MF/EL

Numéro 26/1659

COUR D’APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 04/06/2026

Dossier : N° RG 24/02233 – N° Portalis DBVV-V-B7I-I5QD

Nature affaire :

Autres demandes contre un organisme

Affaire :

[A] [X]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1]

Grosse délivrée le

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 04 Juin 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 23 Avril 2026, devant :

Madame FILIATREAU magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame LAUBIE, greffière.

Madame FILIATREAU, en application de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d’opposition a tenu l’audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :

Madame CAUTRES, Présidente

Madame SORONDO, Conseiller

Madame FILIATREAU, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANTE :

Madame [A] [X]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M^e Cécile GUITTON de la SELARL LCE AVOCATS NOTAIRES, avocat au barreau de QUIMPER

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Mme [Y], munie d’un pouvoir

sur appel de la décision

en date du 26 JUILLET 2024

rendue par le POLE SOCIAL DU TJ DE [Localité 1]

RG numéro : 22/00221

FAITS ET PROCÉDURE

Mme [A] [X], gynécologue au sein de la clinique Belharra à [Localité 1] a fait l’objet d’un contrôle administratif de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de [Localité 1] portant sur la facturation de ses actes.

Par courrier du 14 juin 2022, la caisse a notifié à Mme [A] [X] un constat d’anomalies de cumul d’actes techniques et de consultations sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022.

Par courriel du 20 juin 2022, Mme [A] [X] et deux autres collègues ont sollicité un rendez-vous avec la caisse.

Par courrier du 26 juillet 2022, la caisse a notifié à Mme [A] [X] les faits reprochés en visant l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Par courriel du 1er septembre 2022, Mme [A] [X] a fait part de ses observations.

Par courrier du 8 septembre 2022, la caisse a notifié à Mme [A] [X] un avertissement en application des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale.

Parallèlement, par courrier du 8 septembre 2022, la Caisse a notifié à Mme [A] [X] un indu d’un montant de 5326,17 € en application des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et en sollicitait le remboursement.

Par courrier du 7 novembre 2022, Mme [A] [X] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la caisse en contestation de l’indu.

Par requête réceptionnée le 6 mars 2023, Mme [A] [X], soutenant ne pas avoir reçu de réponse de la commission de recours amiable, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne en contestation de la décision implicite de rejet de ladite commission.

L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 23/00076.

Par requête réceptionnée au greffe le 8 novembre 2022, Madame [A] [X] a également saisi le tribunal aux fins de contester l’avertissement notifié par courrier du 8 septembre 2022.

L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 22/00221.

Par jugement contradictoire du 26 juillet 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne a':

— ordonné la jonction des affaires enregistrées sous les n°RG 23/00076 et 22/00221, sous la référence n°RG 22/00221,

— déclaré recevables les recours formés par Mme [A] [X],

— constaté que l’indu notifié par courrier du 08 septembre 2022, par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 1], au titre des anomalies de cumul d’actes techniques et de consultation sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022, pour un montant total de 5326,17€ est bien fondé,

— constaté que l’avertissement notifié par courrier du 08 septembre 2022 par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 1], au titre des anomalies de cumul d’actes techniques et de consultation sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022 est bien fondé,

En conséquence,

— débouté Madame [A] [X] de l’ensemble de ses demandes ,

— condamné Madame [A] [X] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 1] la somme de 5326,17€ au titre de l’indu né de cumul d’actes techniques et de consultation sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022,

— condamné Madame [A] [X] aux dépens ;

— ordonné l’exécution provisoire de la présente décision ;

— dit que la présente décision sera notifiée par le greffe aux parties par lettre recommandée avec avis de réception en application de l’article 1142 du code de procédure civile.

Cette décision a été notifiée aux parties, par lettre recommandée avec accusé de réception du 26 juillet 2024 reçue de Mme [A] [X] le 29 juillet suivant.

Par déclaration du 30 juillet 2024, Mme [A] [X] a interjeté appel du jugement devant la cour d’appel de Pau dans des conditions de régularité qui ne font l’objet d’aucune contestation.

Selon avis de convocation du 3 novembre 2025 contenant calendrier de procédure, les parties ont été régulièrement convoquées ou avisées de l’audience du 23 avril 2026, à laquelle elles ont comparu.

PRETENTIONS DES PARTIES

Par conclusions d’appelant notifiées par voie électronique le 5 janvier 2026, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, Mme [A] [X], appelante, sollicite de voir:

— déclarer le docteur [A] [X] recevable et bien fondée en toutes ses demandes,

— infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Bayonne le 26 juillet 2024 en toutes ses dispositions,

En conséquence,

— annuler l’avertissement de la Caisse en date du 8 septembre 2022,

— annuler l’indu notifié au Docteur [A] [X],

— rejeter toutes fins, moyens et conclusions contraires,

— condamner la CPAM aux dépens.

Par conclusions reçues au greffe le 29 janvier 2026, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, la CPAM de [Localité 1], intimée, sollicite de voir :

— débouter le docteur [X] de son recours,

— confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire ' pôle social de Bayonne du 26 juillet 2024, en toutes ses dispositions,

— condamner le docteur [X] à rembourser les actes qui n’auraient pas dû être pris en charge, soit la somme de 5326,17€, à la CPAM de [Localité 1] sur le fondement de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale et acter que ladite créance est à ce jour soldée,

— confirmer l’avertissement prononcé par la CPAM de [Localité 1] sur le fondement de l’article L 144-17-1 du code de la sécurité sociale,

— rejeter toutes fins, moyens et conclusions contraires,

— condamner le docteur [L] aux dépens.

MOTIFS

I/ Sur l’avertissement

Selon l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version modifiée par l’ordonnance n°2021-1554 du 1er décembre 2021, applicable à la date du contrôle et de la notification de l’avertissement, les professionnels de santé peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, notamment pour inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. Dans ce cadre, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V.

Selon l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale dans sa version modifiée résultant du Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 applicable à la date de la procédure de contrôle et de notification de l’avertissement :

I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical(…).

En l’espèce, suite à un contrôle de facturation de ses actes et par courrier du 14 juin 2022, la caisse a notifié à Mme [A] [X], médecin gynécologue, un constat d’anomalies de cumul d’actes techniques et de consultations sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022.

Par conséquent et contrairement à ce que soutient l’appelante, il y a bien eu une information préalable à l’engagement de la procédure. Dans ce courrier, la caisse l’invitait à former ses observations et lui rappelait la possibilité de solliciter un rendez-vous. Par courriel du 20 juin 2022, Mme [A] [X] et deux autres collègues ont sollicité un rendez-vous pour le service, la caisse n’étant pas contestée lorsqu’elle affirme que ce rendez-vous a eu lieu le 6 juillet 2022 en présence de Mme [J] [S] représentant ses collègues. En tout état de cause, les textes sus-visés ne prévoient pas d’information préalable avant la notification des faits reprochés.

Par ailleurs, par courrier du 26 juillet 2022, la caisse a notifié à Mme [A] [X] les faits reprochés en visant l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale. Il n’est pas contesté que cette notification a été réalisée par lettre recommandée avec accusé de réception. Mme [A] [X] a formulé des observations par courriel du 1er septembre 2022.

Par courrier du 8 septembre 2022, la caisse a notifié à Mme [A] [X] un avertissement en visant les articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale. Il n’est pas contesté que cette notification a été réalisée par lettre recommandée avec accusé de réception.

En premier lieu, il est relevé que l’appelante ne conteste pas la régularité de la procédure, les notifications des faits reprochés puis de l’avertissement ayant été effectuées dans les formes et délais prévus par les articles visés ci-dessus.

En second lieu et contrairement à ce que soutient Mme [A] [X], l’appréciation de la bonne ou mauvaise foi n’est exigée que lorsque la caisse notifie une pénalité au professionnel de santé. Ainsi, l’article L. 114-17-1 II, dans sa version visée plus haut prévoit que «'La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée'». Il en résulte clairement qu’une pénalité ne peut être prononcée en cas de bonne foi du professionnel de santé. Cette même exigence n’est pas reprise lorsque le texte évoque la notification d’un avertissement. D’ailleurs, le directeur de la caisse a clairement exclu tout élément intentionnel suite aux observations de Mme [A] [X]

En troisième lieu, il sera relevé que le montant des anomalies constatées par la caisse est relativement important (plus de 5000 euros) ce qui représente plus de cent cinquante actes facturés à tort au vu du tableau dressé par la caisse et annexé à la notification des faits reprochés.

Enfin, même si l’interdiction de cumul d’une consultation et d’un acte technique est discutée par les professionnels de santé et notamment par les gynécologues et que par ailleurs, une refonte de la nomenclature est souhaitée par ceux-ci, des réflexions sur une révision de la [1] étant régulièrement organisées, en tant que professionnel de la santé, Mme [A] [X] doit respecter les règles de facturation et ne peut se retrancher devant les éventuelles insuffisances de son logiciel de facturation.

Par conséquent, l’avertissement est bien-fondé et est proportionné aux anomalies relevées lors du contrôle de facturation. Le jugement sera donc confirmé en ce qu’il a rejeté le recours formé contre l’avertissement.

II/ Sur l’indu

En application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version modifiée par l’ordonnance n°2021-1554 du 1er décembre 2021 applicable à la date du contrôle et de la notification de l’indu, En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation notamment des actes, prestations et produits figurant sur les listes des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l’assurance maladie, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. Cette action s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En l’espèce, suite au contrôle de facturation des actes, et par courrier du 14 juin 2022, la caisse a notifié à Mme [A] [X] un constat d’anomalies de cumul d’actes techniques et de consultations sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022. Il a été jugé plus haut que ce courrier dont Mme [A] [X] ne conteste pas la réception et à l’issue duquel un rendez-vous avec la caisse a été demandé pour le service, constitue une information préalable du professionnel de santé étant précisé que cette information n’est pas exigée par le texte visé plus haut.

Par courrier du 8 septembre 2022, la Caisse a notifié à Mme [A] [X] un indu d’un montant de 5326,17 € en application des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et en sollicitait le remboursement. Il n’est pas contesté que l’indu a été notifié par lettre recommandée avec accusé de réception.

Il résulte de ces deux courriers que la caisse a constaté les anomalies suivantes : cumuls d’actes techniques et de consultations sur la période du 1er mars 2020 au 31 mars 2022. Après un rappel de l’article III-3-A et C de la [2], il est précisé : «'Vous avez facturé le même jour, des actes technique avec des consultations pour en obtenir le remboursement auprès de la CPAM et ce pour un montant de 5326,17€'». Enfin, il est joint un tableau récapitulatif des anomalies constatées.

Ce tableau réalisé sur sept pages reprend les informations suivantes : numéro de sécurité social, nom, prénom et qualité du bénéficiaire/ la date de l’acte/ pour les actes techniques : son code, le numéro de la facture, le montant remboursé/ pour les actes cliniques : leur code, le montant remboursé et le numéro de la facture/ la date du mandatement/ le montant du trop perçu.

Le tableau comporte plus de cent cinquante anomalies et permet de relever que des actes techniques ont effectivement été facturés le même jour que des actes cliniques pour un même patient. Le montant de l’indu retenu est celui de l’acte clinique dont le montant est moins élevé que celui de l’acte technique réalisé. La réalité des anomalies constatées n’est pas contestée.

Or, selon l’article III-3 A du livre 3 de la Classification Commune des Actes Médicaux ( CCAM), quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliqués à des actes techniques figurant à la [2] et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP.

Des dérogations sont prévues spécifiquement par cet article autorisant un cumul entre une consultation et les actes suivants : radiographie pulmonaire / intervention pratiquée en urgence et entrainant l’hospitalisation du patient / électrocardiogramme/ostéodensitométrie [Absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique /acte de prélèvement cervicovaginal (JKHD001) / actes de biopsie spécifiquement listés.

Enfin, le paragraphe C de cet article prévoit également un cumul «'Lorsqu’un gynécologue obstétricien, un médecin généraliste ou une sage-femme, titulaire d’un Diplôme universitaire (DIU ou DU) d’échographie obstétricale assurant le suivi médical de grossesse, réalise un acte d’échographie biométrique et morphologique de la grossesse (JQQM010, JQQM015, JQQM016, JQQM017, JQQM018 ou JQQM019) et une consultation de suivi de la grossesse, il peut facturer les honoraires de ces actes d’échographie (dont les durées respectives établies par les experts lors de la hiérarchisation des actes ont été fixées à respectivement 23-38-33-56-40-60 mn) avec les honoraires correspondant à la consultation de suivi de la grossesse.

Cette consultation doit être réalisée conformément aux recommandations de la HAS :examen clinique général et gynécologique, recherche des facteurs de risque, adaptation de traitements en cours, information générale sur la grossesse et l’accouchement, repérage des situations de vulnérabilité, prescription des examens de dépistage, orientation en fonction de situations à risque.

'Il est rappelé que ces actes d’échographie biométrique et morphologique de la grossesse ne peuvent être facturés qu’une seule fois par trimestre.

'Chacun de ces 2 actes (acte d’échographie et consultation) est facturé à taux plein'».

Il en résulte que mise à part la liste limitative de dérogations prévue au paragraphe A et la dérogation prévue au paragraphe C, l’article III-3A de la [2] interdit le cumul de facturation d’une consultation et d’un acte technique par un gynécologue.

L’analyse du tableau des anomalies permet de relever que des actes techniques ont été facturés ou cumulés avec une consultation réalisée le même jour par le professionnel de santé. Aucune des facturations n’entre dans les dérogations prévues par le paragraphe A et compte tenu des codes des actes techniques retenus dans le tableau, ceux-ci ne correspondent pas aux actes d’échographie biométrique et morphologique de la grossesse codifiés JQQM010, JQQM015, JQQM016, JQQM017, JQQM018 ou JQQM019, lesquels sont cumulables une fois par trimestre.

D’ailleurs, Mme [A] [X] ne soutient pas que les actes litigieux correspondaient à une de ces dérogations.

Par ailleurs, elle ne conteste pas que ces actes ont été réalisés le même jour au sein de la même structure indiquant même dans son courriel du 1er septembre 2021 «'nous n’avions pas la notion de ce non cumul d’actes en ce qui concerne les échographies de surveillance obstétricales. L’erreur est certainement venue du fait que cela soit possible pour certaines échographies obstétricales et non pour d’autres. Ce sont des actes qui viennent tellement en complément de notre consultation d’obstétrique qu’il m’a toujours semblé logique pour le bien des patientes de pouvoir les réaliser le même jour et par le même praticien'».

Par conséquent, elle ne pouvait facturer la consultation en plus de l’acte technique réalisé même si la consultation et l’échographie étaient réalisées l’une à la suite de l’autre et dans une salle différente. Ainsi, les actes techniques ont bien été réalisés dans le même temps que la consultation ce qui correspondait à une pratique déjà ancienne du service de gynécologie et ne répondait pas à une urgence ou une problématique particulière découverte lors de la consultation.

En application des dispositions de l’article III-3 A de la [2], elle ne pouvait dès lors procéder à cette double facturation.

Par ailleurs, Mme [A] [X] ne peut invoquer utilement les insuffisances de son logiciel de facturation qui n’aurait pas relevé les erreurs de facturation. En effet, c’est à elle, en tant que professionnel de la santé, qu’il incombe de connaître et d’appliquer les règles de facturation à l’assurance maladie des actes effectués. Par ailleurs, la cour d’appel ne peut que constater qu’il n’est produit aucune pièce pour justifier du logiciel de facturation mis en place pas plus que de ses mises à jour. Or, l’extrait du site de la CPAM produit aux débats par l’appelante rappelle bien que si les modifications réglementaires des règles de facturation des actes médicaux sont pris en charge par le logiciel édité par [3], encore faut-il souscrire un contrat de maintenance permettant un accès aux mises à jour. Force est de relever qu’il n’est pas justifié de la souscription d’un tel contrat.

Enfin, il convient de relever que l’interdiction de cumul posée par l’article III-3 est ancienne (inscription à la [2] depuis 2013) et préexistait donc à l’installation de Mme [A] [X]. Le fait que l’ancien cabinet fonctionnait de la même manière ne peut la dispenser de ses obligations. Il en est de même sur la critique par les médecins et notamment les gynécologues de cette règle de tarification et sur les éventuelles modifications envisagées de la [2]. Dans ce cadre, il sera rappelé que seule la version de la [2] en vigueur lors de la tarification des actes litigieux peut être appliquée de sorte que les éventuelles modifications ultérieures sont sans incidence sur le présent contrôle.

Par conséquent, la caisse rapporte la preuve du caractère bien-fondé de l’indu notifié le 8 septembre 2022 étant précisé que son montant, tel que détaillé dans le tableau récapitulatif, n’est pas contesté.

Le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu’il a dit bien-fondé l’indu, a débouté Mme [A] [X] de ses demandes et l’a condamnée à verser la somme de

5 326,17€ au titre de l’indu.

Sur les dépens

Enfin, en application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens.

Il convient donc de confirmer le jugement de ce chef et de condamner Mme [A] [X] aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour d’appel statuant publiquement, par décision mise à disposition au greffe, contradictoire et en dernier ressort,

CONFIRME le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne en date du 26 juillet 2024;

Y ajoutant,

CONDAMNE Mme [A] [X] aux dépens d’appel.

Arrêt signé par Madame CAUTRES, Présidente, et par Madame LAUBIE, Greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,