COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88A

Ch.protection sociale 4-7

ARRÊT N°

CONTRADICTOIRE

DU 12 DECEMBRE 2024

N° RG 23/03112 – N° Portalis DBV3-V-B7H-WFOH

AFFAIRE :

[J] [M]

C/

CPAM D'[Localité 3]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 29 Septembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres

N° RG : 22/00158

Copies exécutoires délivrées à :

Thibault DECHERF

M^e Virginie FARKAS

Copies certifiées conformes délivrées à :

[J] [M]

CPAM D'[Localité 3]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE DOUZE DÉCEMBRE DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Madame [J] [M]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par M^e Thibault DECHERF de la SELARL THIBAULT DECHERF, avocat au barreau de CHARTRES, vestiaire : 47 substituée par M^e Elise MEINE, avocat au barreau de CHARTRES, vestiaire : 000060

APPELANTE

****************

CPAM D'[Localité 3]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représentée par M^e Virginie FARKAS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E1748

INTIMÉE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 15 Octobre 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Aurélie PRACHE, présidente de chambre,

Madame Charlotte MASQUART, conseillère,

Greffière, lors des débats et du prononcé : Madame Juliette DUPONT,

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [J] [M] (l’assurée) a sollicité auprès de la caisse primaire d’assurance maladie d'[Localité 3] (la caisse) le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée.

Le 19 janvier 2022, la caisse a refusé l’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée au motif que l’état de santé de l’assurée ne correspondait pas aux conditions médicales requises.

L’assurée a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable qui, dans sa séance du 12 avril 2022, a confirmé la décision de la caisse.

L’assurée a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres qui, par jugement contradictoire en date du 29 septembre 2023, a :

— débouté l’assurée de sa demande ;

— condamné l’assurée aux entiers dépens.

Par déclaration du 31 octobre 2023, l’assurée a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l’audience du 15 octobre 2024.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, l’assurée demande à la Cour :

— d’infirmer purement et simplement l’ensemble des dispositions du jugement rendu le 29 septembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres ;

— de lui attribuer le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur affection longue durée hors tableau ;

— de condamner la caisse à lui verser la somme de 2 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens ;

— d’ordonner l’exécution provisoire.

L’assurée reconnaît que sa pathologie n’est pas une affection mentionnée à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale mais affirme qu’elle présente les critères d’attribution du ticket modérateur affection longue durée ; que le pôle social a estimé qu’elle remplissait le premier critère de maladie particulièrement évolutive avec dégradation de la qualité de la vie ; que deux opérations sont programmées qu’un traitement serait probablement disponible en 2025 mais seulement au Quinze-Vingts, démontrant que le traitement de la pathologie sera coûteux.

Elle ajoute que le troisième critère est également respecté puisqu’elle est incapable de se déplacer par ses propres moyens et que seuls les voyages médicalisés ou les taxis sont possibles pour lui permettre de ses rendre à ses consultations médicales.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la Cour de confirmer le jugement rendu le 29 septembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres.

La caisse expose que le médecin conseil, seul compétent en la matière et dont l’avis s’impose aux services administratifs de la caisse, a constaté que la pathologie dont est atteinte l’assurée n’est pas inscrite sur la liste des affections longue durée et ne pouvait pas faire non plus l’objet d’une prise en charge à 100 % pour une affection hors liste.

Elle ajoute que l’assurée a été placée en invalidité catégorie 2 depuis le 22 février 2022 lui donnant droit au remboursement de ses frais maladie sans prise en charge à 100 % de sorte que l’exonération du ticket modérateur ne lui est d’aucune utilité puisque ses frais médicaux lui sont déjà remboursés à 100 %.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la liste des affections longue durée (ALD)

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale dispose que 'La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, est établie ainsi qu’il suit : […]'

La pathologie dont souffre l’assurée, une rétinopathie pigmentaire, n’est pas comprise dans cette liste limitative de maladies.

L’assurée reconnaît d’ailleurs que sa maladie n’en fait pas partie.

Elle ne peut donc bénéficier de l’exonération du ticket modérateur à ce titre.

Sur les critères d’exonération du ticket modérateur pour les affections longue durée

Selon l’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

[…]

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […].

Selon l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, reprenant l’article 1 du décret 2008-1440 du 22 décembre 2008 relatif aux conditions de suppression de la participation de l’assuré aux frais de soins visé par les premiers juges, l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

L’assurée doit donc remplir ces trois critères pour pouvoir bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

En l’espèce, il n’est pas contesté par les parties ni par le médecin conseil ou les membres de la commission médicale de recours amiable que la maladie dont souffre l’assurée est grave, d’une forme évolutive et invalidante.

Néanmoins, aucun élément ne permet de constater l’existence d’un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois.

L’assurée produit un certificat médical du 28 octobre 2023 du docteur [K], ophtalmologiste, attestant que deux opérations pour des cataractes sont programmées prochainement. Néanmoins, il s’agit d’opérations ponctuelles qui ne nécessitent aucun traitement particulier.

Le docteur [K] précise aussi qu’en '2025, un traitement sera probablement disponible mais uniquement au CHNO des 15-20.' Le terme 'probable’ ne justifie pas de l’existence d’un tel traitement ni de sa durée ni de son caractère coûteux.

L’assurée a présenté un certificat médical établi le 27 avril 2022, certifiant que l’assurée présentait une maladie rare de la rétine (rétinopathie pigmentaire) et que cette affection entraînait des soins coûteux, sans pour autant exposer en quoi consistaient les 'soins coûteux'.

Enfin, l’assurée invoque des voyages médicalisés ou l’utilisation de taxis pour se rendre à ses consultations médicales.

Mais il ne se déduit pas de l’utilisation de ces moyens de transport que les consultations nécessaires ou obligatoires sont nombreuses durant l’année ou si elles sont seulement annuelles ni qu’elles ont un lien avec la maladie.

Il s’ensuit que l’assurée ne justifie pas remplir l’ensemble des critères et sa demande d’exonération du ticket modérateur pour sa pathologie sera rejetée, le fait de bénéficier d’une invalidité de catégorie 2 étant indifférent à l’accomplissement des conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur. Dès lors, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les dépens et les demandes accessoires

L’assurée, qui succombe à l’instance, est condamnée aux dépens d’appel et corrélativement déboutée de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

Condamne Mme [J] [M] aux dépens d’appel ;

Déboute Mme [J] [M] de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Juliette DUPONT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La greffière La conseillère