28/06/2016

ARRÊT N° 642/2016

N° RG : 16/00165

XXX

Décision déférée du 07 Décembre 2015 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de HAUTE GARONNE (21400536)

M^me Z

ARSEAA

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

XXX

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

3^e chambre

***

ARRÊT DU VINGT HUIT JUIN DEUX MILLE SEIZE

***

APPELANT

ARSEAA

XXX

XXX

représentée par M^e Mathilde MOLINIER-KOUAS, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIME

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

XXX

XXX

représentée par M^me B C en vertu d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 02 Juin 2016, en audience publique, devant M. A. BEAUCLAIR, chargé d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

J. BENSUSSAN, président

A. BEAUCLAIR, conseiller

A. MAZARIN-GEORGIN, conseiller

Greffier, lors des débats : M. A

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par J. BENSUSSAN, président, et par M. A, greffier de chambre.

EXPOSÉ DU LITIGE.

Le CMPP Saint Simon géré par l’ARSEAA accueille des enfants âgés de 0 à 18 ans présentant des difficultés en particulier d’apprentissage ; il a pour mission de réaliser des actions de prévention, de diagnostic et de proposer des soins en cure ambulatoire ou des orientations si nécessaire pour des enfants présentant des manifestations psychiques et somato-psychiques. Au cours de l’année 2012, 31 familles ont fait appel à un professionnel libéral pour des traitements d’orthophonie malgré la présence d’un orthophoniste dans le centre et sans avertir préalablement le CMPP. La caisse a remboursé des honoraires à concurrence de 4.134,12 euros.

En 2013, lors d’un contrôle, la caisse a réclamé le remboursement de cette somme au CMPP, décision que ce dernier a contestée devant la Commission de Recours Amiable qui a rejeté son recours le 20 février 2014.

Par jugement en date du 7 décembre 2015, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Haute Garonne a :

— déclaré le recours recevable.

— confirmé partiellement la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute Garonne du 20 février 2014

— condamné le CMPP Collectif Saint Simon à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute Garonne la somme de 3.727,00 euros au titre de facturation de soins d’orthophonie.

— dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile

— rappelé qu’il est statué sans dépens.

— précisé les voies de recours.

L’ARSEAA a interjeté appel le 24 décembre 2015 de ce jugement qui lui avait été notifié le 12 décembre 2015.

L’ARSEAA demande à la cour dans ses écritures déposées le 31 mai 2016 et reprises oralement à l’audience du 2 juin 2016, de :

— infirmer le jugement entrepris

— débouter la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de ses demandes

— annuler la décision de la Commission de Recours Amiable en date du 20 février 2014

— déclarer que le CMPP COLLECTIF SAINT SIMON n’est redevable envers la Caisse Primaire d’Assurance Maladie que de la somme de 2.490,29 euros au titre du remboursement de l’indu

— constater que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie accepte de ne pas demander au CMPP le remboursement de frais de soins en libéral:

. dès lors que l’assuré atteste être informé de l’incompatibilité entre le suivi CMPP et une rééducation orthophonique et que le CMPP est en capacité d’en fournir la preuve.

. dès lors que les soins en libéral ont été entrepris par la famille entre deux périodes de prise en charge sur le CMPP y compris les 6 nouvelles séances diagnostics établies lors de la nouvelle prise en charge, en application de la circulaire 35 bis SS du 16 avril 1964.

L’ARSEAA fait valoir que :

— en cas de recours à un praticien libéral donc extérieur au centre, si le centre décide de recourir audit praticien il prend en charge les prestations, le praticien étant embauché dans le cadre d’une convention, il est rémunéré par le centre. Le CMPP se reconnaît redevable de l’indu de ce seul chef, à concurrence de 963,06 euros

— si la famille fait le choix d’un praticien extérieur alors qu’il en existe un dans le centre, la famille doit prendre en charge les soins prodigués, et la caisse doit se retourner contre ladite famille

— les familles sont informées de ces principes. Lorsque le centre ne peut justifier avoir informé les familles il accepte de supporter la charge des dits soins soit la somme en l’espèce de 1.527,23 euros dont il précise le détail.

— lorsqu’il y a reprise des soins après une longue interruption de la prise en charge, les séances d’orthophonie à l’extérieur ne sont pas prises en charge par le centre, mais les séances de reprise après interruption font l’objet d’un diagnostic qui ne peut être considéré comme une double prise en charge, l’indu est donc contesté à concurrence de la somme de 818,91 euros dont l’association donne le détail, et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ne peut se prévaloir d’erreurs de codifications

— l’association développe enfin les cas particuliers des enfants Alia Y et X.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute Garonne demande à la cour dans ses écritures déposées le 12 mai 2016 et reprises oralement à l’audience du 2 juin 2016, de :

— confirmer le jugement entrepris

— condamner l’appelante à la somme de 407,12 euros après appréciation de l’attestation produite n° 7

— débouter l’association de toutes ses demandes

— dire n’y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute Garonne fait valoir que :

— la prise en charge au sein du CMPP exclut toute prise en charge en secteur libéral

— le CMPP se reconnaît redevable de la somme de 2.490,29 euros

— l’établissement a effectué lui-même les cotations des reprises de soins, et il ressort des cotations que l’établissement a coté des soins et non des diagnostics, et les enfants concernés étaient également pris en charge par un orthophoniste libéral.

— le CMPP a produit tardivement l’attestation qui aurait permis à la caisse de recouvrer les sommes indues contre les familles

MOTIFS DE LA DÉCISION.

Seuls demeurent en litige devant la cour :

— l’indu relatif à l’arrêt de la prise en charge et sa reprise après plusieurs mois d’interruption. Le CMPP déclare avoir procédé à des séances de diagnostic qu’il conviendrait de coter SD, alors qu’il les a cotées SNS forfait séances de soins. Il apparaît cependant que l’indu réclamé résulte non seulement d’une cotation SNS mais encore d’une double prise en charge des enfants D E F G H X au titre de séances d’orthophonie cotées AMO et pratiquées par un orthophoniste libéral concomitamment aux séances prodiguées par le CMPP.

Le montant de l’indu de ce chef est de 226,46 +226,46 +363,50 + 226,80 + 14,69 + 417,80 = 1.475,71euros.

— l’indu relatif à des situations particulières de double prise en charge lorsque les familles, informées de l’interdiction de cette double prise en charge, ont tout de même sollicité l’intervention d’un praticien extérieur.

Il apparaît que le CMPP n’a pas fourni l’attestation de Madame Y en date du 19 juillet 2013, par laquelle celle ci reconnaissait que les soins prodigués à l’extérieur ne seraient pas pris en charge par la caisse alors que des soins de même nature étaient prodigués par le CMPP que devant le tribunal, de sorte que la caisse n’a pu faire valoir sa demande en remboursement auprès de Madame Y. Le CMPP doit donc supporter la charge de cet indu. Le jugement entrepris doit donc être amendé en ce sens.

Le CMPP succombe, il n’y a pas lieu de faire application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

La cour,

Émende la décision entreprise sur le montant de l’indu mis à la charge de l’ARSEAA, et statuant à nouveau,

Condamne l’ARSEAA à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute Garonne la somme de 4.134,12 euros.

Y ajoutant dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

M. A J. BENSUSSAN