10/04/2025

ARRÊT N° 151/25

N° RG 23/04249 – N° Portalis DBVI-V-B7H-P3VA

NP/RL

Décision déférée du 07 Novembre 2023 – Pole social du TJ de MONTAUBAN (22/00020)

V.BAFFET-LOZANO

[O] [S] [T]

C/

CPAM DU TARN ET GARONNE

INFIRMATION PARTIELLE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU DIX AVRIL DEUX MILLE VINGT CINQ

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APPELANTE

Madame [O] [S] [T]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE

CPAM DU TARN ET GARONNE

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Anthony PEILLET, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 13 février 2025, en audience publique, devant N. PICCO, conseiller chargé d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. PICCO, conseiller faisant fonction de président

M. SEVILLA, conseillère

N.BERGOUNIOU, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

Mme [O] [S] [T], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de son activité par la CPAM du Tarn-et-Garonne portant sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2019.

Par courrier du 26 février 2021, la CPAM a informé Mme [S] [T] que des erreurs de facturation ont été constatées et que la liste des griefs est la suivante:

— surcotation d’AIS

— dépassement d’AIS 3

— surcotation d’AMI

— facturation de déplacement indu

— erreur de facturation

— facturation abusive

— facturation de majoration non conforme

— durée de prescription dépassée

— pièces justificatives illisibles

— actes non cotables

— actes fictifs.

Mme [S] [T] a transmis ses observations ainsi que des pièces justificatives à la caisse par lettre du 25 mars 2021.

Par lettre recommandée du 7 septembre 2021, reçue le 9 septembre 2021, la CPAM a notifié Mme [S] [T] un indu d’un montant de 76 751,95 euros.

Contestant cet indu, Mme. [S] [T] a saisi la commission de recours amiable de la caisse le 2 novembre 2021.

Par requête du 25 janvier 2022, Mme. [S] [T] a saisi le pôle social du TJ de Montauban d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la CRA.

Par jugement du 7 novembre 2023, le Tribunal judiciaire de Montauban a:

— dit que les demandes au titre de l’indu portant sur les facturations antérieures au 9 septembre 2018 sont irrecevables car prescrites ;.

— condamné Mme [S] [T] à payer à la CPAM du Tarn-et-Garonne la somme de 26 661,01 euros au titre de l’indu de facturation portant sur la période de contrôle du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2019 ;

— condamné Mme [S] [T] aux dépens de l’instance.

Mme [S] [T] a relevé appel de ce jugement par déclaration du 8 décembre 2023.

Elle conclut à l’infirmation du jugement en qu’il l’a condamnée à payer la somme de 26 661,01 euros au titre de l’indu de facturation portant sur la période de contrôle du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2019. Elle demande la fixation du montant de l’indu pour cette période à 1 635,65 euros.

Elle fait valoir qu’en application des dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement des sommes indues est prescrites pour les facturations antérieures au 9 septembre 2018. Mme [S] [T] admet l’existence d’un indu pour les soins réalisés sur quelques patients ([R], [I], [P]). Elle conteste les autres indus sur le fondement de la prescription de l’action en recouvrement, des règles de facturation, des règles relatives à l’indemnisation des déplacements ou encore lorsque la caisse n’a pas formulé de demande en première instance.

La CPAM du Tarn et Garonne conclut à l’infirmation du jugement. Elle demande la constatation de la prescription applicable antérieurement au 7 septembre 2018 à compter de la date de paiement par la caisse et que la cour constate également la réduction du montant de l’indu concernant Mme [J] et M. [H]. Enfin, elle demande la condamnation de Mme [S] [T] à lui verser la somme de 35 064,03 euros correspondant aux indus et qu’elle soit condamnée aux dépens.

Elle fait valoir que le point de départ de la prescription de l’action en recouvrement est la date de paiement par la caisse des soins facturés et non la date des soins réalisés. En outre, elle soutient que certains actes ont été facturés au nom de Mme [S] [T] alors qu’ils avaient été réalisés par un autre soignant ce qui est constitutif d’une fraude. Elle relève globalement des erreurs dans les cotations, dans le nombre de soins réalisés par patient par rapports aux soins prescrits ou encore des soins réalisés alors que les ordonnances n’étaient plus valables. En outre, elle souligne que les sommes n’ayant pas été contestées en première instance par Mme [S] [T] sont dues.

MOTIFS

Sur les prescriptions :

S’agissant des actes non frauduleux :

Selon l’article L133-4 alinéa 8 du code de la sécurité sociale 'L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations."

Il se déduit explicitement de ce texte, et de la jurisprudence constante, que :

— d’une part le délai de prescription court à compter du paiement par la caisse des sommes litigieuses, et non celle de réalisation des soins ;

— d’autre part que l’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi et non pas la réception de la notification d’indu.

De ce fait, l’examen du tableau produit par la CPAM du Tarn-et-Garonne en sa pièce 5-a permet de constater que les sommes réclamées devant la Cour à Mme [O] [S] [T] sont présentées en fonction de la date de paiement (et plus précisément de la date du mandatement), ainsi que le démontre la colonne 12.

Par ailleurs, la date d’envoi de la notification d’indu est le 7 septembre 2021.

Il en résulte que la décision de première instance doit être infirmée sur ce point, la prescription triennale concernant les indus fautifs s’appliquant aux seuls paiements opérés par la caisse avant le 7 septembre 2018.

S’agissant des cas de fraudes :

Les actes qualifiés de frauduleux par la caisse, et dont Mme [O] [S] [T] conteste cette qualification, sont datés du 13 au 25 mai 2019.

L’envoi susvisé de la notification d’indu étant du 7 septembre 2021, soit à l’intérieur du délai triennal de l’article L133-4 alinéa 8 du code de la sécurité sociale, le débat relatif à la qualification exacte, dont dépend l’application éventuelle des règles de droit commun, résultant de l’article 2224 du code civil, selon lequel le délai de la prescription de l’action en recouvrement de l’indu en cas de fraude du professionnel n’ayant pas respecté les règles de tarification, de distribution ou de facturation, dont le point de départ est la date à laquelle l’organisme social a découvert la fraude est de cinq ans, est sans objet.

Sur le fond des indus :

Selon l’article L. 162-1-7 I du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

L’article L161-33 du même code ajoute que l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission sont strictement définis.

Ces délais de transmission, de trois ou huit jours selon les cas, sont prévus par l’article R161-47 dudit code.

La jurisprudence, notamment par un arrêt de la cour de cassation en date du 13 février 2020 (18-26662) dispose qu’il résulte de ces articles :

— que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.

— que dès lors, les documents auxquels est subordonnée l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie n’ayant pas été adressés à la caisse dans le délai prévu, leur production tardive est sans effets sur les termes du débat.

En l’espèce, les documents, produits en cours d’instance par l’appelante, donc au-delà des délais réglementaires, ne sont pas de nature à pouvoir justifier les indus. Seules seront donc considérées les pièces transmises dans les délais.

Il convient en premier lieu de constater que les arguments présentés par Mme [O] [S] [T] après la notification des griefs ont tous été considérés par la caisse.

Sur le fond, pour satisfaire à son obligation de preuve, la caisse doit établir la nature et le montant de l’indu, et, à cet effet, verse aux débats les tableaux qu’elle a établis et qui ont été annexés à la notification de payer, reprenant les numéros des bénéficiaires, les dates d’entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés.

Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme de son contrôle.

En l’espèce, la production des tableaux complets, conformes aux exigences rappelées plus haut, par la caisse permet l’examen des éléments de preuve au soutien des contestations émises par l’appelante.

S’agissant des facturations d’actes de soins infirmiers et d’actes médicaux infirmiers :

Il appartient au professionnel de santé de justifier de ses démarches de soins infirmiers, obligation à laquelle Mme [O] [S] [T] ne s’est pas soumise.

S’agissant des facturations d’actes de soins sans prescriptions valables ou on cotables :

Les tableaux susvisés mentionnent plusieurs actes ne s’appuyant pas sur une prescription correspondante. Faute de preuve contraire, les contestations de l’appelante seront rejetées.

S’agissant des soins excédant la durée de la prescription :

N’apportant pas la preuve que les soins qu’elle a facturés, et dont le détail figure sur le tableau correspondant, connaîtraient une justification médicale au-delà des ordonnances transmises, Mme [O] [S] [T] ne saurait contester utilement les sommes figurant à la déclamation d’indu à ce titre.

S’agissant des majorations de facturation :

De la même façon, les seules allégations n’étant pas de nature à démontrer la fausseté des constatations de la caisse, Mme [O] [S] [T] échoue à prouver que les majorations dont elle a affecté la facturation de certains actes seraient justifiées :

— parce qu’elle ne justifie pas de prescriptions préconisant ou nécessitant de soins relevant de la surcotation ;

— parce que les ordonnances produites ne requéraient pas plusieurs interventions distinctes par jour, contrairement à ce que Mme [O] [S] [T] a facturé ;

— parce que, de façon générale, l’appelante ne démontre pas que les soins dont elle a majoré la facturation au-delà des demandes de la prescription, à considérer qu’ils ont été réalisés, étaient rendus nécessaires par l’état de santé du patient.

S’agissant des indemnités forfaitaires de déplacement :

En premier lieu, c’est à juste titre qu’en application de l’article 13 de la NGAP la caisse soutient qu’en l’absence de prescription du déplacement, sa facturation ne peut être prise en charge.

En ce qui concerne les déplacements prescrits, le même article dispose que lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical ne sont pas situés dans la même agglomération et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à deux kilomètres en plaine ou un kilomètre en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique. Au contraire, lorsque l’infirmier libéral se situe dans la même agglomération que son patient, il ne peut y avoir de facturation de frais kilométriques.

Mme [O] [S] [T] n’apporte pas la preuve, lui incombant pourtant, que ses patients résidaient dans une agglomération distincte de celle abritant son cabinet professionnel, le premier juge ayant à ce titre exactement rappelé que l’agglomération se définissait à une zone géographique liée à la continuité du bâti, par application notamment de l’article R110-2 du code de la route.

En ce qui concerne la facturation d’indemnités de déplacement excédant le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade, il appartient à l’appelante, qui échoue en cela, d’apporter la preuve que le calcul opéré par la caisse est erroné.

Compte tenu de ce qui précède, et des détails de calculs présentés dans les tableaux annexés à la notification de l’indu, repris dans leurs montants dans le jugement de première instance, l’indu litigieux sera validé à hauteur des sommes suivantes au titre de la période non frappée de prescription :

—  1 117, 83 euros au titre des actes de soins infirmiers ;

—  1 915, 39 euros au titre des actes médicaux infirmiers ;

—  7 205, 30 euros au titre des déplacements ;

—  8 558, 34 euros au titre des facturations abusives ;

—  2 363, 16 euros au titre des erreurs de facturation ;

—  2 290, 21 euros au titre des dépassements de durée de prescription ;

—  4 463, 10 euros au titre de l’absence de pièces justificatives ;

—  3 882, 91 euros au titre des actes non cotables ;

—  3 267, 79 euros au titre des actes fictifs.

Le montant total de l’indu validé s’élève donc à la somme de 35 064, 03 euros.

Le jugement, qui avait retenu la somme de 26 661,01 euros compte tenu de la période de prescription considérée, sera donc infirmé en ce sens.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Infirme le jugement en date du 7 novembre 2023,

Statuant à nouveau,

Dit prescrite l’action de la CPAM du Tarn-et-Garonne relativement aux paiements qu’elle a opérés antérieurement au 7 septembre 2018 ;

Valide la notification d’indu à hauteur de 35 064,03 euros ;

Condamner Mme [O] [S] [T] à payer à la CPAM du Tarn et Garonne un indu de 35 064,03 euros ;

Condamner Mme [O] [S] [T] aux entiers dépens.

Le présent arrêt a été signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

E. BERTRAND N. PICCO.