9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 23/04376 – N° Portalis DBVL-V-B7H-T6OF

Mme [U] [Z]

C/

CPAM DE [Localité 1]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 11 FEVRIER 2026

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Clotilde RIBET, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

Assesseur : Monsieur Philippe BELLOIR, Conseiller

GREFFIER :

Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et M^me Adeline TIREL lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 26 Novembre 2025

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 11 Février 2026 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 05 Juin 2023

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Pole social du TJ de [Localité 2]

Références : 21/00437

****

APPELANTE :

Madame [U] [Z]

[Adresse 1]

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparante en personne, assistée de M^e Nicolas BODINEAU de la SCP CHERRIER BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1]

Service contentieux

[Adresse 3]

[Localité 4]

représentée par M^e Anne DAUGAN de la SELARL MDL AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de RENNES substituée par M^e Julien LE GALL, avocat au barreau de RENNES

EXPOSÉ DU LITIGE :

A la suite d’un contrôle portant sur sa facturation sur la période du 20 juin 2017 au 24 septembre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] (la caisse) a notifié par courrier du 5 février 2021 à Mme [U] [Z], infirmière conventionnée, un indu d’un montant total de 73 606,63 euros pour les motifs suivants :

— facturations d’actes et indemnités de déplacements fictifs,

— facturations d’AMI injustifiées,

— facturations de majorations injustifiées,

— facturations d’AIS 3 injustifiées,

— facturations d’actes pour le compte d’une assurée sur la base d’une prescription réalisée pour un autre membre de sa famille,

— surcotations d’actes.

La caisse a considéré que les facturations d’actes et indemnités de déplacements fictifs pour un montant de 10 421,55 euros étaient constitutifs d’une fraude.

Le 23 février 2021, contestant cet indu, Mme [Z] a saisi la commission de recours amiable puis, en l’absence de décision dans les délais impartis, elle a porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Paris le 30 juin 2021.

Par ordonnance du 16 septembre 2021, le tribunal s’est déclaré incompétent territorialement au profit du pôle social du tribunal judiciaire de Vannes.

Par jugement du 5 juin 2023, ce tribunal a :

— rejeté toutes les demandes de Mme [Z] ;

A titre reconventionnel,

— condamné Mme [Z] à verser à la caisse la somme de 73 606,63 euros ;

— condamné Mme [Z] à verser à la caisse la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— rejeté les autres demandes ;

— condamné Mme [Z] aux dépens.

Par déclaration adressée le 18 juillet 2023 par communication électronique, Mme [Z] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 24 juin 2023.

Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 1er septembre 2023, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, Mme [Z] demande à la cour :

— de dire et juger son appel recevable et bien fondé ;

— d’infirmer le jugement entrepris ;

— à titre principal d’annuler les opérations de contrôle ;

— à titre subsidiaire, de dire et juger que la caisse n’apporte pas la preuve de la réalité de l’indu ;

— de débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et conclusions ;

— de condamner la caisse au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par courrier parvenu au greffe le 12 juin 2024, Mme [Z] a expliqué les raisons de son désaccord avec la caisse.

Par ses écritures parvenues au greffe le 19 janvier 2024, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

— condamner Mme [Z] au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1 – Sur la régularité de la procédure préalable à la notification d’indu

Mme [Z] reproche à la caisse d’avoir violé le principe du contradictoire en ne respectant pas les dispositions des articles L. 315-1, R. 315-1-1 et R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale et de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, plus particulièrement celles de l’article 4.1 visant le principe du contradictoire et les droits de la défense, ainsi que celles de l’article 6.1.1, s’appliquant tant aux contrôles médicaux qu’aux contrôles administratifs.

Elle fait valoir que la charte du contrôle de l’activité ne lui a pas été transmise et qu’à aucun moment les dispositions relatives à la fraude ne sont mentionnées par la caisse ; qu’elle n’a pas été informée de la période de contrôle, ni de la possibilité de prendre connaissance du dossier, ni de la possibilité de demander à être entendue par le service du contrôle médical, ni enfin des manquements retenus suite au contrôle dans le délai de trois mois ; qu’aucune suspicion de fraude n’a motivé le contrôle.

Selon elle, ces violations privent le professionnel d’une garantie et vicient la procédure, justifiant la nullité de la notification d’indu.

La caisse réplique que le préambule de la charte des professionnels de santé prévoit des garanties sauf en cas de fraude.

Sur ce :

Il est constant qu’en l’espèce la caisse a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par Mme [Z].

Le courrier de notification d’indu du 5 février 2021 adressé à Mme [Z] vise expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans son objet et précise dans le premier paragraphe que 'Dans le cadre du contrôle de votre activité d’infirmière conventionnée, sur la période de soins allant du 20 juin 2017 au 24 septembre 2019, il est apparu de nombreuses anomalies de facturation pour un montant total de 73 606,63 euros'. (pièce n°2 des productions de la caisse)

Il s’ensuit que la procédure d’indu obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et les dispositions propres à l’analyse sur le plan médical de l’activité du professionnel par le service du contrôle médical ne sont pas applicables (2e Civ., 14 mars 2019, pourvoi n° 18-10.943).

Si la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, y compris dans le cadre d’un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471 ; 2e Civ., 17 octobre 2024, pourvoi n° 22-17.088). Il est du reste indiqué dans son préambule que 'la charte n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels'.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er janvier au 1er juillet 2021dispose :

'En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

[…]

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article'.

Il résulte de ce texte que la caisse n’avait pas à informer Mme [Z] ni de la tenue d’un contrôle de sa facturation avant la notification de l’indu, ni des éléments du dossier.

Il ressort en outre du courrier de notification d’indu qu’était précisé le détail des anomalies et griefs ; était également joint en annexe le tableau récapitulatif reprenant pour chaque patient, la nature et la date des soins facturés, la date de la prescription, l’identification du prescripteur, le motif de l’indu, la date et le montant des sommes versées, le montant de l’indu et la somme due au total.

Cette notification d’indu informait également Mme [Z] qu’elle avait la possibilité de contester cette décision en saisissant la commission de recours amiable de l’organisme dans le délai de deux mois de la réception, ce qu’elle a fait, et/ou de formuler auprès du directeur des observations écrites par mail ou courrier.

La procédure a par conséquent été menée dans le respect des textes en vigueur et est de ce fait régulière sur ce point. Le moyen tiré de la nullité de la notification d’indu sera rejeté.

2 – Sur le bien-fondé de l’indu

Mme [Z] confirme qu’elle a bien été destinataire des tableaux permettant selon la caisse de fonder les indus.

Elle fait valoir cependant que l’indu est fondé sur des auditions de patients qui ne sont pas versées aux débats ; qu’elle a adressé à la caisse des DSI valant entente préalable, sans que la caisse ne lui ait fait aucune observation.

La caisse réplique que les tableaux d’indu détaillent par patient et par facture les reproches adressés à Mme [Z].

Sur ce :

En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l’infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d’actes soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

Pour trancher le présent litige, il convient de se reporter, dans la nomenclature des actes professionnels (NGAP) dans sa version applicable:

— d’une part, dans la première partie, aux dispositions générales qui concernent toutes les professions de santé ;

— d’autre part, dans la deuxième partie, s’agissant des actes infirmiers, au titre XVI.

L’article 5 de la NGAP dispose : 'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

L’article 11 de la NGAP énonce : 'Lorsqu’au cours d’une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires.'

L’article 11 du titre XVI de la NGAP définit la séance de soins infirmiers comme suit :

'Séance de soins infirmiers (AIS), par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers'.

Il s’agit ainsi d’une cotation forfaitaire dont la durée est estimée à 30 minutes.

Il a été jugé que si la séance se prolongeait, le professionnel ne pouvait facturer 2 AIS3 pour la même séance (Soc., 12 octobre 2000, pourvoi n°99-12.014 ; 2e Civ., 17 décembre 2015, pourvoi n°14-29.007, Bull. 2015, II, n° 284).

L’article 23.1 des dispositions générales de la NGAP prévoit : 'Lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier réalise un acte unique en AMI avec un coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU). Cette majoration ne se cumule pas avec la majoration de coordination infirmière (MCI)'.

L’article 23-2 de la nomenclature générale des actes professionnels précise :

'Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ;

ou

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2'.

En application de ce texte, la facturation d’un acte coté MCI n’est donc possible qu’en cas de pansement lourd et complexe ou de soins prodigués à un patient en soins palliatifs.

Selon l’article 14 des dispositions générales :

'Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration'.

Cependant, les majorations dimanche/jours fériés ou de nuit ne peuvent être facturées que si la prescription médicale le précise.

Les actes infirmiers les plus courants sont les suivants :

AIS3 : soins d’hygiène et de nursing

AMI1 : surveillance de traitement

AMI4 : pansement lourd et complexe

IFA : indemnité forfaitaire de déplacement.

S’il est exact que le silence gardé par le service du contrôle médical vaut accord tacite de la cotation proposée par le professionnel de santé dans la DSI, c’est à la condition que l’acte lui-même réponde, dans son principe, aux règles de prise en charge. L’existence d’une DSI n’empêche nullement la caisse de recouvrer des indus si les actes facturés ne respectent pas les règles sus énoncées.

Les actes facturés doivent donc de manière impérative être couverts par une prescription médicale. Le professionnel de santé est tenu d’appliquer et de respecter la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur. Même si les soins sont justifiés médicalement, ils ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge par la caisse, s’ils ne sont couverts par aucune prescription médicale, s’ils n’ont pas été effectués conformément à la prescription médicale ou si l’ordonnance n’a pas été adressée à la caisse lors de sa demande de remboursement.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930 ; 2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n°21-24.899).

La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l’appréciation souveraine des juges du fond (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés, sont suffisants à établir la nature et le montant de l’indu, sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698).

La caisse produit, outre le tableau récapitulatif annexé à la notification de payer qui répond à ces critères, certaines prescriptions médicales litigieuses pour les patients concernés.

Elle produit enfin le rapport d’enquête, établi par un enquêteur assermenté (sa pièce n°1), qui expose que le contrôle a été initié après une étude statistique de l’activité de Mme [Z] en comparaison de celle des infirmiers de la région, de laquelle il ressort que :

— le montant remboursé est quatre fois supérieur à la moyenne (148 694 euros contre 37 916 euros) ;

— le montant des majorations remboursées est plus de quatre fois supérieur à la moyenne (38 056 contre 8 611) ;

— le nombre d’actes AMI est deux fois supérieur à la moyenne ;

— le nombre d’actes d’AIS est quatre fois supérieur à la moyenne.

L’enquêteur a ainsi discriminé un panel de 17 patients, a auditionné 16 patients et a constaté que pour 14 d’entre eux, les déclarations ne correspondaient pas à la facturation opérée par Mme [Z]. Il a intégré dans son rapport d’enquête un tableau détaillé dans lequel il reprend la date de l’audition réalisée, le patient concerné, la personne auditionnée, la période des soins, la fréquence des soins, le type de soins réalisés selon la personne auditionnée, la facturation faite par l’infirmière, les anomalies détectées aux règles sus énoncées.

Ce rapport d’enquête fait foi jusqu’à preuve du contraire.

Ces éléments sont suffisants pour justifier l’indu.

Si Mme [Z] entend contester le bien-fondé de celui-ci, elle n’articule aucun moyen factuel permettant de remettre en question le tableau établi par la caisse et le rapport d’enquête.

Il s’ensuit que le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

3 – Sur les frais irrépétibles et les dépens

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles d 'appel.

Mme [Z] sera en conséquence condamnée à lui verser à ce titre la somme de 1 500 euros.

Les dépens de la présente procédure d’appel seront laissés à la charge de Mme [Z] qui succombe à l’instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l’application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ;

Y ajoutant :

CONDAMNE Mme [U] [Z] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] une indemnité de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [U] [Z] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT