MF/DD

Numéro 24/3810

COUR D’APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 12/12/2024

Dossier : N° RG 22/00604 – N°Portalis DBVV-V-B7G-IEIW

Nature affaire :

Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’immatriculation, l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

Affaire :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTES-PYRENEES

C/

[T] [P]

Grosse délivrée le

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 12 Décembre 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 07 Novembre 2024, devant :

Madame FILIATREAU, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame BARRERE, faisant fonction de greffière.

Madame FILIATREAU, en application de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d’opposition a tenu l’audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :

Madame CAUTRES, Présidente

Madame SORONDO, Conseiller

Madame FILIATREAU, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTES-PYRENEES

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par Maître SERRANO, loco Maître BARNABA, avocat au barreau de PAU

INTIME :

Monsieur [T] [P]

[Adresse 1]

Pôle de santé de [Localité 4]

[Localité 4]

Comparant et assisté de Maître LEPLAT de la SELARL J & LAW, avocat au barreau de PAU

sur appel de la décision

en date du 10 FEVRIER 2022

rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TARBES

RG numéro : 20/200

FAITS ET PROCEDURE

Le 27 janvier 2020, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) des Hautes-Pyrénées a notifié au Docteur [T] [P] un indu s’élevant à la somme de 17.776,80 euros, correspondant au non-respect des dispositions générales et diverses de la classification commune des actes médicaux en raison de l’association, lors de la facturation, d’un acte de consultation à un acte technique pour une même séance, sur la période du 1er janvier 2018 au 21 janvier 2020.

Le 26 février 2020 M. [T] [P] a contesté cet indu devant la Commission de Recours Amiable (CRA) de la caisse, laquelle a, par décision du 1er septembre 2020, confirmé le bien-fondé de l’indu.

Par requête du 2 novembre 2020, M. [T] [P] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Tarbes.

Par jugement du 10 février 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Tarbes a :

— Annulé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM des Hautes-Pyrénées en date du 1er septembre 2020,

— Fixé à 8.888,40 euros le montant que M. [T] [P] devra rembourser à la CPAM des Hautes-Pyrénées au titre des sommes indument perçues au cours de la période du 1er janvier 2018 au 21 janvier 2020 et l’a condamné à payer cette somme avec intérêts au taux légal à compter de la présente décision,

—  Rejeté les autres demandes.

Cette décision a été notifiée aux parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, reçue de la CPAM des Hautes-Pyrénées le 14 février 2022.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 25 reçue le 28 février 2022 au greffe de la cour d’appel, la CPAM des Hautes-Pyrénées en a régulièrement interjeté appel.

Selon avis de convocation du 27 mars 2024, contenant calendrier de procédure, les parties ont été régulièrement convoquées et/ou à l’audience du 7 novembre 2024, à laquelle elles ont comparu.

PRETENTIONS DES PARTIES

Selon ses conclusions visées par le greffe de la cour le 5 novembre 2024, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, la CPAM des Hautes-Pyrénées, appelante, demande à la cour de :

— Déclarer recevable et bien-fondé la CPAM des Hautes-Pyrénées en son appel de la décision rendue le 10 février 2020 par le tribunal judiciaire de Tarbes,

Y faisant droit,

— Infirmer le jugement sus énoncé et daté en ce qu’il a annulé la décision de la CRA de la CPAM des Hautes-Pyrénées en date du 01/09/2020 et a fixé à 8.888,40 euros le montant que M. [P] est tenu de rembourser à l’organisme social au titre des sommes indûment perçues au cours de la période du 01/01/2018 au 21/01/2020.

Et statuant à nouveau :

— Juger bien-fondé l’indu notifié au Dr [P] d’un montant de 17.776,80 euros,

— Juger que le Dr [P] n’a pas respecté les dispositions de l’article III-3 de la CCAM,

— Juger qu’il y a une absence de corrélation entre le bien-fondé de l’indu et la signature du contrat OPTAM entre le Dr [P] et la CPAM des Hautes-Pyrénées,

— Juger que la CPAM des Hautes-Pyrénées n’a pas commis de faute de nature à engager sa responsabilité au sens de l’article 1302-3 du code civil,

— Juger que le Dr [P] est redevable de la somme d’un montant de 17.7776,80 euros à l’égard de la CPAM des Hautes-Pyrénées,

— Condamner le Dr [P] à verser la somme de 2.000 euros à la CPAM des Hautes-Pyrénées au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner le Dr [P] aux entiers dépens.

Selon ses conclusions notifiées par RPVA le 23 juillet 2024, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, M. [T] [P], intimé, demande à la cour de :

> A titre principal :

— Réformer le jugement attaqué en ce qu’il a refusé de constater l’absence de dette de M. [P] envers la CPAM des Hautes-Pyrénées.

Y faisant droit :

— Constater l’absence de dette de M. [P] envers la CPAM des Hautes-Pyrénées,

— Débouter la CPAM des Hautes-Pyrénées de ses demandes.

> A titre subsidiaire :

— Confirmer le jugement attaqué en toutes ses dispositions.

> A titre infiniment subsidiaire :

— Juger que la somme due par le Docteur [P] ne peut qu’être limitée à celle due pour les deux premiers trimestres de l’année 2018.

> En tout état de cause :

— Condamner la CPAM des Hautes-Pyrénées à verser à M. [P] la somme de 5.000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur l’indu

1/ Sur la régularité de la procédure

M. [T] [P] soutient que la procédure est irrégulière pour ne pas respecter les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la prescription impérative fixée par le dernier texte ayant pour objet d’informer le professionnel de manière détaillée des montants réclamés ainsi que de leur cause, des voies de recours et de la faculté de faire des observations ou contestation, n’ayant pas été respectée. Il en déduit que la CPAM doit être déboutée de toutes ses demandes.

Pour sa part, la CPAM des Hautes-Pyrénées n’a pas formulé d’observation de ce chef.

Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable en l’espèce, « En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation ('), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. (') L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ».

Selon l’article R. 133-9-1 I du même code, « La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception impartie au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie ».

En l’espèce, il convient de relever que M [T] [P] ne précise pas l’irrégularité qu’il soulève se contentant d’une formulation générale.

Néanmoins, la cour d’appel relève que la lettre de notification de l’indu du 27 janvier 2020 a été adressée par le directeur de la CPAM, M. [B] [R] à M. [T] [P] en portant la mention « recommandé avec AR » précisant le numéro du recommandé. En outre, il résulte du procès-verbal d’audition du 11 février 2020 et de la saisine de la commission de recours amiable que ce courrier a été reçu par M. [T] [P] le 2 février 2020.

Par ailleurs cette notification mentionne :

la période de l’indu : du 01/01/2018 au 21/01/2020

les anomalies constatées : l’association répétée d’un acte de consultation à un acte technique pour une même consultation en contradiction avec les prévisions de l’article III-3 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

la jonction de tableaux annexes indiquant « le patient concerné, la nature et la date des prestations en cause, la date du paiement indu ainsi que les références des lots et factures correspondants, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total »

la somme totale dont il est redevable envers la CPAM soit 17 776,80 euros

la possibilité de présenter des observations pendant le délai de deux mois par lettre recommandée avec accusé de réception,

la possibilité de contester la décision devant la commission de recours amiable dans un délai de deux mois avec l’indication du nom et de l’adresse de celle-ci,

l’indication qu’en l’absence de paiement et de contestation, la somme pourra être récupérée sur le « flux tiers payant à venir ».

Les tableaux annexes produits comportent 42 pages et mentionnent les informations suivantes sur chaque ligne :

le numéro de l’assuré, son nom et son prénom

le numéro du bénéficiaire

le numéro du médecin

la date des actes, leur code et le « code affiné CCAM »

la date du mandatement

la base du remboursement avec mention suivante le cas échéant « EXO » ou « R »

le montant du remboursement

le montant payé

le numéro de lot et celui de la facture

le « DRG »

la norme

le « top CMUC »

le numéro de mutuelle

le type de contrat

le numéro « MT »

le montant de l’indu.

A la fin de la page 42, il est fait mention du total dû soit 17 776,80 euros.

Il en résulte que la lettre de notification de l’indu respecte les prescriptions prévues par l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et permet donc au professionnel de santé d’avoir connaissance de la nature, de la cause et du montant des sommes réclamées.

2/ Sur le bien-fondé de l’indu

La CPAM des Hautes-Pyrénées soutient qu’en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, de la liste des actes et prestations (LAP) et de la NGAP, les honoraires des actes techniques réalisés dans le même temps qu’une consultation ou qu’une visite ne se cumulent pas avec les honoraires de ces derniers actes et que seul l’acte dont les honoraires sont les plus élevés doit être facturé. En l’espèce elle souligne qu’il a été constaté qu’entre le 1er janvier 2018 et le 21 janvier 2020, le Docteur [P] avait de manière répétée facturé un acte de consultation et un acte technique réalisés lors d’une même séance de soins pour un même bénéficiaire. Elle ajoute qu’il n’existe pas de corrélation entre la signature du contrat OPTAM et le bien-fondé de l’indu rappelant que l’objectif principal de ce contrat est d’inciter le médecin de secteur II et le médecin ayant un droit à dépassement permanent à faire bénéficier leurs patients d’un moindre reste à charge et donc d’un meilleur remboursement de leurs soins. Or la pratique du Docteur [P] engendre un surcoût pour l’assurance maladie.

Par ailleurs, elle ajoute que le logiciel de facturation utilisé par le Docteur [P] est privé et librement sélectionné par lui de sorte que la caisse d’assurance-maladie ne peut être tenue pour responsable de la moindre difficulté dans l’utilisation de ce logiciel. Elle ajoute encore avoir respecté le contrat et notamment son article 4 qui ne porte pas sur des anomalies de facturation mais sur le non-respect des engagements prévus au contrat.

Pour sa part, M. [T] [P] estime que la CPAM a commis une faute engageant sa responsabilité. Ainsi il estime qu’en contradiction avec l’article 4 du contrat signé avec la CPAM celle-ci aurait dû l’avertir des irrégularités constatées.

Il ajoute que le prétendu indu prend sa source dans la faute commise par la CPAM qui a omis de s’assurer de la correcte installation du logiciel de facturation.

Il estime que cette faute est à l’origine de son préjudice puisqu’il s’est retrouvé redevable de la somme de 17 778,60 euros. Il ajoute que le lien de causalité est évident s’agissant de l’installation de la mise à jour par les agents de la CPAM à la suite de l’accord signé entre eux. En application de l’article 1231-1 du Code civil, il en déduit que la faute de la CPAM entraîne une exonération de sa responsabilité.

Il ajoute encore qu’avant la signature du contrat avec la CPAM, ses pratiques étaient conformes à la réglementation et en déduit que son changement de pratique résulte de la mise en 'uvre par la CPAM du nouveau logiciel. A ce titre, il soutient que ce sont les agents de la CPAM qui ont, par erreur, configuré le logiciel de facturation certes privé, étant incapable de le configurer lui-même. Il estime qu’il ne saurait subir les conséquences de cette erreur.

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale rappelé ci-dessus que la caisse primaire d’assurance maladie recouvre auprès du professionnel l’indu correspondant à l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation.

En l’espèce, le 27 janvier 2020, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) des Hautes-Pyrénées a notifié au Docteur [T] [P] un indu s’élevant à la somme de 17.776,80 euros, correspondant au non-respect des dispositions générales et diverses de la classification commune des actes médicaux (CCAM) en raison de l’association, lors de la facturation, d’un acte de consultation à un acte technique pour une même séance, sur la période du 1er janvier 2018 au 21 janvier 2020.

Il convient de rappeler que les actes pris en charge par l’assurance maladie et donc remboursés doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations (LAP).

Aux termes de l’article III-3 des dispositions générales et diverses de la LAP, il est prévu que « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ».

Selon l’article 11 A des dispositions générales de la NGAP, Actes effectués dans la même séance qu’une consultation, « les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception prévue ci-dessous.(…) Seul l’acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie ». Une exception est prévue pour les consultations données par un chirurgien ou un spécialiste examinant un malade pour la première fois.

Il en résulte que les honoraires des actes techniques réalisés en même temps qu’une consultation lors d’une même séance et pour le même patient par un médecin généraliste ne se cumulent pas, seul l’acte dont les honoraires sont les plus élevés devant être noté sur la feuille de maladie.

Or il résulte des tableaux récapitulatifs produits par la CPAM dont le rappel du contenu effectué ci-dessus permet de constater leur caractère précis et détaillé, qu’à de très nombreuses reprises, M. [T] [P], médecin généraliste, a facturé un acte technique en même temps que l’acte de consultation au cours d’une même séance et pour un même patient étant précisé que les tableaux mentionnent notamment les références des patients concernés, les dates des actes, les codes et le montant des actes facturés ainsi que le montant remboursé par la CPAM.

D’ailleurs M. [T] [P] ne conteste pas cette double facturation d’un acte technique et d’un acte de consultation lors d’une même séance pour plusieurs de ses patients.

Pour expliquer cette double facturation, il se retranche derrière son logiciel de facturation. Or la CPAM n’est pas contredite lorsqu’elle affirme que ce logiciel de facturation est un logiciel privé qui n’est pas mis en place par la CPAM et que le médecin était libre de choisir et ce non obstant le contrat dit Optam signé avec la caisse.

En outre, M. [T] [P] ne produit aucune pièce au soutien de son affirmation selon laquelle des agents de la CPAM auraient effectué des modifications sur ce logiciel après la signature du contrat dit OPTAM.

Dans ce cadre, la convention médicale signée le 10 juillet 2017 entre la CPAM des Hautes-Pyrénées et M. [T] [P] intitulée « option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) définit ainsi l’objet de l’option : « Cette option vise à améliorer l’accès aux soins et la pratique de l’activité à tarif opposable par la mise en place d’avantages conventionnels au profit des médecins autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires qui s’engagent dans la maîtrise de leurs dépassements d’honoraires.

Cette option a également pour objet d’améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en améliorant le niveau de remboursement par l’Assurance-Maladie des actes réalisés par les médecins qui y souscrivent.

Ainsi, l’Assurance-Maladie s’engage d’une part, à aligner les tarifs de remboursement de ces médecins sur ceux exerçant en secteur à honoraires opposables et d’autre part, à faire bénéficier les médecins souscrivant à cette option des revalorisations des tarifs de remboursement applicables aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables ».

Il en résulte que l’objet de cette convention ne modifie en rien les règles de tarification ou de facturation telles que prévues par la LAP et la NGAP mais vise à limiter ou maîtriser les dépassements d’honoraires.

Par ailleurs en son article 4 intitulé « Suivi du respect des engagements dans le cadre de l’OPTAM », il est prévu que : « A compter de la date d’adhésion à l’option, l’Assurance-Maladie informe le médecin, chaque trimestre, sur le suivi de sa pratique tarifaire : taux de dépassement constaté, part de l’activité réalisée au tarif opposable, montant des honoraires sans dépassements et montant des dépassements d’honoraires. (') Si à l’issue de deux trimestres consécutifs, la caisse constate le non-respect par le médecin de l’un ou l’autre des engagements souscrits dans le cadre de l’option, elle lui adresse un courrier d’avertissement signalant d’une part, les anomalies constatées et d’autre part, le fait que si le non-respect des engagements est constaté à l’issue d’une année civile, une procédure de résiliation de l’adhésion est susceptible d’être mise en 'uvre ».

Il en résulte que là encore, la caisse ne s’est pas engagée à vérifier la tarification et la facturation des actes par le médecin signataire de la convention mais s’est engagée à l’informer sur l’engagement de celui-ci relatif au taux de dépassement constaté, à la part de l’activité réalisée au tarif opposable, au montant des honoraires sans dépassements et au montant des dépassements d’honoraires.

Par conséquent, aucune faute de la CPAM ne peut être retenue puisqu’il appartient aux seuls professionnels de santé d’effectuer les tarifications et les facturations conformément à la LAP et à la NGAP et ce sans qu’aucune obligation d’information sur les manquements éventuels de ceux-ci ne soit mise à la charge de la CPAM, la caisse devant simplement vérifier le bien-fondé des remboursements des actes médicaux.

Au vu de l’ensemble de ces éléments, il convient de constater que l’indu notifié par la CPAM des Hautes-Pyrénées le 27 janvier 2020 à Monsieur [T] [P] est bien-fondé et qu’aucune faute de celle-ci n’est démontrée.

Par conséquent, il y a lieu d’infirmer le jugement entrepris et de débouter Monsieur [T] [P] de l’ensemble de ses demandes.

Sur l’article 700 du code de procédure civile et les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens.

Il convient donc de condamner M. [T] [P] aux entiers dépens.

Par ailleurs, l’équité commande de ne pas laisser à la charge de la CPAM des Hautes-Pyrénées les frais non compris dans les dépens qu’elle a engagés. Il convient donc de condamner M. [T] [P] à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ce dernier étant débouté de sa demande de ce chef.

PAR CES MOTIFS

La cour d’appel, statuant après débats en audience publique, par décision contradictoire et en dernier ressort,

INFIRME le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Tarbes en date du 10 février 2022,

Statuant à nouveau,

DEBOUTE M. [T] [P] de l’ensemble de ses demandes,

DIT bien-fondé l’indu notifié le 27 janvier 2020 par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Hautes-Pyrénées à M. [T] [P] à hauteur de la somme de 17.776,80 euros,

CONDAMNE M. [T] [P] à verser à la CPAM des Hautes-Pyrénées la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

DEBOUTE M. [T] [P] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile

CONDAMNE M. [T] [P] aux entiers dépens.

Arrêt signé par Madame CAUTRES, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,