9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 23/04377 – N° Portalis DBVL-V-B7H-T6OH

Mme [H] [Y]

C/

CPAM DE [Localité 1]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 11 FEVRIER 2026

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Clotilde RIBET, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

Assesseur : Monsieur Philippe BELLOIR, Conseiller

GREFFIER :

Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et M^me Adeline TIREL lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 26 Novembre 2025

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 11 Février 2026 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 05 Juin 2023

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Pole social du TJ de [Localité 2]

Références : 22/00281

****

APPELANTE :

Madame [H] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparante en personne, assistée de M^e Nicolas BODINEAU de la SCP CHERRIER BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1]

Service contentieux

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par M^e Anne DAUGAN de la SELARL MDL AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de RENNES substituée par M^e Julien LE GALL, avocat au barreau de RENNES

EXPOSÉ DU LITIGE :

A la suite d’un contrôle portant sur sa facturation sur la période du 20 juin 2017 au 24 septembre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] (la caisse) a notifié à Mme [H] [Y], infirmière conventionnée, un indu d’un montant total de 73 606,63 euros, par courrier du 5 février 2021.

Par courrier du 24 janvier 2022, la caisse a notifié à Mme [Y] les faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière.

Le 27 avril 2022, après saisine de la Commission des pénalités et avis conforme du Directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ([1]), la caisse a notifié à Mme [Y] une pénalité financière d’un montant de 52 435,64 euros.

Le 24 mai 2022, contestant cette pénalité financière, Mme [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes.

Par jugement du 5 juin 2023, ce tribunal a :

— rejeté toutes les demandes de Mme [Y] ;

A titre reconventionnel,

— condamné Mme [Y] à verser à la caisse la somme de 52 435,64 euros à titre de pénalité financière ;

— condamné Mme [Y] à verser à la caisse la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné Mme [Y] aux dépens.

Par déclaration adressée le 18 juillet 2023 par communication électronique, Mme [Y] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 24 juin 2023.

Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 1er septembre 2023, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, Mme [Y] demande à la cour :

— de dire et juger son appel recevable et bien fondé ;

— d’infirmer le jugement entrepris ;

— de prononcer l’annulation de la pénalité financière d’un montant de 52 435,64 euros prononcée à son encontre ;

— de condamner la caisse au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

Par ses écritures parvenues au greffe le 17 janvier 2024, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

— condamner Mme [Y] au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Il sera indiqué en préalable que, par arrêt du même jour, la cour a estimé fondé l’indu de 73 606,63 euros et a condamné Mme [Y] au paiement de cette somme.

1 – Sur la régularité de la notification de la pénalité financière

Mme [Y] fait valoir que le principe de l’application d’une pénalité suppose que la procédure d’indu soit achevée, qu’une mise en demeure ait été adressée par la caisse et que la procédure de contrôle ait abouti régulièrement ; qu’en raison de l’irrégularité et de l’absence d’aboutissement de la procédure de contrôle, la notification de la pénalité était irrégulière et donc nulle.

La caisse réplique qu’aucun texte ne prévoit le caractère définitif de l’indu comme préalable à la procédure pénalité financière.

Selon l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, la pénalité qu’il prévoit peut s’appliquer, notamment, aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère et il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions fixées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Ce texte ne pose pas comme condition que l’indu ait un caractère définitif pour que la pénalité soit prononcée. (2e Civ., 12 mai 2022, pourvoi n° 20-21.414)

La procédure de pénalité est par conséquent régulière.

2 – Sur le bien-fondé de la pénalité et de son montant

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans la version que les parties reconnaissent applicable au litige, énonce :

'I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(…)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

(…)'.

L’article R. 147-8 du même code dispose :

'Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1°Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant:

a) présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés.

(…)'.

Le prononcé d’une pénalité n’est pas conditionné à la mauvaise foi du professionnel de santé. A compter du 12 août 2018, date de l’entrée en vigueur de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018, l’article L.114-17-1 a été modifié pour exclure toute pénalité, en cas d’inobservation des règles des différents codes cités, lorsque la personne concernée est de bonne foi.

L’article L. 114-17-1 III du code de la sécurité sociale énonce que le montant de la pénalité est fonction de la gravité des faits reprochés et qu’en cas de manoeuvres frauduleuses ou de fausse déclaration ce montant ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

L’article R147-11 du même code dispose :

'Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’État, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes:

1° L 'établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par une altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation. attestation ou certificat déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause.

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.'

Ainsi, il résulte des dispositions de l’article L. 114-17-1 III et IV du code de la sécurité sociale que :

— le montant de la pénalité encourue par les professionnels de santé, en cas de mise en oeuvre de la procédure pour faute, est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

— le plafond de la pénalité encourue en cas de fraude est porté à 200 % du préjudice et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

La notification de pénalité en date du 24 janvier 2022 adressée à Mme [Y] précise que, concernant les griefs de fraude, la pénalité encourue est comprise entre 1 634,50 euros et 20 843,10 euros ; concernant les autres anomalies relevées, le montant maximum encouru est de 31 592,54 euros.

La notification d’indu établie le 5 février 2021 précise que les anomalies ont été relevées dans les proportions suivantes :

— facturations d’actes et indemnités de déplacements fictifs pour 10 421,55 euros (fraude),

— facturations d’AMI injustifiées pour 23 512,53 euros (faute),

— facturations de majorations injustifiées pour 22 929,65 euros (faute),

— facturations d’AIS 3 injustifiées 12 068,10 euros (faute),

— facturations d’actes pour le compte d’une assurée sur la base d’une prescription réalisée pour un autre membre de sa famille pour 4 070 euros (faute),

— surcotations d’actes pour 604,80 euros (faute).

Par décision séparée du même jour, la présente cour a reconnu le bien-fondé de l’indu selon la même répartition.

La sanction d’une pénalité financière est donc adaptée aux griefs reprochés à Mme [Y] qui sont d’une gravité certaine et d’une ampleur notable, étant relevé que seul un panel de patients a été contrôlé.

La caisse a appliqué à Mme [Y] la pénalité maximale. Cependant, au regard des faits pris dans leur ensemble, le montant de pénalité apparaît disproportionné par rapport aux fraudes et fautes commises par l’infirmière, notamment eu égard au montant de l’indu.

Il y a lieu en conséquence de ramener le montant de la pénalité financière à la somme de 35 000 euros, le jugement étant infirmé sur ce seul point.

3 – Sur les frais irrépétibles et les dépens

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles d’appel.

Mme [Y] sera condamnée à verser à la caisse la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Les dépens de la présente procédure d’appel seront laissés à la charge de Mme [Y] qui succombe à l’instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l’application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

CONFIRME le jugement à l’exception du montant de la pénalité ;

Statuant à nouveau sur ce point et y ajoutant :

CONDAMNE Mme [H] [Y] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] la somme de 35 000 euros à titre de pénalité financière ;

CONDAMNE Mme [H] [Y] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [H] [Y] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT