ARRET n°

Grosse + copie

délivrée le

à

COUR D’APPEL DE MONTPELLIER

3e chambre sociale

ARRET DU 18 DECEMBRE 2025

Numéro d’inscription au répertoire général : F N° RG 22/05368 – N° Portalis DBVK-V-B7G-PSXZ

Décision déférée à la Cour : Jugement du 08 SEPTEMBRE 2022

POLE SOCIAL DU TJ DE [Localité 14] – N° RG F 19/00861

APPELANTE :

S.A.R.L. [12]

Prise en la personne de son représentant légal en exercice, domicilié en cette qualité au siège social, sis

[Adresse 3]

[Localité 4]

Représentée sur l’audience par M^e Geneviève CALVET-MASNOU, avocat au barreau de PYRENEES-ORIENTALES

INTIMEE :

[11]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M^e Fiona DENEGRE, avocat au barreau de PYRENEES-ORIENTALES, substituée sur l’audience par M^e Julien ASTRUC, avocat au barreau de MONTPELLIER

En application de l’article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l’audience.

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 13 OCTOBRE 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Thomas LE MONNYER, Président de chambre, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Monsieur Thomas LE MONNYER, Président de chambre

Monsieur Patrick HIDALGO, Conseiller

Madme Frédérique BLANC, Conseillère

Greffier, lors des débats : Madame Marie-Lydia VIGINIER

ARRET :

— contradictoire ;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour ;

— signé par Monsieur Thomas LE MONNYER, Président de chambre, et par Madame Marie-Lydia VIGINIER, Greffier.

*

* *

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 12 février 2019, la [5] ([9]) [8] a notifié à la société [13], une société de taxis ambulances, un indu d’un montant de 13 492,96 euros concernant des prestations versées du 06 novembre 2017 au 08 janvier 2018 au motif suivant :

' Vous nous avez facturé des transports en série et des transports supérieurs à 150 kms sans demande d’entente préalable.

Le 28 février 2019, la société [13] a saisi la commission de recours amiable ([7]) de la [9] à l’encontre de cette décision, laquelle a rejeté le recours, décision notifiée par la caisse le 29 octobre 2019.

Contestant cette décision, la société [13] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Perpignan, par requête adressée le 12 décembre 2019, lequel, par jugement rendu le 08 septembre 2022, a statué comme suit :

Dit le recours de la société [16] recevable mais mal fondé,

Confirme la décision défavorable rendue par la commission de recours amiable du 29 octobre 2019,

Condamne la société [16] aux dépens de l’instance,

Rappelle que le présent jugement est exécutoire de droit à titre provisoire.

Par déclaration adressée le 22 octobre 2022, la société a interjeté appel du jugement qui lui a été notifié le 27 novembre 2022.

' Aux termes de ses écritures soutenues oralement à l’audience par son conseil, la société [13] demande à la cour d’infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Perpignan le 08 septembre 2022 en ce qu’il a dit son recours mal fondé, confirmé la décision défavorable rendue par la commission de recours amiable du 29 octobre 2019 et l’a condamnée aux dépens de l’instance, et statuant à nouveau, de :

Dire et juger que son recours contre la décision de rejet de la commission de recours amiable de la [6] en date du 29 octobre 2019 est recevable ;

Dire et juger que l’action en recouvrement des prestations versées, au titre des transports réalisés au cours de la période du 06 novembre 2017 au 08 janvier 2018 à son encontre n’est pas fondée ;

Condamner la [6] à lui restituer les prestations indûment retenues, soit la somme de 13 492,96 euros ;

Débouter la [6] de toutes ses demandes ;

Condamner la [6] à lui payer une somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Au soutien de son appel, la société, qui se prévaut d’un arrêt rendu le 29 mai 2019 par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation (n°18-19.860), fait valoir que que si le transport litigieux est en lien avec l’affection de longue durée du patient présentant une incapacité ou déficience définie par le référentiel des transports fixé par l’arrêté du 23 décembre 2006, il n’est pas soumis à l’accord préalable, qu’il s’agisse d’un transport simple ou en série, dès lors que la distance n’excède pas 150 kilomètres et/ou qu’il n’est pas effectué par avion ou par bateau.

Elle ajoute que la prise en charge des frais de transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée, comme ses clients, s’agissant de patients dialysés et les transports litigieux concernant justement leur prise en charge au titre de leur dialyse tri-hebdomadaire, n’était pas soumis à l’accord préalable de la sécurité sociale.

Elle souligne que postérieurement à la notification de l’indu, la caisse de [9], sollicitée dans le cadre de l’entente préalable concernant ces mêmes patient et le même type de transport a répondu que la demande était sans objet au motif que 'le transport n’est pas soumis à la procédure d’accord préalable'.

' Selon ses écritures soutenues oralement à l’audience par son conseil, la [10] demande à la cour de :

Confirmer la décision dont appel en toutes ses dispositions,

Débouter l’EURL [15] de toutes demandes plus amples ou contraires,

Condamner l’EURL [15] à verser la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

La caisse intimée, qui se prévaut notamment d’un arrêt rendu par la deuxième chambre civile le 28 mai 2020 (n° de pourvoi 18-25.691) objecte en premier lieu que tous les transports en série à plus de 50 kilomètres doivent faire l’objet d’une entente préalable de la Caisse, et ce, quelle que soit la situation dans laquelle se trouve le patient, y compris dans le cadre d’une affection de longue durée et, en second lieu, que c’est à juste titre que les premiers juges ont retenu que la société [12] ne justifiait pas de la condition requise par l’article 2 de l’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu par l’article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale, à savoir que ces patients présentaient l’une des déficiences ou incapacité prévue par ce texte pour être exonérée de la procédure d’entente préalable.

Relativement aux demandes ultérieures, pour lesquelles elle concède avoir répondu que les demandes d’entente préalable étaient sans objet, l’intimée fait valoir qu’il n’est pas établi que ces demandes concernaient les mêmes types de trajet, que ce soit en nombre et en distance.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties aux conclusions déposées par les parties pour l’audience du 13 octobre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Selon l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale,

En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ;

2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

4° D’accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. A défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré.

Par application de l’article R.322-10 du Code de la sécurité sociale :

« Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; […] »

L’article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

'Les transports pris en charge par l’assurance maladie peuvent être assurés par les moyens suivants :

1° ambulance ;

2° le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ;

3° les transports en commun terrestres, l’avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels.

Un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l’état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l’importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences'.

L’article R.322-10-4 du même code précise que :

« Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R. 322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable. »

La jurisprudence interprète ces textes strictement en considérant que la prise en charge des frais de transport par l’assurance maladie ne peut intervenir que dans les cas limitativement énumérés par l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ( Civ 2 2015, n 14-14.613 ; 28 mai 2015, n 14-15.562 ; 17 septembre 2015, n 14-23.102; 17 décembre 2015, n 14-18.519 ; 21 janvier 2016, n 14-30.002).

En l’espèce, en date du 12 Février 2019, la [10] a notifié à l’EURL [15] une prestation indue d’un montant de 13 492,96 euros pour la période s’étendant du 6 novembre 2017 au 8 janvier 2018 et correspondant à des facturations de transports sans avoir procédé à la formalité de l’entente préalable.

La société [12] communique pour chacun des patients un certificat médical précisant la nature de leur affection, à savoir qu’il s’agissait de patients hémodialysés chroniques (Pièces n°6 à 8), les prescriptions médicales de transports concernant les séances de dialyse tri hebdomadaires au centre de dialyse et visant la rubrique 'affection longue durée exonérante'.

Il est de droit, ainsi que le plaide la société [12], que selon l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit s’applique, distinctement, d’une part, aux transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1, d’autre part, aux transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de cinquante kilomètres ; que si, en application de l’article R. 322-10-4 du même code, la prise en charge des seconds est systématiquement subordonnée, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, à l’accord préalable de l’organisme de prise en charge après avis du service du contrôle médical, la prise en charge des premiers n’est soumise à une telle condition que lorsqu’ils sont exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ou effectués par avion ou par bateau de ligne régulière (arrêt 2ème chambre, 29 mai 2019 n°18-19.860).

Dès lors qu’il est constant que les trois patients concernés par les transports litigieux étaient reconnus atteints d’une affection de longue durée et que les transports avaient pou objet de leur permettre de subir les soins nécessités par cette affection (dialyse tri-hebdomadaire), demeure la question de savoir si ces patients présentaient ou non l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1, condition complémentaire requise pour être dispensé de solliciter l’entente préalable de la caisse.

L’article 2 de l’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l’article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale est ainsi libellé :

« Un transport assis professionnalisé mentionné au 2° de l’article R. 322-10-1 peut être prescrit pour l’assuré ou l’ayant droit qui présente au moins une déficience ou incapacité suivante :

— déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ;

— déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante en l’absence d’un accompagnant ;

— déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d’hygiène ;

— déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule.

Un transport assis professionnalisé peut également être prescrit pour l’assuré ou l’ayant droit soumis à un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d’effets secondaires pendant le transport. »

La caisse de [9] concède qu’il est patent que « les traitements prescrits à chacun des trois patients concernés sont des séances d’hémodialyse, lesquelles entrent généralement dans le cadre des affections de longue durée », mais considère que les pièces versées aux débats par la société appelante ne démontrent pas que Mme [J], M. [W] et M. [F] présentaient au moins l’une des déficiences ou incapacités énumérées par l’article 2 de l’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports, sans pour autant se prononcer sur le dernier alinéa de ce texte lequel énonce qu’un transport assis professionnalisé peut également être prescrit pour l’assuré ou l’ayant droit soumis à un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d’effets secondaires pendant le transport.

Il n’est pas allégué par la caisse l’absence de risque d’effets secondaires entraînés par de tels soins durant les trajets retour pour ces trois patients atteints d’une affection de longue durée. Aucun avis du service médical de la caisse n’est communiqué sur ce point.

Or, la société [12] justifie que postérieurement à la période litigieuse, elle s’est vu répondre par la caisse intimée, à qui elle adressait les demandes d’entente préalable concernant la prise en charge des transports prescrits dans les mêmes conditions à ces patients, ainsi qu’il ressort des pièces communiquées par la société appelante, à savoir des transports en série concernant les consorts [J], M. [W] et M. [F], pour lesquels la rubrique 'ALD exonérante’ était cochée, pour un trajet supérieur à 50 km, mais inférieur à 150 km, à raison de 3 déplacements hebdomadaires, pour subir les dialyses tri-hebdomadaires, sans qu’une déficience ou incapacité ne soit visée :

« Nous vous retournons cet imprimé qui est sans objet : Transport non soumis à la procédure d’Accord Préalable » (Pièces n°15 à 17).

Au vu de ces éléments, la [9] qui n’invoque en aucune façon une éventuelle 'erreur’ relativement à la réponse ainsi apportée postérieurement au contrôle litigieux, laquelle ne serait pas créatrice de droit, ne conteste pas sérieusement le fait que ces transports étaient dispensés de la procédure d’entente préalable, en ce qu’ils étaient prescrits à des assurés en affection longue durée lesquels étaient soumis à un 'traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d’effets secondaires pendant le transport’ , au sens de l’article 2 in fine de l’arrêté du 23 décembre 2006.

Par suite, le jugement sera réformé en ce qu’il a validé la décision de la commission de recours amiable du 29 octobre 2019 et débouté la société [12] de ses demandes.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Infirme le jugement en toutes ses dispositions, sauf en ce qu’il a déclaré la société [12] recevable en son action,

Statuant à nouveau des chefs infirmés,

Annule la décision de la commission de recours amiable de la Caisse de [9],

Juge que l’action en recouvrement des prestations versées, au titre des transports réalisés au cours de la période du 06 novembre 2017 au 08 janvier 2018 à l’encontre de la société [12] n’est pas fondée,

Condamne la [6] à restituer à la société [12] les prestations indûment retenues, dans la limite de sa créance de 13 492,96 euros,

Déboute la [6] de toutes ses demandes,

Condamne la [6] à lui payer une somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT