Arrêt n° 24/00019

22 Janvier 2024

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N° RG 21/01991 – N° Portalis DBVS-V-B7F-FR36

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Pole social du TJ de METZ

25 Juin 2021

19/1324

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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE METZ

CHAMBRE SOCIALE

Section 3 – Sécurité Sociale

ARRÊT DU

vingt deux Janvier deux mille vingt quatre

APPELANTE :

CPAM DE LA MOSELLE

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Mme [P], munie d’un pouvoir général

INTIMÉ :

Monsieur [U] [Z]

[Adresse 4]

[Localité 1]

non présent, non représenté

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Octobre 2023, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Philippe ERTLE, Président de Chambre, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Philippe ERTLE, Président de Chambre

M^me Carole PAUTREL, Conseillère

M^me Anne FABERT, Conseillère

Greffier, lors des débats : Madame Sylvie MATHIS, Greffier

ARRÊT : Contradictoire

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Monsieur Philippe ERTLE, Président de Chambre, et par Madame Sylvie MATHIS, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE

En avril 2017, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Moselle (« la Caisse ») procéda au versement de la somme de 706,72 euros en faveur du Docteur [U] [Z] dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) au titre de l’année 2016. Ce dernier avait déjà bénéficié de la ROSP au cours des années 2013, 2014 et 2015.

Le 21 avril 2017, le Docteur [U] [Z] contesta le montant attribué estimant ce dernier insuffisant au vu de son activité et de sa patientèle de l’année 2016.

Le 18 mai 2017, la caisse lui indiqua par courrier que la somme de 706,72 euros se répartissait de la manière suivante : 435,33 euros pour les objectifs d’organisation du cabinet médical et 271,39 euros pour les objectifs de qualité de la pratique médicale.

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie s’est prononcée le 27 septembre 2018 suite à la demande d’avis de la Caisse. Cet avis fut notifié au Docteur [Z] le 10 octobre 2018 et la demande de contestation fut clôturée le 8 novembre 2018.

Le 27 novembre 2018, le Docteur [U] [Z] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la caisse afin de contester le mode de calcul retenu et par décision du 20 juin 2019 ladite commission rejeta la réclamation.

Par lettre recommandée envoyée le 14 août 2019 au greffe du pôle social du tribunal de grande instance de Metz ( devenu Pôle social du Tribunal Judiciaire de Metz le 01 janvier 2020) , le Docteur [U] [Z] forma un recours contentieux.

Par jugement du 25 juin 2021, le Pôle social du Tribunal Judiciaire de Metz a :

constaté que la calcul de la ROSP 2016 n’est pas conforme à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016 ;

renvoyé le Docteur [U] [Z] devant la CPAM de Moselle pour liquidation de ses droits ;

infirmé la décision du 08 novembre 2018 ;

infirmé la décision de la CRA de la CPAM de Moselle N°3934/18 en date du 20 juin 2019 ;

condamné la CPAM de Moselle aux dépens engagés à compter du 1er janvier 2019.

La Caisse a interjeté appel le 03 août 2021 de cette décision qui lui avait été notifiée par lettre recommandée du 05 juillet 2021 distribuée le 07 juillet 2021.

Par conclusions datées du 28 mars 2023, soutenues oralement à l’audience de plaidoiries par son conseil , la caisse sollicite de la Cour :

de déclarer recevable et bien fondé son appel ;

d’infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions.

Et statuant à nouveau :

de confirmer la décision rendue le 20 juin 2019 par la CRA de la CPAM de Moselle ;

de condamner le Docteur [U] [Z] aux entiers frais et dépens.

Le Docteur [U] [Z] n’était ni présent, ni représenté lors de l’audience de plaidoirie.

Dans son courrier daté du 28 mars 2023 il revendique la somme de 8176,21 € au titre de la ROSP pour l’année 2016, « majorée d’un préjudice moral et financier pour retard de versement »

Pour un plus ample exposé des faits de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l’audience conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

SUR CE :

Sur le montant de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP)

La CPAM de Moselle sollicite l’infirmation du jugement entrepris qui a considéré que le calcul de la ROSP 2016 n’était pas conforme à la convention médicale nationale du 25 août 2016 et que la caisse aurait dû prendre en compte dans son calcul le nombre de patients ayant déclarés le Docteur [Z] comme médecin traitant au 31 août 2016 soit à la date de la cessation d’activité pour cause de départ à la retraite.

Elle explique que pour calculer la ROSP de l’année 2016 elle a pris en compte la patientèle médecin traitant du Docteur [Z] au 31 décembre 2016. Elle précise que la ROSP est calculée par année glissante c’est à dire du 1er janvier au 31 décembre de chaque année et que le nombre de patients est arrêté au 31 décembre de l’année concernée. La ROSP ne peut donc pas être calculée de manière partielle sur une partie de l’année tel que jugé en première instance.

Monsieur [Z] demande que la ROSP de l’ année 2016 soit recalculée en tenant compte d’une patientèle calculée à 752 par l’assurance maladie au 31 décembre 2015 ce qui équivaut à un montant de 8176,21 euros.

***************

L’article L162-5 du code de la sécurité sociale stipule que « les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins sont définis par des conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes, par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives pour l’ensemble du territoire de médecins généralistes ou de médecins spécialistes ou par une convention nationale conclue par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative pour l’ensemble du territoire de médecins généralistes et une organisation syndicale représentative pour l’ensemble du territoire de médecins spécialistes ».

L’article L162-14-1 7° du même code prévoit que les conventions prévues définissent «  les conditions de modulation de la rémunération des professionnels de santé en fonction de leur participation à un cadre d’exercice coordonné »

Aux termes de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 26 juillet 2011, entrée en vigueur le 01 Janvier 2012 et actualisée le 25 août 2016 entre l’union nationale des caisses d’assurance maladie, d’une part, la fédération française des médecins généralistes, la fédération des médecins de France et le Bloc, d’autre part, les partenaires conventionnels entendent faire évoluer les modes de rémunération des médecins pour accompagner la meilleure structuration de l’offre de soins ambulatoire.

Le dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins repose sur un système de rémunération forfaitaire annuelle, en sus de la rémunération à l’acte en vigueur pour la médecine de ville, ouvert à tout médecin traitant libéral et conventionné, permettant de valoriser l’atteinte d’objectifs d’efficience ainsi que la progression réalisée.

Le Docteur [Z] soutient qu’il convient pour le calcul de sa rémunération sur objectifs de santé publique 2016 résultant de l’application de ladite convention nationale , de se placer à la date de son départ en retraite qui est intervenue le 31 août 2016 alors que la caisse a calculé les sommes lui revenant en fonction d’un nombre de patients comptabilisé au 31 décembre 2016.

Il résulte de la convention précitée :

— que l’article 26-1 décrit les différents indicateurs permettant ce type de rémunération.

— que l’article 26-2 intitulé « le fonctionnement du dispositif »s’attache à décrire les modalités de suivi des indicateurs permettant le fonctionnement du dispositif et se termine par la précision selon laquelle les parties signataires s’accordent pour faire entrer le dispositif en vigueur au 1er janvier 2012 et selon laquelle les rémunérations afférentes sont calculées par année glissante.

— que l’article 26-3 intitulé « le contenu de la rémunération » décrit les modalités de cette dernière.

— que l’article 26-4 s’intitule quant à lui « les modalités de calcul de la rémunération ».

L’article 2 de l’annexe XVII concernant les modalités de calcul de la rémunération stipule :

— que pour chaque indicateur sont définis un niveau initial, un objectif intermédiaire et un objectif cible :

* le niveau initial du médecin est défini à partir de la situation médicale initiale du médecin au moment de l’entrée en vigueur du dispositif ou de l’adhésion du médecin à la convention lors d’une nouvelle installation,

* l’objectif intermédiaire du médecin est déterminé en fonction de la distribution actuelle des médecins au regard de cet indicateur, il est commun à l’ensemble des médecins,

* l’objectif cible du médecin est déterminé selon l’indicateur, il est commun à l’ensemble des médecins,

Qu’à chaque date anniversaire, après l’entrée en vigueur du dispositif, le niveau d’activité du médecin est constaté pour chaque indicateur pour l’année qui vient de s’écouler et qu’afin de prendre en compte la progression et l’atteinte des objectifs un taux de réalisation de l’objectif est calculé pour chaque indicateur.

La caisse justifie du calcul de la ROSP de l’année 2016 qui a été effectuée sur la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016 en tenant compte des 65 patients qui ont déclaré le Docteur [Z] comme étant leur médécin traitant au 31 décembre 2016.

La rémunération du médécin est calculée en tenant compte de la formule suivante :

Taux de réalisation X nombre de points máximum X (patientèle déclarante/800 patients) x 7€ X majoration du point selon l’année d’installation.

La rémunération attribué au Docteur [Z] en date du 17/03/2017 au titre de l’année 2016 ( pièce N°5 de l’intimé) comptabilise :

62,2 points au titre de l’organisation du cabinet et la qualité de service soit 435,33 euros

38,8 points au titre de la pratique clinique soit 271,39 €

Soit un total de 706,72 euros.

Après lecture des articles 26-1 à 26-3, il apparaît clairement que lorsque les dispositions de l’article 26-4 prévoient que «le nombre de patients entrant dans le calcul de la rémunération est comptabilisé à chaque date anniversaire », elles ne font qu’appliquer le principe du calcul de la rémunération par année glissante à partir du 1er janvier 2012 prévu à l’article 26-2 et qu’il convient d’en comprendre que le nombre de patients doit être calculé en fin de chaque année civile.

La convention médicale a prévu un traitement spécifique pour les médécins nouvellement installés ( point 3.2 de la note méthodologique CNAMTS/DDGOS de novembre 2016) mais n’a prévu aucune disposition concernant les médecins en cessation d’activité en cours d’année.

De plus, lors de la rédaction de la convention de 2016, les partenaires conventionnels n’ont pas changé leur position de ne pas prendre en compte une cessation d’activité avant le 31 décembre.

Il s’ensuit qu’en calculant la rémunération sur objectifs de santé publique du Docteur [Z] au 31 décembre 2016, la caisse primaire n’a fait qu’appliquer à la lettre les dispositions à valeur réglementaire de la convention précitée.

Il n’est donc pas possible de proratiser la patientèle au 31 août 2016 , date de départ à la retraite du Docteur [Z].

De ce fait la somme de 706,72 € versée par la caisse en avril 2017 au Docteur [Z] est justifiée.

Il convient en conséquence d’infirmer le jugement déféré, de confirmer la decision N°3934/18 du 20 juin 2019 de la Commision de recours amiable de la caisse et de débouter le Docteur [Z] de sa demande en paiement supplémentaire au titre de la ROSP sur la base du nombre de ses patients au 31 août 2016.

Sur la demande d’indemnisation du préjudice du Docteur [Z]

Il appartient à celui qui réclame réparation d’un préjudice d’en rapporter la preuve.

Le préjudice doit être en lien avec la faute retenue.

Le Docteur [Z] estime que la caisse a commis une faute dans ses calculs et que les professionnels de santé ne peuvent pas être tenus responsable de ses erreurs. Il se prévaut d’un préjudice dont il ne chiffre pas le montant.

En l’espèce, le Docteur [Z] ne peut pas se prévaloir d’une faute de la caisse qui n’a fait qu’appliquer la réglementation en cause.

Par conséquent, la cour rejette ce moyen.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, succombant à ses prétentions , le Docteur [Z] est condamné aux dépens de première instance et aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

LA COUR :

INFIRME le jugement du pôle social du Tribunal Judiciaire de Metz du 25 juin 2021 ;

Statuant à nouveau

CONFIRME la décision N°3934/18 du 20 juin 2019 de la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Moselle ;

DEBOUTE le Docteur [Z] de l’intégralité de ses prétentions ;

CONDAMNE le Docteur [Z] aux dépens de première instance et aux dépens d’appel.

La greffière Le président