29/01/2026

ARRÊT N° 2026/41

N° RG 24/02512 – N° Portalis DBVI-V-B7I-QL67

MPB/EB

Décision déférée du 17 Juin 2024 – Pole social du TJ de [Localité 8] (23/17)

B.BONZOM

[H] [X]

C/

[7]

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU VINGT NEUF JANVIER DEUX MILLE VINGT SIX

***

APPELANTE

Madame [H] [X]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par M^e Nicolas PORTE de la SELAS HOUDART & Associés, avocat au barreau de PARIS substitué par M^e Mathilde PEYRONNIE (du cabinet)

INTIMEE

[7]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par M^e Olivier TRILLES de la SELARL OLIVIER TRILLES, avocat au barreau de CARCASSONNE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 20 novembre 2025, en audience publique, devant MP. BAGNERIS, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente

MP. BAGNERIS, conseillère

V. FUCHEZ, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [H] [X], médecin spécialiste en pneumologie à [Localité 9] (Ariège) installée depuis le 3 janvier 2000, exerce depuis le 30 novembre 2015 au sein d’une maison de santé par l’entremise d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires ([11]).

La [6] a diligenté un contrôle de sa facturation sur la période du 1er juillet 2019 au 30 juin 2022.

A la suite de ce contrôle, Mme [H] [X] a, le 26 septembre 2022, reçu une lettre du 19 septembre 2022 lui notifiant un indu et lui réclamant à ce titre la somme de 369 642,30 euros ainsi ventilée :

—  40 214,50 euros pour facturation systématique d’avis pour consultant avant les quatre mois,

—  93 222,60 euros pour facturation systématique de majorations et de consultations complexes en dehors des cas définis par la réglementation,

—  236 205,20 euros pour facturation de cumul d’actes techniques médicaux incompatibles et sans abattement.

Le 26 septembre 2022, elle a également reçu, du même service du contentieux et de la lutte contre la fraude, une lettre l’informant que ces faits étaient susceptibles d’une pénalité financière.

Le 7 octobre 2022, s’est tenu, suite à sa demande, un entretien avec Mme [V], responsable du service contentieux, et Mme [D], directrice comptable et financière.

Le 8 octobre 2022, elle a envoyé à la commission de recours amiable une lettre recommandée dans laquelle elle a contesté l’indu. Puis, le 2 novembre 2022, elle a adressé à Mme [V] un courrier électronique afin de connaître l’état d’avancement de son dossier, et celle-ci l’a informée, le 9 novembre 2022, que ladite commission se prononcerait en janvier 2023.

Le 15 décembre 2022, le service contentieux lui a adressé un pli du 12 décembre lui notifiant une pénalité financière de 50 000 euros, ce pli indiquant qu’elle connaît les règles de facturation et qu’elle y a 'volontairement […] dérogé de manière systématique'.

Le 31 janvier 2023, la commission de recours amiable de la caisse a fait partiellement droit à sa demande, ramenant l’indu à 301 218,14 euros, soit une différence de 68 424,16 euros par rapport à l’indu initial.

Mme [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Foix pour contester la pénalité notifiée le 15 décembre 2022.

Par jugement du 17 juin 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Foix a :

— rejeté le recours de Mme [H] [X],

— confirmé la pénalité de 50 000 euros prononcée à son encontre,

— condamné Mme [H] [X] à verser cette somme à la [7],

— condamné Mme [H] [X] à verser la somme de 1 500 euros à la [7] en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Mme [H] [X] a relevé appel de ce jugement par déclaration du 28 novembre 2024.

Mme [H] [X], par conclusions signifiées par voie électronique le 29 octobre 2024 maintenues à l’audience, demande à la cour d’appel de :

— Recevoir sa présente requête et l’y déclarée bien fondée ;

A titre principal,

— Dire et juger que la décision rendue par la [7] est irrégulière en ce que la commission des pénalités n’a pas été saisie ;

A titre subsidiaire,

— Dire et juger que la [7] ne démontre pas sa mauvaise foi, de sorte que la sanction financière prononcée à son encontre est infondée,

En conséquence,

— Dire et juger qu’elle n’est redevable d’aucune pénalité financière,

— Infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Foix du 17 juin 2024 en ce qu’il a déclaré son recours infondé et l’a condamnée à verser la somme de 50 000 euros au titre de la pénalité financière,

— Annuler la décision rendue par la [7],

— Condamner la [7] à verser à la requérante la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Se fondant sur les articles L114-17-2, R147-2 et R147-11 du code de la sécurité sociale, elle soutient, à titre principal, que la pénalité financière notifiée par le directeur de la [7] était irrégulière dès lors que la commission des pénalités n’a pas été saisie par la [6] préalablement au prononcé de la sanction alors même que les actes reprochés ont été réalisés et que la qualification de fraude, pouvant elle seule justifier l’absence de saisine de la commission des pénalités, n’a jamais été évoquée ou caractérisée par la [6] et ne pouvait être retenue en l’espèce, alors que la [6] n’a jamais remis en cause la réalité des consultations.

Elle fait valoir, à titre subsidiaire, que sa mauvaise foi n’a pas été démontrée par la [6]. Elle énonce que certes, du fait de son ancienneté, elle avait connaissance des articles 11, 15 et 18 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) mais pas des règles dont la mauvaise application lui est reprochée. Elle dit avoir facturé de bonne foi ses patients dès lors que son logiciel de télétransmission validait les irrégularités reprochées, que la [6] n’a jamais signalé d’irrégularités de facturation, qu’elle s’est ensuite engagée à revoir sa facturation après l’entretien avec la [6].

La [7], par conclusions reçues au greffe le 18 novembre 2025 maintenues à l’audience, demande à la cour de débouter Mme [X] de ses demandes, de confirmer la pénalité financière proposée par son directeur et de la condamner à ce titre au paiement de 50 000 euros eu égard à ses facturations indues sur trois ans, ainsi qu’au paiement de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle précise que, parallèlement à cette procédure, par jugement du 12 septembre 2024, non frappé d’appel, après expertise, le pôle social du tribunal judiciaire de Foix a rejeté le recours de Mme [X] quant à l’indu réclamé et l’a condamnée à lui payer à ce titre la somme de 301 218,14 euros, outre 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle reproche au docteur [B] de s’être volontairement affranchie des règles de facturations prévues à la [10] pour surfacturer systématiquement ses consultations à travers des cumuls de facturation qu’elle savait illégaux pendant trois ans.

Elle fait valoir que le service de lutte contre la fraude, à la suite de l’entretien sollicité par le docteur [X], de même que l’expert désigné par jugement du 21 décembre 2023, a relevé qu’elle était parfaitement informée des règles de facturation et des dispositions de la [10] auxquelles elle avait pourtant dérogé de façon systématique.

Se fondant sur les articles L. 114-17-1, R. 147-8 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, et 313-1 du code pénal, elle fait valoir que la multiplication des anomalies relevant d’actes facturés mais non réalisés, ainsi que de la facturation de consultations complexes ou de majorations de consultations complexes hors des cadres légaux, ainsi que la multiplication des facturations d’actes auprès de la [6] en violation des articles 11 et 18 de la [10] (nomenclature générale des actes professionnels), au paiement desquels Mme [X] fut définitivement condamnée,démontrent sa mauvaise foi.

Elle invoque dès lors son droit à prononcer à son encontre une pénalité financière sans solliciter l’avis de la commission des pénalités.

Elle fait valoir que les justificatifs de saisines de confrères pour avis produits par Mme [H] [X] ont conduit à revoir l’indu à la baisse, mais ne suffisent pas à contredire sa volonté de frauder pour le surplus de la somme réclamée.

Elle souligne que la décision de pénalité financière est valablement motivée, et qu’en tout état de cause, cette motivation n’est pas prévue dans le cas de fraude par l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Elle souligne qu’elle a sollicité l’avis du directeur général de l'[13] ([12]) sur la pénalité financière en application de l’article L. 114-17-1 VII bis du code de la sécurité sociale et que la somme de 50 000 euros réclamée à ce titre est conforme aux dispositions de l’article L. 114-17-1 III du code de la sécurité sociale.

À l’audience du 20 novembre 2025, la décision a été mise en délibéré au 29 janvier 2026.

MOTIFS

Selon l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, en sa teneur applicable à la cause :

'I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

[…]

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

[…]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

[…]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, […]

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l’article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

[…]

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.'

Sur l’absence de saisine préalable de la commission des pénalités

Il résulte des dispositions de l’article L. 114-17-1 VII du code de la sécurité sociale qu’en cas de fraude, la pénalité peut être prononcée sans saisine préalable de la commission visée au paragraphe V du même article.

L’article R. 147-11 du même code dispose :

'Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

[…]

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.'

En application de l’article 2274 du code civil, la bonne foi est présumée.

La bonne foi de la personne, de nature à faire obstacle à la pénalité mentionnée au I de l’article L. 114-17-1, doit néanmoins être analysée à l’aune de l’article L. 123-2 du code des relations entre le public et l’administration, applicable aux organismes de sécurité sociale, qui précise :

'Est de mauvaise foi […] toute personne ayant délibérément méconnu une règle applicable à sa situation.

En cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi et de la fraude incombe à l’administration.'

Le professionnel de santé peut alors, sur ces bases, discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande, et il appartient au juge du fond d’apprécier souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties

1:Cass. 2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506

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En l’espèce, les pratiques irrégulières reprochées à Mme [X], perpétuées pendant trois ans, du 1er juillet 2019 au 30 juin 2022, ont été confirmées par l’expertise judiciaire réalisée par le docteur [J] le 5 mai 2024, dont il ressort que la facturation des actes accomplis par Mme [X] durant cette période n’a pas respecté les règles de la [10] (nomenclature générale des actes professionnels) et [5] (codage des actes médicaux) en ce qui concerne le cumul d’actes et les majorations.

Il ressort des éléments du dossier, et des précisions apportées par Mme [X] lors de son entretien du 7 octobre 2022 avec les représentants de la [6], que :

— depuis 2019, des avis pour consultant (APC) ont été facturés pour un total de 40 214,50 euros sans que les actes concernés n’aient rempli les conditions posées par l’article 18b) de la [10] (demande explicite du médecin traitant, engagement du médecin consultant de ne pas donner de soins continus au patient, absence de visite du patient dans les 4 mois qui précèdent et dans les 4 mois qui suivent, non cumul avec d’autres actes) ;

— les règles de non cumul des actes de pneumologie [5] posées par l’article 11 de la [10] n’ont pas été respectées, entraînant des facturations indues pour un total de 167 781,04 euros ;

— sur la période du 1er juillet 2019 au 30 juin 2020, des majorations de consultations complexes ont été facturées à hauteur de 3 987,20 euros en sus de l’APC et/ou des actes techniques, sans respecter la réglementation applicable de non cumul, découlant de l’article 15b de la [10] ;

— des facturations complexes ont été facturées sans respect des règles posées par l’article 15.8 de la NGAP, imposant leur non cumul entre elles ou avec une majoration de consultation complexe, avec une autre consultation (CS, APC…), ou avec des actes techniques, le total des facturations indues à ce titre s’élevant à 89 235,40 euros.

Le tribunal, dans son jugement du 12 septembre 2024 non frappé de recours, a retenu, sur ces bases l’indu à hauteur de 301 218,14 euros qu’il a condamné Mme [X] à restituer, au titre d’actes irrégulièrement facturés durant trois ans.

Mme [X] ne saurait utilement arguer de sa bonne foi, alors que le compte rendu d’entretien contradictoire du 7 octobre 2022 démontre sa connaissance des règles applicables, dans un contexte où elle était installée depuis plus de 20 ans, de sorte que la répétition des irrégularités en litige, dûment justifiées par la [6], doit conduire à admettre qu’elle a délibérément méconnu plusieurs règles applicables à sa situation.

C’est donc par une exacte appréciation que la [6] a retenu l’existence d’une fraude.

Dès lors, il ne saurait être reproché à cette dernière de ne pas avoir saisi la commission des pénalités.

Sur le montant de la pénalité

La [6] justifie que la pénalité réclamée procède d’une procédure conforme aux dispositions applicables.

Au vu des règles de plafonnement prévues, elle est de surcroît justifiée dans son montant.

C’est donc par des motifs pertinents, adoptés par la cour, que le tribunal a condamné Mme [H] [X] à payer la somme de 50 000 euros à ce titre.

Le jugement doit dès lors être confirmé.

Sur les demandes accessoires

Le premier juge a exactement statué sur le sort des dépens, ainsi que sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile dont il a fait une équitable application.

Succombant en ses prétentions, Mme [H] [X] ne peut utilement solliciter l’application à son bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et doit être condamnée aux dépens d’appel.

En considération de la somme déjà allouée à la [6] au titre des frais irrépétibles, il n’y a pas lieu à nouvelle condamnation à son profit en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Confirme le jugement rendu le 17 juin 2024 en toutes ses dispositions;

Y ajoutant,

Dit que Mme [H] [X] doit supporter les dépens d’appel ;

Rejette le surplus des demandes.

Le présent arrêt a été signé par M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

E. BERTRAND M. SEVILLA.