Cour d'appel de Toulouse, 4ème chambre section 3, 19 novembre 2021, n° 19/00601

TASS Lot 11 octobre 2018

CA Toulouse
Infirmation 19 novembre 2021

Arguments

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Accepté
Existence d'une fraude avérée
La cour a constaté que les éléments de preuve, notamment les relevés bancaires et les attestations médicales antidatées, démontrent que Monsieur B X a effectivement exercé une activité professionnelle durant ses arrêts, caractérisant ainsi la fraude.
Rejeté
Prescription de la demande de remboursement
La cour a rejeté cet argument en considérant que la fraude avérée empêche l'application de la prescription, permettant ainsi à la CPAM de réclamer le remboursement.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette décision, la CPAM du Lot a interjeté appel d'un jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui avait partiellement annulé une décision de remboursement d'indemnités journalières. La cour d'appel a été saisie des questions de prescription et de fraude. Le tribunal de première instance avait déclaré la réclamation non prescrite et constaté une fraude avérée, condamnant M. B X à rembourser 1 110,33 euros. La cour d'appel a confirmé la non-prescription, mais a infirmé le jugement en ce qui concerne le montant, condamnant M. B X à rembourser l'intégralité de l'indu de 17 010,33 euros, considérant que les preuves établissaient qu'il avait exercé une activité non autorisée durant ses arrêts de travail. La cour a donc réformé le jugement en ce sens.

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Sur la décision

Référence :	CA Toulouse, 4e ch. sect. 3, 19 nov. 2021, n° 19/00601
Juridiction :	Cour d'appel de Toulouse
Numéro(s) :	19/00601
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Lot, 11 octobre 2018, N° 21600367
Dispositif :	Infirme partiellement, réforme ou modifie certaines dispositions de la décision déférée

Sur les parties

Président :	C. DECHAUX, président
Avocat(s) :	Ludovic SEREE DE ROCHSophie VOINCHET
Parties :	Etablissement CPAM DU LOT

Texte intégral

19/11/2021

ARRÊT N°21/449

N° RG 19/00601 – N° Portalis DBVI-V-B7C-MYME

CD/KB

Décision déférée du 11 Octobre 2018 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du LOT

(21600367)

Z A

CPAM DU LOT

B X

REFORMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e chambre sociale – section 3

***

ARRÊT DU DIX NEUF NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT ET UN

***

APPELANTE

CPAM DU LOT

Service Contentieux

[…]

représentée par M^e Sophie VOINCHET, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIME

Monsieur B X

[…]

représenté par M^e Ludovic SEREE DE ROCH, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Octobre 2021, en audience publique, devant M^me C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président

E. VET, conseiller

A. MAFFRE, conseiller

Greffier, lors des débats : K. BELGACEM

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, et par K. BELGACEM, greffier de chambre.

EXPOSÉ DU LITIGE

M. B X, chef d’exploitation de la ferme pédagogique les Colliobats, a bénéficié d’indemnités journalières d’un montant total de 17 010.33 euros sur les périodes du:

* 3 au 31 décembre 2013,

* 2 mai 2014 au 22 avril 2015.

Après contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie du Lot lui a notifié par lettre recommandée avec avis de réception en date du 8 juillet 2016 un indu portant sur un montant total de 17 010.33 euros en considérant que l’analyse des comptes de sa société démontre qu’il a effectué des achats pendant ses arrêts de travail dans des enseignes de bricolage-jardinage dont elle déduit la preuve de l’exercice d’activités non autorisées.

Après rejet par la commission de recours amiable en date du 6 décembre 2016 de sa contestation de cet indu, M. X a saisi le 16 décembre 2016 le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Par jugement en date du 11 octobre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Lot a:

* déclaré non prescrite la réclamation de la caisse en présence d’une fraude avérée de l’assuré,

* constaté qu’il a exercé pendant 25 journées d’arrêt de travail une activité non autorisée,

* annulé la décision de la commission de recours amiable du 6 décembre 2016,

* condamné M. B X à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot la somme de 1 110.33 euros,

* débouté M. B X de sa demande sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse primaire d’assurance maladie du Lot a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par arrêt en date du 20 décembre 2018, la cour d’appel d’Agen s’est dessaisie au profit de la cour d’appel de Toulouse spécialement désignée en application des dispositions de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016 dite de modernisation de la justice du XXIème siècle et du décret n°2018-772 du 4 septembre 2018.

En l’état de ses conclusions réceptionnées par le greffe le 28 janvier 2020, reprises oralement à l’audience auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance maladie du Lot demande à la cour de confirmer le jugement entrepris en ce qu’il déclare non prescrite sa réclamation en raison de la fraude avérée de l’assuré et en ce qu’il constate la matérialité de l’exercice d’une activité non autorisée durant un arrêt de travail indemnisé, et d’infirmer pour le surplus le jugement entrepris.

Elle demande à la cour de:

* condamner M. B X au paiement de l’intégralité de l’indu notifié le 8 juillet 2016,

* rejeter les demandes de M. B X formulées dans son appel incident.

En l’état de ses conclusions formant appel incident remises par voie électronique le 10 décembre 2019, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. B X demande à la cour de:

* à titre liminaire:

— 'constater’ la prescription de la demande de remboursement de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot concernant les indemnités journalières relatives à l’arrêt maladie du 3 au 31 décembre 2013,

— 'constater’ qu’il n’existe aucune fraude,

— réformer en toutes ses dispositions le jugement entrepris,

* 'à défaut', de réformer en toutes ses dispositions le jugement entrepris et de:

— dire qu’il n’a exercé aucune activité non autorisée sur les périodes du 3 au 31 décembre 2013 et du 2 mai 2014 au 22 avril 2015,

— déclarer infondée la créance réclamée par la caisse primaire d’assurance maladie du Lot d’un montant de 17 010.33 euros,

— débouter la caisse primaire d’assurance maladie du Lot de l’ensemble de ses demandes.

* si la cour considérait que l’utilisation des certificats médicaux est une fraude, il sollicite:

— la confirmation du jugement entrepris en ce qu’il a considéré que la caisse primaire d’assurance maladie du Lot n’a aucunement prouvé une violation continue de ses obligations au titre de l’arrêt maladie,

— la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

* Sur la fin de non-recevoir tirée de la prescription:

Il résulte de l’article L.323-6 4° du code de la sécurité sociale que le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire de s’abstenir de toute activité non autorisée et qu’en cas d’inobservation volontaire de cette obligation, le bénéficiaire doit restituer à la caisse les indemnités versées correspondantes dans les conditions prévues à l’article L.133-4-1. Si cette activité a donné lieu à rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L.162-1-14.

L’article L.332-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable issue de la loi n°20011246 en date du 21 décembre 2001 dispose que l’action de l’assuré et des ayants droit mentionnés à l’article L. 161-14-1 pour le paiement des prestations de l’assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations et que cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration.

Il résulte de l’article 2224 du code civil que le délai de prescription de droit commun est de cinq ans à compter du jour où le titulaire d’un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l’exercer.

L’intimé oppose à l’action de la caisse la fin de non-recevoir tirée de la prescription biennale en soutenant que le rapport d’enquête rédigé par un agent assermenté de la caisse est empreint de partialité alors que le médecin auteur des certificats médicaux qui a constaté la pathologie importante et avérée dont il souffre, reconnaît avoir rédigé le premier certificat et l’avoir autorisé à établir les suivants que ce médecin a signé. Il soutient que ces certificats ne sont pas des faux et que son médecin traitant l’a également autorisé à effectuer des achats pour le compte de sa société et pour assurer les travaux d’entretien de sa ferme pédagogique.

Il en déduit que les certificats médicaux l’autorisaient à effectuer les achats et la surveillance de sa ferme et qu’il n’y a pas fraude.

La caisse réplique que lorsqu’il y a fraude ou fausse déclaration, la prescription biennale n’est pas applicable. Elle soutient que le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation de l’assuré de s’abstenir de toute activité non expressément et préalablement autorisée, qu’il est chef d’exploitation d’une ferme pédagogique et affilié auprès de la caisse de mutualité sociale agricole depuis le 1^er janvier 2010, sur une base de travail forfaitaire annuel de 600 heures, et que les vérifications ont établi qu’il n’y a pas de salarié déclaré pour la période de 2013 à 2015. Elle relève que les achats effectués par le biais du compte professionnel sur la période de l’indu retenu ne peuvent avoir un caractère purement personnel pour être de montants conséquents et qu’il résulte du rapport de son agent enquêteur que les 14 attestations de son médecin traitant établies entre le 1^er décembre 2013 et le 13 avril 2015 ont été rédigées par l’intimée et de manière rétroactive, ce qui caractérise l’établissement de faux et d’usage de faux. Elle souligne que les relevés d’utilisation de

carte bancaire établissent des utilisations hors département, alors qu’il n’y a pas eu d’autorisation spécifique sollicitée en application de l’article 37 du règlement des caisses primaires d’assurance maladie. Enfin elle souligne que le compte bancaire utilisé est au nom propre de l’assuré et de sa société pour en déduire que les déplacements et retraits relevés seraient le fait de sa femme.

La fraude peut résulter, par application des dispositions de l’article R.147-11 5° du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n°2013-6 du 3 janvier 2013 applicable en l’espèce, du fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternités ou accident du travail et maladie professionnelle.

L’autorisation de l’exercice de l’activité autorisée qui doit être préalable implique une décision expresse à cet égard du médecin traitant ou de la caisse et ne peut résulter de la seule mention sur le certificat médical prescrivant l’arrêt de travail de l’autorisation de sorties.

En l’espèce, il est établi et non contesté que la caisse a versé des indemnités journalières sur la base de certificats médicaux prescrivant des arrêts de travail établis par le D^r Y.

La cour constate que si les certificats médicaux relatifs à la période d’indu, en date des 01.12.2013, 01.05.2014, 30.05.2014, 30.06.2014, 01.08.2014, 05.09.2014, 06.10.2014, 05.11.2014, 09.12.2014, 10.01.2015, 10.02.2015, 12.03.2015 et 13.04.2015 autorisent tous des sorties sans restriction d’horaire, pour autant aucun ne prescrit de temps partiel pour raison médicale.

L’attestation datée du 1^er décembre 2013, rédigée au nom du médecin prescripteur des arrêts de travail, dactylographiée ou établie à l’aide d’un support informatique, mentionnant que l’état de santé de M. X 'lui permet de bénéficier d’horaires de sortie libres lui permettant d’assurer des achats et la surveillance de sa ferme pédagogique ainsi que de faire assurer des travaux d’entretien de sa ferme' et les douze autres attestations au nom de ce même médecin en date des 01.05.2014, 30.05.2014, 01.07.2014, 01.08.2014, 05.09.2014, 06.10.2014, 05.11.2014, 09.12.2014, 10.01.2015, 10.02.2015, 1.03.2015, 13.04.2015, établies dans les mêmes formes mentionnent l’autorisation 'de bénéficier d’horaires de sortie libres sous les mêmes conditions précisées dans le certificat du 1^er décembre 2013".

Il résulte du rapport d’enquête en date du 06/04/2018 que le D^r Y a été entendu le 5 avril 2018 par l’agent enquêteur assermenté de la caisse sur les attestations précitées qui lui a dit 'avoir des doutes sur le fait que ce soit lui qui les a établies étant de l’ancienne génération et ne pas travailler avec l’informatique' puis au vu du nom du patient a ajouté 'j’ai fait un modèle d’attestation à M. X qui les a copiées informatiquement car je n’avais pas le temps de faire toutes ces attestations. Il me les a données pour que je les signe en fin d’année 2017 ou au début de l’année 2018".

Il s’ensuit que M. X n’a pas été autorisé préalablement à avoir une activité professionnelle pendant les arrêts de travail concernés par l’indu.

Or la caisse établit par les relevés bancaires professionnels de la ferme pédagogique, qu’il a pendant cette période effectué de nombreux achats par carte bancaire, outre des dépenses hors département, qui démontrent une poursuite d’activité professionnelle, alors que la caisse établit par la réponse en date du 15 juin 2016 de la caisse de mutualité sociale agricole qu’il n’avait aucun salarié.

Ces éléments caractérisent l’existence d’une fraude.

Dès lors, la prescription applicable à l’action en recouvrement de l’indu étant la prescription quinquennale, les indemnités journalières objets de l’action de la caisse ayant été versées sur la période du 3 au 31 décembre 2013 et du 2 mai 2015 au 22 avril 2015, la notification de l’indu par lettre recommandée avec avis de réception en date du 8 juillet 2016, a régulièrement interrompu cette

prescription, étant rappelé que cette notification a été suivie de la saisine de la commission de recours amiable, puis du tribunal des affaires de sécurité sociale.

Cette fin de non-recevoir doit être rejetée, les premiers juges ayant retenu avec pertinence que la prescription applicable est la prescription quinquennale.

* Sur l’indu d’indemnités journalières:

Les premiers juges ont cantonné l’indu aux indemnités journalières évaluées pour les dates d’achats effectués avec le compte professionnel de la ferme pédagogique, soit à 25 journées d’indemnités journalières, ce que conteste la caisse en soulignant d’une part qu’il y a eu des retraits hors département et d’autre part que les achats démontrés, tels que ceux de nourriture pour animaux impliquent la poursuite de l’activité professionnelle qui y est relative, et fait la même critique du jugement s’agissant des achats de matériaux en lien avec l’entretien de la ferme.

L’intimé réplique qu’eu égard à son état de santé il était dans l’incapacité d’exercer toute activité et soutient que la ponctualité des achats ne permet pas d’en déduire qu’il s’adonnait à une gestion quotidienne de la ferme. Il fait état d’un divorce conflictuel pour expliquer des achats qu’il impute à son ex-épouse, qui se déplaçait hors département. Il conteste en outre le caractère probant des déclarations faites par M. D E, maîtrisant mal la langue française, à l’agent assermenté.

La charge de la preuve d’une fraude ou d’une fausse déclaration incombe à la caisse et la cour vient de juger que les achats effectués sur le compte de son entreprise agricole établissent que l’intimé a poursuivi son activité professionelle alors qu’il recevait des indemnités journalières et n’avait pas été préalablement autorisé à travailler.

N’employant pas de salarié, compte tenu de la spécificité de l’activité professionnelle exercée, (ferme pédagogique avec un cheptel comprenant, suivant les précisions apportées dans le cadre de son recours devant la commission de recours amiable, notamment 38 brebis) la poursuite de l’activité implique nécessairement de nourrir les animaux ce qui constitue une activité professionnelle, indépendamment des revenus procurés.

A la différence de la sanction financière, les dispositions de l’article L.323-6 4° du code de la sécurité sociale ne subordonnent par l’indu d’indemnités journalières à l’existence d’une rémunération perçue.

Cette poursuite d’activité, fût-elle limitée à la nourriture des animaux, n’a pu être le fait d’un salarié, compte tenu de la réponse précitée apportée par la caisse de mutualité sociale agricole et il résulte des vérifications effectuées par la caisse incluant l’audition de M. F E que ce dernier, qui a créé en octobre 2013 son entreprise de plaquiste, a justifié avoir facturé 5 jours de travaux de maçonnerie en décembre 2013, ainsi que:

* le nettoyage de l’enclos en octobre 2014,

* le nettoyage et la mise aux normes en novembre 2014 à la suite de la visite des services vétérinaires représentant 14 jours de travaux.

Or il résulte des déclarations du médecin traitant auteur des certificats médicaux prescrivant les arrêts de travail pendant la période de l’indu que l’intimé a, pour justifier les achats établissant la poursuite de l’activité de la ferme pédagogique, sollicité des attestations de ce praticien qui sont antidatées, élément qui non seulement caractérise la fraude reprochée mais aussi justifie l’indu retenu par la caisse.

L’exercice par M. X d’une activité non autorisée sur la période de l’indu retenu qui caractérise

une inobservation volontaire de l’obligation de s’abstenir de toute activité professionnelle et a pour conséquence de le priver des indemnités journalières perçues pendant cette période.

Par réformation du jugement entrepris, la cour condamne M. X au paiement de la somme de 17 010.33 euros au titre de l’indu.

Succombant en ses prétentions M. X ne peut utilement solliciter l’application à son bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et doit être condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS,

— Réforme le jugement entrepris hormis en ce qu’il a rejeté la fin de non-recevoir tirée de la prescription de la caisse,

— Le confirme de ce chef,

Statuant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant,

— Condamne M. B X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot la somme de 17 010.33 euros au titre de l’indu sur indemnités journalières,

— Déboute M. X de l’ensemble de ses demandes,

— Dit n’y avoir lieu à application au bénéfice de M. B X des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile

— Condamne M. B X aux dépens.

Le présent arrêt a été signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président et K. BELGACEM, greffier.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

K. BELGACEM C. DECHAUX .