26 MAI 2026

Arrêt n°

SD/NB/NS

Dossier N° RG 23/01151 – N° Portalis DBVU-V-B7H-GBBJ

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE CPAM DE LA HAUTE [Localité 1]

/

[T] [M]

jugement au fond, origine pole social du tj du puy en velay, décision attaquée en date du 15 juin 2023, enregistrée sous le n° 23/0053

Arrêt rendu ce VINGT SIX MAI DEUX MILLE VINGT SIX par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors du délibéré de :

M. Stéphane DESCORSIERS, président

M^me Karine VALLEE, conseiller

M. Christophe RUIN, conseiller

En présence de M^me Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE [Localité 1]

[Adresse 1]

[Adresse 2]

[Localité 2]

Représentée par M^e FOULET, avocat suppléant M^e Olivier TOURNAIRE de la SELARL TOURNAIRE ET ASSOCIES, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

APPELANTE

ET :

M. [T] [M]

[Adresse 3]

[Localité 3]

non comparant non représenté convoqué par LRAR le 30 juillet 2025 – AR signé le 1er août 2025

INTIME

Après avoir entendu M. DESCORSIERS, président d’audience en son rapport, et les représentants des parties à l’audience publique du 16 février 2026, la cour a mis l’affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

Le 20 octobre 2022, Monsieur [T] [M], né le 24 mars 1961, a sollicité auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Haute-[Localité 1] le renouvellement de son exonération du ticket modérateur pour une sarcoïdose.

Le 24 octobre 2022, la CPAM de la Haute-[Localité 1] a noti’é à M. [M] un refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) à partir du 20 octobre 2022.

Par courrier du 28 octobre 2022, M. [M] a contesté cette décision de refus auprès de l’échelon local du service médical de la CPAM de Haute-[Localité 1].

Par courrier du 7 novembre 2022, l’échelon local du service médical de la CPAM de Haute-[Localité 1] a informé M. [M] que sa contestation relevait désormais de la compétence de la commission médicale de recours amiable (CMRA) et que son courrier du 28 octobre 2022 était transmis à la [1].

En l’absence de réponse de la [1] dans le délai imparti, M. [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire du Puy-en-Velay par requête reçue le 3 mars 2023.

Par jugement contradictoire du 15 juin 2023, le pôle social du tribunal judiciaire du Puy-en-Velay a statué comme suit :

— accorde le bénéfice du ticket modérateur à M. [M],

— renvoie M. [M] devant la CPAM de la Haute-[Localité 1] pour liquidation de ses droits,

— dit que chacune des parties conservera la charge de ses dépens,

— rappelle que la présente décision est exécutoire de plein droit.

Le jugement a été notifié le 19 juin 2023 à la CPAM de la Haute-[Localité 1], qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour le 13 juillet 2023.

Les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 16 février 2026 par lettres recommandées avec accusé de réception signées pour chacune d’elles le 1er août 2025.

Par mail adressé à la cour le 13 février 2026, M. [M] a demandé le report de l’audience au motif d’une opération prévue le 26 février 2026 et d’une période de convalescence à venir pendant 3 mois après cette opération. Il n’a pas demandé le bénéfice d’une dispense de comparution.

Par message transmis le 16 février 2026 avant l’audience, par le réseau privé virtuel des avocats, le conseil de la CPAM de la Haute-[Localité 1] a indiqué ne pas s’opposer à la demande de renvoi formulée par M. [M], sous réserve d’un certificat médical justifiant cette demande.

A l’audience du 16 février 2026, la CPAM de la Haute-[Localité 1] a été représentée par son conseil qui a soutenu oralement les demandes de la caisse. M. [M] n’a pas comparu et n’a pas été représenté.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses dernières écritures visées le 16 février 2026, la CPAM de la Haute-[Localité 1] présente les demandes suivantes à la cour :

— Recevoir en la forme son recours,

— Infirmer le jugement entrepris,

— Confirmer sa décision de refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur à partir du 20 octobre 2022.

A titre subsidiaire,

— Ordonner une mesure d’instruction médicale aux 'ns de connaître l’avis de l’expert/consultant désigné sur la décision de la CPAM de refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur à partir du 20 octobre 2022.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées de la CPAM de Haute-[Localité 1] pour l’exposé de ses moyens.

MOTIFS

La procédure sans représentation obligatoire applicable au contentieux de la sécurité sociale étant orale, en application des articles 946 et 954 du code de procédure civile, les conclusions écrites ne peuvent saisir le juge de demandes que lorsqu’elles sont oralement soutenues à l’audience. Le dépôt de conclusions ne peut suppléer au défaut de comparution d’une partie à l’audience à laquelle elle a été régulièrement convoquée. La partie qui ne conclut pas est réputée s’approprier les motifs du jugement.

En l’absence de comparution, M. [M] n’a pas présenté de demande de renvoi à la cour, de sorte que l’affaire a été retenue.

Concernant les demandes formées par la CPAM de la Haute-[Localité 1] en l’absence de M. [M], la cour fera application de l’article 472 alinéa 2 du code de procédure civile qui dispose que « le juge ne fait droit à la demande que dans la mesure où il l’estime régulière, recevable et bien fondée ».

Sur la recevabilité de l’appel

La cour constate que M. [M], non comparant, ne conteste pas la recevabilité de l’appel formé par la CPAM de la Haute-[Localité 1] et qu’aucune cause d’irrecevabilité n’entache l’exercice par celle-ci de cette voie de recours.

En conséquence, l’appel relevé par la CPAM de la Haute-[Localité 1] sera déclaré recevable.

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

Selon l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

Il résulte des 3° et 4° de l’article L160-14 du code de la sécurité sociale que la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L160-13 du même code, peut notamment être limitée ou supprimée :

3°) lorsque le bénéficiaire de l’assurance maladie a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité de santé ;

4°) lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Il résulte des dispositions des articles L324-1 et R324-1du code de la sécurité sociale qu’est considérée comme une ALD toute affection caractérisée nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail supérieur à 6 mois.

En l’espèce, la CPAM de la Haute-[Localité 1] expose que le 21 octobre 2022, son médecin conseil, le Dr [A] [W], a émis un avis défavorable à la demande de M. [M] et que cet avis s’impose à elle. La caisse produit en instance d’appel un argumentaire du Dr [W] en date du 11 juillet 2023. Au soutien de sa demande, la caisse fait valoir les dispositions de la circulaire DSS/SD1MCCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection longue durée « hors liste », laquelle établit notamment des critères d’appréciation d’une « thérapeutique particulièrement coûteuse ».

Lors de son recours devant le tribunal, M. [M] a produit un certificat médical du 26 octobre 2022 établi par le Dr [D] [H] aux termes duquel ce médecin certifie que l’état de santé de M. [M] justifie une prolongation de son ALD qui avait été accordée pour une sarcoïdose.

Sur ce :

La réunion des conditions de la demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur effectuée par M. [M] doit être appréciée à la date de sa demande soit au 20 octobre 2022.

Il est constant que la demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur effectuée le 20 octobre 2022 par M. [M] est réalisée au titre d’une sarcoïdose, affection dite « hors liste » en ce qu’elle n’est pas mentionnée dans la liste des affections longue durée, dites « exonérantes », prévues au 3° de l’article L160-14 du code de la sécurité sociale et établie par l’article D160-4 du même code.

Il n’est pas contesté par la CPAM de la Haute-Loire que M. [M] souffre de sarcoïdose ni que cette maladie est une affection grave dont le traitement avait précédemment été pris en charge par l’assurance maladie à 100% à compter du 1er septembre 2002, tel que cela résulte d’ailleurs de la notification de la caisse du 29 janvier 2003 également produite par M. [M] lors de son recours devant le tribunal. La caisse ne conteste pas davantage que la sarcoïdose est une maladie évolutive ou invalidante faisant encourir un risque vital et nécessitant un traitement d’une durée prévisible à 6 mois.

La cour considère dès lors comme acquise au débat la condition prévue au 4° a) de l’article L160-14 du code de la sécurité sociale.

Dès lors, selon les conditions cumulatives d’appréciation prévues par le 4° de l’article L160-14 du code de la sécurité sociale, il convient d’examiner si la seconde de ces conditions est remplie, à savoir si la sarcoïdose dont souffre M. [M] nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, notamment au regard des critères retenus par la circulaire DSS/SD1MCCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 sur lesquels se fonde la CPAM de la Haute-[Localité 1].

La circulaire DSS/SD1MCCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 retient, pour cerner la condition d’une « thérapeutique particulièrement coûteuse » : une approche en termes de panier de soins prévisibles en lien avec l’affection, composée des actes et prescriptions suivants :

Traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,

Hospitalisation,

Actes techniques médicaux répétés,

Actes biologiques répétés,

Soins paramédicaux répétés.

Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage

…/…

Lors de la révision de l’ALD, les soins liés à la surveillance de l’affection ne suffisent pas à eux seuls à justifier le renouvellement.

Dans son avis du 21 octobre 2022, le médecin conseil de la CPAM de la Haute-[Localité 1] ne fournit aucune explication médicale motivant son avis défavorable à la demande de renouvellement d’exonération de ticket modérateur de M. [M].

En application de l’article 1353 du code civil, il incombe à M. [M], qui conteste la décision de la CPAM de la Haute-[Localité 1], d’établir qu’à la date de sa demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur déposée le 20 octobre 2022, sa sarcoïdose nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Le certificat médical du 26 octobre 2022 établi par le Dr [D] [H] mentionne que le suivi médical de M. [M] est poursuivi « à l’identique et une attention médicale accrue doit être apportée pour les infections virales et bactériennes ».

Il résulte de l’argumentaire du Dr [W] du 11 juillet 2023 produit par la CPAM de la Haute-Loire lors de l’instance d’appel, le tribunal n’en ayant pas eu connaissance lorsqu’il a statué, que le médecin conseil de la caisse relève que sur le protocole de soins électronique du Dr [H] du 20 octobre 2022, il est indiqué « suivi pneumologique tous les 6 mois, antibiothérapie si infection, surveillance rapprochée ».

Il est ainsi établi que la sarcoïdose dont souffre M. [M] nécessite un suivi pneumologique tous les 6 mois. La cour relève qu’un suivi pneumologique s’effectue par imagerie, considérée selon la circulaire DSS/SD1MCCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 comme un acte technique médical.

M. [M], non comparant, n’apportant aux débats aucun élément d’appréciation permettant de démontrer que les autres critères visés par la circulaire DSS/SD1MCCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 sont caractérisés, la cour considère donc que seul le critère des « actes techniques médicaux répétés » établi par cette circulaire est dès lors rempli.

Outre l’avis défavorable du Dr [W] liant la caisse, la CPAM de la Haute-[Localité 1] était donc bien fondée à refuser à M. [M] le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur sur le fondement des critères de cette circulaire.

Il revient néanmoins à la cour d’apprécier si le caractère particulièrement coûteux de la thérapeutique prescrite à M. [M] en raison de sa sarcoïdose est établi par d’autres éléments dans la mesure où la circulaire invoquée par la CPAM de la Haute-[Localité 1] n’a pas de valeur normative en elle-même.

M. [M] n’a fourni, tant devant le premier juge que devant la cour, aucun élément permettant d’estimer le coût de la prise en charge de sa sarcoïdose en termes de dépenses de santé et de reste à sa charge une fois remboursé par l’assurance maladie.

La cour ne peut donc apprécier si la prise en charge de la sarcoïdose de M. [M] présente un caractère particulièrement coûteux.

Le caractère particulièrement coûteux de la thérapeutique prescrite à M. [M] en raison de la sarcoïdose dont il souffre n’étant nullement établi à la date de sa demande d’exonération du ticket modérateur, soit le 20 octobre 2022, le jugement déféré sera en conséquence infirmé en ce qu’il a accordé le bénéfice du ticket modérateur à M. [M] et qu’il a renvoyé celui-ci devant la CPAM de la Haute-[Localité 1] pour la liquidation de ses droits.

Sur les dépens

Le jugement sera infirmé en ce qu’il a dit que chacune des parties conservera la charge de ses dépens.

M. [M] succombant en toutes ses demandes, il sera condamné aux dépens de première instance et d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire mis à disposition au greffe, après en avoir délibéré conformément à la loi,

— Déclare recevable l’appel relevé par la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Loire à l’encontre du jugement n° 23-0053 prononcé le 15 juin 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire du Puy-en-Velay dans l’affaire l’opposant à monsieur [T] [M],

— Infirme le jugement en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau,

— Déboute Monsieur [T] [M] de sa demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur à compter du 20 octobre 2022,

— Condamne Monsieur [T] [M] aux dépens de première instance,

Y ajoutant :

Condamne Monsieur [T] [M] aux dépens d’appel.

Ainsi jugé et prononcé à [Localité 4] le 26 mai 2026.

Le greffier, Le Président,

N. BELAROUI S. DESCORSIERS