Minute n° 16/00095

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

R.G : 14/00579

(1)

B

C/

SA X – GAN VIE VENANT AUX DROITS DE LA SOCIETE GAN EUROCOURTAGE VIE

COUR D’APPEL DE METZ

1^eRE CHAMBRE CIVILE

ARRÊT DU 31 MARS 2016

APPELANT :

Monsieur F B

XXX

XXX

Représentant : M^e Stéphane FARAVARI, avocat au barreau de METZ

INTIMEE :

SA X – GAN VIE venant aux droits de la SOCIETE GAN EUROCOURTAGE VIE , prise en la personne de son représentant légal

XXX

XXX

Représentant : M^e Véronique HEINRICH, avocat au barreau de METZ

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

PRÉSIDENT : M. HITTINGER, Président de Chambre

ASSESSEURS : Madame STAECHELE, Conseiller

Madame BOU, Conseiller

GREFFIER PRÉSENT AUX DÉBATS : M^me Y

DATE DES DÉBATS : Audience publique du 11 Février 2016

L’affaire a été mise en délibéré pour l’arrêt être rendu le 31 Mars 2016.

FAITS ET PROCÉDURE ANTÉRIEURE

M. F B a souscrit deux contrats de prévoyance, au titre de ses activités professionnelles, auprès de la Société X – GAN VIE :

— un contrat GENERIC PREVOYANCE, nº d’adhésion 310005358/1, en date du 1 er mars 2001 assurant son activité d’exploitant agricole au sein de l’EARL SAINT VENDELIN ;

— un contrat MAJORIAL PREVOYANCE, nº d’adhésion 4437/817282, en date du 4 mai 2001, assurant son activité de gérant de la SARL KLV TERRASSEMENT.

Le 15 juin 2007, M. F B a déclaré auprès de la société X – GAN VIE un arrêt de travail, à compter du 2 juin 2007 et a sollicité le versement des prestations indemnitaires journalières dues au titre des deux contrats de prévoyance.

Par courriers en date des 2 juin 2008 et 25 août 2008, la société X – GAN VIE a notifié à M. F B la fin de la prise en charge de son arrêt de travail, avec effet au 31 mars 2008, au motif que les conditions de mise en oeuvre des garanties prévues dans les deux contrats de prévoyance n’étaient pas remplies. La société X – GAN VIE a estimé que M. F B n’était plus en état d’incapacité temporaire totale fonctionnelle en raison de sa participation à une élection municipale et aux réunions du conseil municipal de sa commune.

Par acte d’huissier de justice du 4 novembre 2008, M. F B a fait assigner la société X – GAN VIE devant le président du tribunal de grande instance de Metz statuant en référé, aux fins de faire condamner sous astreinte l’assureur à lui régler les indemnités journalières dues au titre des contrats MAJORIAL et GENERIC PREVOYANCE à compter du 31 mars 2008.

Par ordonnance du 24 février 2009, le juge des référés a désigné le D^r D Z, aux fins de réaliser une expertise médicale afin de déterminer notamment:

— si l’état de santé de M. B correspond à la garantie incapacité temporaire totale telle que définie dans les conditions générales de l’article 18 du contrat MAJORIAL PREVOYANCE:« Incapacité physique totale constatée médicalement d’exercer une activité professionnelle quelconque », et de l’article 2 du contrat GENERIC PREVOYANCE: "Incapacité fonctionnelle: incapacité totale physique ou mentale d’exercer temporairement toute activité ; elle doit être médicalement constatée." et

« Incapacité professionnelle : incapacité totale physique ou mentale d’exercer temporairement son activité professionnelle déclarée ».

L’expert judiciaire a déposé son rapport le 12 mars 2010.

Par acte d’huissier de justice signifié le 2 novembre 2010, M. F B a fait attraire la société GAN ASSURANCE VIE devant le président du tribunal de grande instance de Strasbourg, statuant en référé, aux fins de faire désigner un nouvel expert ayant pour mission de déterminer le taux d’invalidité dont il était atteint.

Il a été fait droit à cette demande par ordonnance de référé en date du 28 décembre 2010 désignant le D^r H C avec pour mission de :

— déterminer si l’état de santé de M. B est consolidé et dans l’affirmative de préciser la date de cette consolidation ;

— dire s’il est en état d’invalidité selon les critères et modalités de détermination fixés aux contrats souscrits par le requérant auprès de la société GAN ASSURANCE VIE, et dans l’affirmative en déterminer le taux.

L’expert a déposé un pré-rapport du Docteur C en date du 17 octobre 2011.

Par demande introductive d’instance enregistrée au greffe le 6 août 2010, M. B a fait attraire la société X – GAN VIE devant le tribunal d’instance de Strasbourg, aux fins de :

— constater que le D^r D Z conclut à son incapacité professionnelle de au sens des dispositions de l’article 2 des conditions générales du contrat GENERIC PREVOYANCE ;

— constater l’incapacité professionnelle dont a il a été sujet pour les périodes du 2 juin 2007 au 15 juillet 2008 et du 29 octobre 2008 au 30 avril 2009 ;

— condamner la société GAN ASSURANCE VIE à lui payer une somme de 4.208,08 euros au titre de l’indemnisation des trois mois de garantie outre des indemnités pour résistance abusive et au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par jugement en date du 13 juillet 2012 le tribunal d’instance de Strasbourg s’est déclaré matériellement et territorialement incompétent au profit du tribunal de grande instance de Metz.

M. B a sollicité devant la juridiction de renvoi la condamnation de l’assureur à lui régler la somme de 4.905,80 euros au titre de l’indemnisation garantie acquise au contrat GENERIC PREVOYANCE

Il a fait valoir que le D^r Z avait retenu 370 jours d’incapacité professionnelle et que la société d’assurance ne l’avait indemnisé que sur la base de 300 jours de sorte que, compte tenu de la période de franchise, elle restait redevable des indemnités pour 65 jours.

La société X – GAN VIE a reconnu encore devoir à M. B la somme de 1.994.67 euros au titre du contrat GENERIC PREVOYANCE.

Elle a sollicité à titre reconventionnel le remboursement par M. B de la somme de 25.610,75 euros trop-perçue au titre du contrat MAJORIAL PREVOYANCE et sa condamnation à lui verser, après compensation des créances réciproques, la somme de 23.616,08 euros.

M. B s’est opposé à la demande reconventionnelle.

Par jugement du 9 janvier 2014, le tribunal de grande instance de Metz a :

— fixé la créance de la société X – GAN VIE à l’égard de M. F B à la somme de 1.994,67 euros au titre du contrat GENERIC PREVOYANCE ;

— fixé la créance de restitution de M. F B due à la société X – GAN VIE au titre du contrat MAJORIAL PREVOYANCE, à la somme de 25.610,75 euros ;

— ordonné la compensation entre ces deux créances ;

— condamné en conséquence M. B à verser la somme de 23.616,08 euros à la société X – GAN VIE, avec intérêts au taux légal à compter du 8 novembre 2010 ;

— débouté M. B de sa demande en dommages et intérêts pour résistance abusive ;

— condamné M. F B à régler à la SA X – GAN VIE la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— rejeté la demande formée par M. B au titre l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné M. B aux frais et dépens exposés dans le cadre de la procédure, de la procédure préalable devant le tribunal de grande instance de Metz (ordonnance du 24 février 2009 RG I. 692/2008), de la procédure devant le tribunal d’instance de Strasbourg (jugement du 13 juillet 2012 RG 11-10-002411/3c) et de la procédure de référé expertise diligentée par le tribunal de grande instance de Strasbourg (ordonnance du 28 décembre 2010 RG 10/980) ;

— prononcé l’exécution provisoire du jugement.

Pour asseoir sa décision, le tribunal a principalement considéré que :

— sur la demande en paiement au titre du contrat GENERIC PREVOYANCE :

le tribunal a retenu les périodes d’incapacité déterminées par le D^r Z dont l’appréciation sur ce point n’est pas remise en cause par les parties.

Selon les conditions particulières du contrat GENERIC PREVOYANCE une franchise de 30 jours doit être retenue en cas de maladie dans le cadre d’une incapacité temporaire totale . L’expert ayant retenu deux périodes distinctes d’incapacité, l’une de 214 jours , l’autre de 157 jours, une franchise totale de 60 jours doit être appliquée.

— sur la demande reconventionnelle au titre du contrat MAJORIAL PREVOYANCE :

l’article 18 des conditions générales du contrat MAJORIAL PREVOYANCE prévoit une garantie s’appliquant en cas d’incapacité temporaire de travail ou en cas d’invalidité permanente. Selon ces dispositions contractuelles, l’incapacité temporaire peut être totale, si l’adhérent « se trouve dans l’incapacité physique totale constatée médicalement d’exercer une activité professionnelle quelconque », ou partielle si « l’état de santé de l’adhérent lui permet une reprise de travail à mi-temps » .

Le tribunal a écarté les conclusions du pré-rapport du D^r C indiquant que « le taux d’incapacité professionnelle compte tenu de l’affection coronarienne de M. B, tant pour le contrat MAJORIAL que pour le contrat GENERIQUE peut être fixé à 100 % » sur lesquelles s’appuie l’assuré en indiquant que cet expert n’a pas donné d’éléments pour dire si, médicalement, M. B, en raison de son état de santé, se trouve dans l’incapacité physique totale constatée médicalement d’exercer une activité professionnelle quelconque. Les juges ont souligné que cette absence de réponse s’expliquait par le fait que la mission du D^r C tendait à la détermination de la date de consolidation et à la fixation de l’état d’invalidité afin de fournir les éléments techniques pour apprécier la garantie invalidité permanente laquelle n’est pas en cause dans le litige.

Les premiers juges ont par contre retenu l’avis du D^r Z aux termes duquel « l’état de santé de M. B ne correspond pas à une incapacité totale d’exercer une activité professionnelle quelconque ; en effet, son état de santé permet un travail sédentaire assis. Une activité professionnelle quelconque peut être réalisée, notamment un travail assis de bureau. Il n’est pas non plus en incapacité fonctionnelle car il n’est pas en incapacité totale physique ou mentale d’exercer temporairement toute activité. Par contre, M. B est actuellement en incapacité professionnelle car il est en incapacité totale physique ou mentale d’exercer temporairement son activité professionnelle déclarée ».

Le tribunal a dès lors considéré que faute de reconnaissance médicale que l’état de santé de M. B correspondant à la garantie incapacité temporaire totale, il ne devait pas bénéficier de la garantie du contrat MAJORIAL PREVOYANCE dont il ne remplissait pas les conditions énoncées à l’article 18 des conditions générales de ce contrat.

Par déclaration au greffe de la cour d’appel du 21 février 2014, M. B a régulièrement interjeté appel du jugement.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Aux termes de ses dernières écritures du 9 décembre 2014, M. F B demande à la cour de :

'Recevoir l’appel de M. B et le dire bien fondé.

Infirmer le jugement entrepris et statuant à nouveau :

— Constater que J D Z conclut à l’incapacité professionnelle de M. F B conformément aux dispositions de l’article 2 des conditions générales du contrat GENERAL PREVOYANCE.

— Constater l’incapacité professionnelle dont a été sujet M. F B pour les périodes du 2 juin 2007 au 15 juillet 2008 et du 29 octobre 2008 au 30 avril 2009.

— Constater que la période d’incapacité professionnelle a été arrêtée par J Z pour la période du 2 juin 2007 au 1 er janvier 2008 et du 29 octobre 2008 au 3 avril 2008 soit une période de 370 jours.

— Constater que la période d’incapacité temporaire totale de travail a été fixée par M. J H C pour la période du 2.6.2007 au 2.8.2009.

— Constater que la Société X ' GAN VIE reconnaît avoir versé une somme de 14.771,34 euros correspondant à 300 jours d’indemnisation.

— Constater que la Société X ' GAN VIE ne justifie nullement de l’exclusion de garantie portant sur les 65 jours restant à honorer.

— Constater que la Société X ' GAN VIE ne s’est nullement prévalue d’un quelconque trop perçu préalablement à l’introduction de la présente instance.

Dès lors et par voie de conséquence :

— Débouter la Société X ' GAN VIE de sa demande reconventionnelle.

— Débouter la Société X ' GAN VIE de ses fins moyens et prétentions.

— Dire et juger que les conditions posées à l’article 2 des conditions générales du contrat GENERAL PREVOYANCE ouvrant droit à garantie sont réunies.

— Condamner la Société X ' GAN VIE à verser à M. F B une somme de 4.905,80 euros au titre de l’indemnisation garantie acquise au contrat GENERIC PREVOYANCE, avec intérêts au taux légal à compter de la demande.

— Condamner la défenderesse à payer à M. F B la somme de 3 000 euros en application de l’article 700 du CPC.

— Condamner la défenderesse aux entiers frais et dépens d’instance et d’appel.'

Au soutien de son appel, M. B fait valoir que :

— sur sa demande : la période d’incapacité à retenir est de 370 jours. Le contrat GENERIC PREVOYANCE restreint la durée d’indemnisation de l’incapacité professionnelle de nature professionnelle à 12 mois , soit 365 jours. L’indemnisation journalière doit être fixée à 53,91 euros. L’indemnité devant lui revenir est donc de 19 677,15 euros ( 365 x 53,91 ) dont est à déduire le montant de 14 771,34 euros de sorte que l’assureur lui reste redevable de 4 905,80 euros.

— sur la demande reconventionnelle portant sur le contrat MAJORIAL PREVOYANCE : le rapport du D^r C conforme à son pré-rapport , précise qu’il s’est trouvé en incapacité temporaire totale de travail du 2 juin 2007 au 2 août 2009. Cet expert a fixé son incapacité professionnelle à 100 % . L’indemnité versée par l’assureur au titre de ce contrat lui était donc bien due.

Le contenu et la valeur du rapport d’enquête privée relative à ses activités durant la période litigieuse produit par l’assureur, sont contestés.

La S.A. X – GAN VIE conclut à la confirmation du jugement déféré et requiert le paiement par l’appelant d’une somme de 4000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle expose et soutient que :

— l’expert Z a, répondant à un point de sa mission, indiqué clairement que l’état de santé de M. B ne correspondait pas à la situation visée par la garantie 'incapacité temporaire totale’ du contrat MAJORIAL PREVOYANCE puisque l’assuré n’était pas en incapacité physique d’exercer une activité professionnelle quelconque.

Le rapport d’enquête qu’elle a fait diligenter démontre que M. B a poursuivi ses activités processionnelles et personnelles durant la période d’incapacité.

Les conclusions du D^r C ne peuvent être retenues puisque cet expert n’a pas été interrogé que sur l’état d’invalidité.

— pour l’application du contrat GENERIC PREVOYANCE l’expert a fixé deux périodes d’incapacité professionnelle lesquelles font l’objet chacune d’une franchise contractuelle de 30 jours. La période effective de prise en charge est de 311 jours et non de 370 jours comme invoqué par M. B.

L’ordonnance de clôture a été rendue le 13 janvier 2015.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la garantie du contrat GENERIC PRÉVOYANCE

Les parties s’accordent pour considérer, sur la base du rapport du D^r Z qui n’est pas contesté sur ce point , que M. B s’est trouvé en incapacité professionnelle totale ouvrant droit à versement des indemnités prévues au contrat d’assurance, durant les deux périodes suivantes : du 2 juin 2007 au 15 juillet 2008, puis du 29 octobre 2008 au 30 avril 2009.

Chacune de ces deux périodes donne lieu à l’application d’une franchise de 30 jours selon les conditions particulières du contrat. Il y a en effet cumul des périodes de franchises, le contrat prévoyant que la franchise n’est pas appliquée à nouveau lorsqu’une rechute imputable à la même maladie intervient moins de 60 jours après la reprise d’activité, situation qui n’est pas celle examinée, plus de 60 jours séparant les deux périodes d’incapacité.

L’indemnisation de M. A doit donc se faire, après imputation des franchises, pour une période de 311 jours sur la base de 53,91 euros par jour, montant qui n’est pas contesté. Il doit donc percevoir 16 766,01 euros. La S.A. X – GAN VIE lui ayant déjà versé 14 771,34 euros, elle lui reste redevable de 1994,67 euros.

Sur la garantie au titre du contrat MAJORIAL PREVOYANCE

La S.A. X – GAN VIE soutient qu’elle a versé indûment à M. B la somme de 25 618,75 euros au titre d’une incapacité totale de travail du 2 juillet au 31 mars 2008 alors que l’assuré ne se trouvait pas en incapacité totale de travail au sens du contrat.

Selon les termes de l’article 18 ' l’adhérent est réputé en état d’incapacité temporaire totale de travail s’il se trouve dans l’incapacité physique totale constatée médicalement d’exercer une activité professionnelle quelconque.'

Aux termes des conclusions du rapport d’expertise du D^r Z « l’état de santé de M. B ne correspond pas à une incapacité totale d’exercer une activité professionnelle quelconque, en effet, son état de santé permet un travail sédentaire assis. Une activité professionnelle quelconque peut être réalisée, notamment un travail assis de bureau. Il n’est pas non plus en incapacité fonctionnelle car il n’est pas en incapacité totale physique ou mentale d’exercer temporairement toute activité. Par contre, M. B est actuellement en incapacité professionnelle car il est en incapacité totale physique ou mentale d’exercer temporairement son activité professionnelle déclarée».

L’avis du D^r Z répondait à sa mission d’expert qui était de ' déterminer si l’état de santé de l’assuré correspond à la garantie Incapacité Temporaire Totale telle que définie dans les conditions générales …'. Il est circonstancié et doit être adopté.

Le tribunal a en revanche considéré à juste titre que devait être écarté l’avis du D^r C, lequel a affirmé dans son pré-rapport puis dans son rapport définitif d’expertise que 'le taux d’incapacité professionnelle compte tenu de l’affection coronarienne de M. B, tant pour contrat Majoral que pour le contrat Générique peut être fixé à 100 %.' En effet un tel avis n’est pas pertinent dès lors que le contrat MAJORIAL ne fait pas référence à la notion d’incapacité professionnelle’ utilisée par l’expert, que l’expert ne précise pas s’il s’agit d’une incapacité de M. B à exercer sa profession actuelle ou toute profession, et enfin que le D^r C a outrepassé sa mission qui se limitait à 'dire si M. F B est en état d’invalidité selon les critères et modalités de détermination fixés aux contrats souscrits par le requérant auprès de la Société GAN ASSURANCES VIE et dans l’affirmative en déterminer le taux.'

Il a été médicalement constaté par le D^r Z que M. B ne s’était pas trouvé durant sa période de maladie en incapacité totale d’exercer une activité professionnelle quelconque , son état lui permettant alors d’exercer un travail sédentaire assis. L’assureur de M. B est donc fondé à prétendre à la restitution des indemnités journalières qui lui ont été versées alors qu’il ne se trouvait pas dans les conditions contractuellement définies, à savoir être en incapacité physique totale d’exercer une activité professionnelle quelconque.

Le jugement devra en définitive être totalement confirmé.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire prononcé par mise à disposition au greffe,

— confirme le jugement déféré,

— condamne M. F B à payer à la somme de 2000 euros à S.A. X – GAN VIE au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamne M. F B au paiement des dépens d’appel.

Le présent arrêt a été prononcé par sa mise à disposition publique le 31 Mars 2016, par Monsieur HITTINGER, Président de Chambre, assisté de Madame Y, Greffier, et signé par eux.