [Localité 13], est inopérant à remettre en cause le refus légitime de prise en charge de la caisse, la considération à prendre en compte, au visa de l’article R. 160-2 précité, étant de nature purement médicale.

Par conséquent, le jugement sera confirmé en ce qu’il a rejeté la demande de prise en charge sans qu’il y ait lieu d’enjoindre à la [11] de l’Ain de solliciter l’avis du contrôle médical en application de l’article R. 160-4 du code de la sécurité sociale.

La cour dispose d’éléments suffisants sans qu’il soit nécessaire de solliciter un avis complémentaire du contrôle médical qui serait dépourvu de pertinence, tant sur le plan juridique que médical, dès lors que la question litigieuse, relative à la disponibilité en France d’un traitement identique ou d’efficacité équivalente, a été suffisamment instruite et qu’elle est étayée par les pièces produites.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

L’assurée, qui succombe, supportera les dépens d’appel, sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile étant subséquemment rejetée.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Dit qu’il n’y a pas lieu d’enjoindre à la [12] de solliciter l’avis du contrôle médical en application de l’article R. 160-4 du code de la sécurité sociale,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [J],

Condamne Mme [J] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE