COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88G

Ch.protection sociale 4-7

ARRÊT N°

CONTRADICTOIRE

DU 16 JANVIER 2025

N° RG 24/00665 – N° Portalis DBV3-V-B7I-WL4G

AFFAIRE :

[5]

C/

[L] [X]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 14 Janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de PONTOISE

N° RG : 20/00185

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Mylène BARRERE

M^e Roxana BUNGARTZ

Copies certifiées conformes délivrées à :

[5]

[L] [X]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE SEIZE JANVIER DEUX MILLE VINGT CINQ,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

[5]

[Adresse 1]

[Adresse 12]

[Localité 3]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : D2104 substitué par M^e Lilia RAHMOUNI, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : D1946

APPELANTE

****************

Monsieur [L] [X]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Roxana BUNGARTZ, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : C2360

INTIMÉE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 12 Novembre 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Aurélie PRACHE, présidente de chambre,

Madame Charlotte MASQUART, conseillère,

Greffière, lors des débats et du prononcé : Madame Juliette DUPONT,

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [L] [X], né le 8 février 1987, est atteint depuis l’âge de six ans du syndrome de [M], caractérisé notamment par une diminution du taux sanguin de potassium et de magnésium, due à une mutation génétique.

La maladie de M. [X] est prise en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD) depuis 1994. Il a demandé le renouvellement d’exonération du ticket modérateur en 2018 pour la prise en charge du coût du magnésium.

Par décision du 31 octobre 2018, après avis défavorable du médecin conseil, la [6] (la caisse) l’a informé que 'l’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée n’est pas accordée ou renouvelée à compter du 13 septembre 2018', son 'état de santé ne correspondant pas aux conditions médicales requises'.

M. [X] a contesté cette décision et une expertise médicale technique, fondée sur l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, a été diligentée.

Le docteur [U], expert, a conclu que M. [X] n’était pas atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des trente maladies prévue à l’article D. 322-1, devenu D. 160-4, du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

M. [X] a saisi la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 10 décembre 2019, a décidé de maintenir la décision de rejet de la caisse.

Par requête du 2 mars 2020, M. [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise, en contestation de la décision de la caisse.

Par jugement contradictoire en date du 14 janvier 2022 (RG 20/00185), le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise a :

— dit que M. [X] est atteint d’une affection de longue durée ;

— condamné la caisse à prendre en charge à ce titre le traitement associé à compter du 13 décembre 2018 ;

— condamné la caisse aux dépens ;

— condamné la caisse à payer à M. [X] la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— rejeté les demandes plus amples ou contraires des parties.

Le tribunal a retenu que le syndrome de [M] est une maladie métabolique héréditaire nécessitant un traitement prolongé spécialisé et qui correspond donc au n° 17 de la liste des ALD de l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, que la Haute autorité de santé estime que le magnésium par voie orale est indispensable à l’amélioration de l’état de santé des patients concernés et que M. [X] justifie être atteint de cette maladie et faire l’objet de prescriptions médicales en rapport avec elle.

Sur la demande de remboursement des boites de magnésium déjà achetées à raison de 80 euros par mois, le tribunal a estimé que M. [X] ne justifiait pas de sa demande de remboursement depuis le 13 septembre 2018 autrement que par deux factures dont une antérieure à la période concernée et a rejeté cette demande.

Par déclaration du 9 février 2022, M. [X] a interjeté appel.

Par arrêt du 25 mai 2023, la Cour a :

— sursis à statuer sur les demandes ;

— ordonné la réouverture des débats afin que les parties :

— produisent la demande d’exonération ayant donné lieu à la décision de refus du 31 octobre 2018 ou, à défaut, la ou les dernières décisions afférentes à l’exonération du ticket modérateur ;

— s’expliquent sur la mise en oeuvre d’une mesure d’expertise médicale technique ou de complément d’expertise médicale technique afin de déterminer si la pathologie dont souffre M. [L] [X] correspond à une ALD figurant dans la liste ;

— s’expliquent sur la portée de l’avis technique de l’expert initialement désigné par la caisse et qui s’impose aux parties, sauf au juge à ordonner un complément d’expertise ou, à la demande de l’une d’elles, une nouvelle expertise lorsque cet avis est ambigu ou manque de clarté ;

— réservé les dépens ainsi que la demande formée par M. [X] au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par arrêt du 14 décembre 2023, la Cour a :

— sursis à statuer sur les demandes des parties ;

— avant dire droit, ordonné une expertise technique sur le fondement de l’article R. 142-17-1, II, du code de la sécurité sociale confiée à M. le Professeur [T] [J], avec pour mission, après avoir procédé, s’il estime nécessaire, à l’examen clinique de M. [X] et pris connaissance de toute pièce médicale utile :

— de dire si la pathologie de M. [X], le syndrome de [M], peut être considérée comme une maladie visée à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, et notamment si elle fait partie des maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;

— dans la négative, de dire si cette affection correspond à une ALD hors liste au sens de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale, et notamment si elle cumule les deux conditions suivantes :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la Cour :

à titre liminaire,

— de constater et prendre acte que la caisse a régularisé la situation de M. [X] dès réception de l’avis favorable du service médical à la suite des conclusions de l’expert ;

en tout état de cause,

— de confirmer le jugement du 14 janvier 2022 en ce qu’il a débouté monsieur [X] de sa demande d’indemnisation en réparation du préjudice moral subi et de sa demande de voir condamner la caisse à lui rembourser les frais des médicaments engagés depuis le 13 septembre 2018 ;

en conséquence,

— de débouter M. [X] de sa demande de dommages et intérêts pour préjudice moral à hauteur de 7 000 euros ;

— de débouter M. [X] de sa demande de remboursement des boites [9], depuis le 13 septembre 2018, soit la somme de 4 200 euros, en invitant ce dernier à solliciter une aide financière dérogatoire pour la prise en charge de son traitement de magnésium au titre de sa maladie, syndrome de [M] ;

— de débouter M. [X] de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile, et à défaut, la réduire à de plus justes proportions.

La caisse expose que l’expert a conclu que la maladie de M. [X] doit être reconnue comme une affection de type ALD hors liste et que le remboursement du magnésium doit être demandé et doit être obtenu, les ressources du patient étant à ce jour très limitées ; qu’au regard de ces conclusions, la caisse a sollicité son service médical qui a émis un avis favorable ; qu’elle a informé le conseil de M. [X] de la prise en charge de l’exonération du ticket modérateur et l’a invité à solliciter la prise en charge dérogatoire et forfaitaire de son traitement au magnésium en lui adressant le formulaire à compléter.

Elle conteste avoir commis une faute justifiant l’octroi de dommages et intérêts, étant tenue par l’avis de son service médical.

A titre subsidiaire, elle soutient que M. [X] ne justifie pas d’un préjudice moral direct, actuel et certain.

Elle ajoute que certains médicaments ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie, même en présence d’une exonération du ticket modérateur, ce que confirme l’expert ; que ce traitement peut faire l’objet d’une prise en charge à titre dérogatoire conformément à l’article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale et que sa demande de remboursement du magnésium du 13 septembre 2018 au 5 février 2023 est irrecevable, en l’absence de demande préalable à la caisse.

Elle précise que le 5 juillet 2024, elle a remboursé à M. [X] la somme de 130,76 euros correspondant à la prise en charge dérogatoire de pharmacie du 15 octobre 2022 au 8 avril 2024.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, M. [X] demande à la Cour :

— de déclarer la caisse irrecevable et mal fondée en son appel ;

— de déclarer M. [X] recevable et bien fondé en son appel incident ;

— de confirmer le jugement rendu par le pôle social le 14 janvier 2022 en ce qu’il a jugé que le syndrome de [M] constituait une affection de longue durée (ALD) mentionnée à l’article D. 322-21 du code de la sécurité sociale, devenu l’article D. 160- 4 du code de la sécurité sociale et en ce qu’il a condamné la caisse à prendre en charge le traitement associé à la maladie de M. [X] depuis le 13 septembre 2018 ;

à titre subsidiaire

si par impossible, la cour jugeait que le syndrome de [M] était une maladie hors liste :

— de déclarer que le syndrome de [M] remplit les conditions de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale ouvrant droit à la suppression de la participation de l’assuré au frais de soin et de traitement ;

— d’infirmer le jugement du 14 janvier 2022 en ce qu’il a débouté M. [X] de sa demande d’indemnisation en réparation du préjudice moral subi et de sa demande de voir condamner la caisse à lui rembourser les frais de magnésium engagés depuis le 13 septembre 2018 ; statuant à nouveau sur ces points :

— de condamner la caisse à lui payer des dommages et intérêts pour préjudice moral à hauteur de 7 000 euros ;

— de condamner la caisse à lui rembourser les boites [9], depuis le 13 septembre 2018, soit la somme de 6 000 euros ;

— de condamner la caisse à lui payer la somme de 8 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— de condamner la caisse aux entiers dépens.

M. [X] expose que le syndrome de [M] dont il souffre est une maladie métabolique héréditaire nécessitant un traitement prolongé spécialisé entrant dans le cadre de la liste de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale ; que la Haute Autorité de Santé ([8]) a émis un avis favorable pour la prise en charge de sa maladie génétique, à 100 % du traitement à base de magnésium ; que plusieurs médecins, et le tribunal judiciaire de Pontoise, ont confirmé qu’il s’agissait d’une ALD inscrite sur la liste.

A titre subsidiaire, il estime que sa maladie remplit les conditions de l’article L. 160-14 4° puisqu’il doit suivre un traitement à vie et coûteux du fait des hospitalisations fréquentes, un suivi médical, des consultations de spécialistes et des actes paramédicaux.

Il ajoute que sans traitement, les conséquences de la maladie pourraient conduire à un arrêt cardiaque, sans compter les nombreuses séquelles ; qu’il a subi un acharnement de la part de la caisse qui est allée jusqu’à faire appel de la juste décision rendue le 14 janvier 2022 ; qu’il a subi un lourd préjudice moral.

Il demande enfin à la caisse de lui payer le coût des médicaments achetés depuis le 13 septembre 2018, le coût mensuel des boites de magnésium s’élevant à 80 euros, soit 6 000 euros sur 75 mois de septembre 2018 à novembre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la qualification de la maladie 'syndrome de [M]'

L’affection longue durée (ALD) est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux.

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale détermine une liste de trente affections (dite ALD30) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14. Parmi ces trente pathologies figurent les maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.

Ces trente ALD permettent d’obtenir la prise en charge des frais de santé liés à cette maladie au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale), c’est-à-dire l’exonération du ticket modérateur.

Il existe également des ALD dites 'hors liste': ce sont des maladies graves qui ne sont pas dans la liste et qui évoluent sur une durée prévisible supérieure à six mois, dont le traitement est particulièrement coûteux. Ces ALD peuvent également bénéficier du ticket modérateur.

Ces ALD sont prévues à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale qui dispose notamment que la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations peut être limitée ou supprimée, lorsque deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Pour que l’exonération du ticket modérateur soit acceptée en ALD hors liste, la prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage.

Deux critères parmi les quatre suivants sont également obligatoires :

— une hospitalisation à venir ;

— des actes techniques médicaux répétés ;

— des actes biologiques répétés ;

— des soins paramédicaux fréquents et réguliers.

Le professeur [J], expert désigné par la Cour, a écrit dans son rapport qu’il 'confirme que M. [X] est bien atteint d’un syndrome de [M], connu depuis l’âge de 6 ans environ', que la maladie est 'une affection héréditaire d’origine rénale, entraînant des hypokaliémies et des hypomagnésies symptomatiques, et obligeant à un traitement quotidien à vie. Cette maladie requiert un suivi médical régulier et l’avis de différents spécialistes. Le syndrome de [M] ne fait pas partie des maladies héréditaires telles que définies par le centre [10] (maladies métaboliques héréditaires de l’enfant et de l’adulte), puisque celles-ci concernent des déficits enzymatiques entraînant des maladies par intoxication par les protéines et les sucres, les maladies par déficit énergétique et les maladies des molécules complexes.

L’expert fait remarquer cependant que la limite est ténue car les troubles ioniques du syndrome de [M] peuvent être considérées comme des troubles du métabolisme hydro électrolitique. Si la classification n’a pas retenu le syndrome de [M] comme maladie métabolique héréditaire, les conséquences sont assez proches et peuvent faire discuter l’appartenance à la liste des ALD.

De plus, dans la liste des ALD figurent explicitement 'les néphropathies chroniques graves et syndrome néphropatique primitif'. A ce titre le syndrome de [M] pourrait aussi être reconnu comme ALD au sens de l’article L. 164-14 du code de la sécurité sociale.

Il ne semble pas que la jurisprudence et le PNDS aillent dans ce sens, mais suggèrent de considérer le syndrome de [M] comme une affection de longue durée 'hors liste''.

Il en déduit que 'le syndrome de [M] correspond à une ALD hors liste au sens de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale car

a) M. [X] est atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des ALD et,

b) cette affection nécessite un traitement prolongé, à vie, avec une thérapeutique particulièrement coûteuse, estimée par le patient entre 50 et 80 euros par mois en médicaments. A cela s’ajoutent les consultations spécialisées (néphrologue, rhumatologue, ORL, etc) qui sont régulièrement nécessaires.

L’expert considère qu’il n’est pas raisonnable d’opposer au patient le caractère non coûteux des traitements au motif que les différents critères qui définissent le caractère coûteux ne seraient pas remplis, correspondant, selon la définition de l’Assurance Maladie, à la réunion de trois éléments parmi les cinq suivants :

— un traitement médicamenteux régulier (obligatoire) : il a été répondu oui

— des hospitalisations : il a été répondu non mais cela ne peut pas être exclu car il peut y avoir des hospitalisations pour bilan ou traitements au cours du syndrome de [M]

— des actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : il a été répondu non

— des actes biologiques répétés : il a été répondu oui

— des soins paramédicaux répétés, il a été répondu non.

Cela rejoint la préconisation du PNDS [protocole national de diagnostic et de soins établi par la [8] pour le syndrome de [M]], déjà cité : 'ce [11] peut servi de référence au médecin traitant … en concertation avec le médecin spécialiste, notamment au moment d’établir le protocole de soins, conjointement avec le médecin conseil et le patient, dans le cas d’une demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste'.'

Il résulte des explications très claires de l’expert que le syndrome de [M] n’est pas considéré, notamment par la littérature médicale, comme une ALD de la liste de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

Le jugement sera donc infirmé de ce chef.

Il en ressort cependant que cette maladie doit être considérée comme une ALD hors liste pouvant bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

Le 20 juin 2024, le service médical de la caisse a indiqué qu’il acceptait le rapport de l’expert et qu’un avis favorable à la prise de sa pathologie au titre des ALD Hors Liste a été donné le 19 juin 2024 et à la demande d’exonération du ticket modérateur, la date d’effet de la décision devant remonter au 13 septembre 2018.

Le PNDS relatif au syndrome de [M] prévoit, dans sa partie 5 sur le suivi, un certain nombre de consultations, d’examens complémentaires et de professionnels impliqués, avec des modalités de coordination, justifiant le caractère coûteux du traitement

Il convient de constater que la caisse a reconnu la maladie de M. [X] comme une ALD hors liste et lui a accordé l’exonération du ticket modérateur des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste des médicaments remboursables.

Sur le paiement des médicaments MAG2 depuis le 13 septembre 2018

Selon l’article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale,

'Tout produit ou toute prestation prescrit en dehors du périmètre de biens et de services remboursables lorsqu’il n’existe pas d’alternative appropriée peut faire l’objet, à titre dérogatoire et pour une durée limitée, d’une prise en charge ou d’un remboursement. Le produit ou la prestation doit figurer dans un avis ou une recommandation relatifs à une catégorie de malades formulés par la Haute Autorité de santé, après consultation de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé pour les produits mentionnés à l’article L. 5311-1 du code de la santé publique. La prise en charge ou le remboursement sont décidés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. L’arrêté peut fixer des conditions de prise en charge et comporter l’obligation pour le fabricant de déposer, notamment, pour l’indication considérée, une demande d’inscription du produit ou de la prestation sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du présent code. Il peut également comporter l’obligation pour le fabricant de mettre en place un suivi particulier des patients. Cet arrêté peut également fixer les conditions de prise en charge d’une catégorie de produits ou prestations présentant des caractéristiques analogues.

Les produits ou prestations faisant l’objet de l’arrêté ne peuvent être pris en charge que si leur utilisation est indispensable à l’amélioration de l’état de santé du patient ou pour éviter sa dégradation. Ils doivent, le cas échéant, être inscrits explicitement dans le protocole de soins mentionné à l’article L. 324-1 du présent code. L’arrêté précise le délai au terme duquel le médecin-conseil et le médecin traitant évaluent conjointement l’opportunité médicale du maintien de la prescription du produit ou de la prestation.

Lorsque le produit ou la prestation bénéficie d’au moins une indication remboursable, le Comité économique des produits de santé fixe, en vue de sa prise en charge ou de son remboursement, un nouveau tarif ou un nouveau prix par convention avec l’entreprise ou, à défaut, par décision, selon les règles et critères d’appréciation applicables à l’indication ou aux indications déjà prises en charge.

Lorsque le produit ou la prestation n’est pas inscrit sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1, il est pris en charge ou remboursé dans la limite d’une base forfaitaire annuelle par patient fixée par décision des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Dans ce cas, ces mêmes ministres peuvent également fixer un prix de vente aux patients ou aux établissements dans les conditions prévues aux I et II de l’article L. 165-2 du présent code.'

L’expert mentionne que, 'comme cela est rappelé dans le document de la [7], avoir la reconnaissance de l’ALD hors liste ne confère pas l’exonération du ticket modérateur à tous les médicaments, et notamment au magnésium. L’expert ne comprend pas le motif de ce non remboursement du magnésium chez les patients qui en ont pourtant bien besoin, mais la règle est ainsi faite pour l’instant.

Le PNDS dit aussi : 'Les supplémentations en magnésium ne sont pas remboursées par la Sécurité Sociale, même chez les patients ayant une ALD. Toutefois, une demande de prise en charge à titre dérogatoire peut être effectuée dans ce contexte d’hypomagnésémie secondaire à une tubulopathie. Cette demande de prestations supplémentaires et d’aides financières individuelles est sous condition des ressources du foyer'.'

La caisse rappelle que les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables, ce qui est le cas du traitement par magnésium, ne sont pas remboursées par l’assurance maladie.

Par avis du 31 août 2009, l’HAS a émis un avis favorable pour la prise en charge à titre dérogatoire prévue à l’article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale, dans le cadre du syndrome de [M], de diverses spécialités indiquées en cas de 'carence avérée en magnésium, secondaire à une entéropathie sévère ou associée à une tubulopathie', notamment le Mag2.

Il s’ensuit que le magnésium n’est pas inscrit sur la liste des médicaments remboursables et ne peut donc bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

La demande de remboursement formée par M. [X] à l’encontre de la caisse à ce titre sera donc rejetée et le jugement confirmé de ce chef.

Comme l’a indiqué la caisse à plusieurs reprises, il appartient à M. [X] de solliciter une demande d’exonération dérogatoire, conformément à l’article L. 162-17-2-1 susvisé.

Sur la demande de dommages et intérêts

Aux termes de l’article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Il appartient alors à l’assuré de rapporter la preuve d’une faute de la caisse, d’un préjudice subi par lui et d’un lien de causalité entre les deux.

L’article L. 3115-2 du code de la sécurité sociale, dans ses versions successives, prévoit que les avis rendus par le service du contrôle médical, portant sur les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, s’imposent à l’organisme de prise en charge.

M. [X] invoque un acharnement judiciaire et une inquiétude et un grand stress, face à la position insensée et particulièrement fautive de la caisse.

Néanmoins, la caisse est en droit de faire appel d’un jugement qui ne lui est pas favorable sans qu’une faute ne soit nécessairement constatée. De fait, le jugement a été infirmé en ce qu’il a dit que M. [X] était atteint d’une ALD n° 17 de l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale.

En outre, le service médical de la caisse a émis un avis défavorable à la prise en charge, au titre d’une ALD, même hors liste, de la maladie de M. [X].

Une expertise médicale technique a été ordonnée et le médecin expert, choisi de manière contradictoire par les parties, a lui aussi rendu un avis excluant le syndrome de [M] des ALD.

Ainsi, aucune faute particulière ne peut être imputée à la caisse.

En conséquence, la demande de dommages et intérêts de M. [X] sera rejetée.

Sur les dépens et les demandes accessoires

La caisse, qui succombe essentiellement à l’instance, est condamnée aux dépens d’appel et condamnée à payer à M. [X] la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,

Infirme le jugement entrepris en ce qu’il a dit que M. [X] est atteint d’une Affection de longue durée qui correspond au n° 17 de la liste de l’article D. 322-1 devenu D. 160-4 du code de la sécurité sociale ;

Le confirme pour le surplus ;

Y ajoutant,

Dit que la maladie de M. [L] [X], syndrome de [M], est une affection de longue durée hors liste ;

Constate que la [6] a reconnu la maladie de M. [L] [X] comme une ALD hors liste et lui a accordé l’exonération du ticket modérateur des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste des médicaments remboursables depuis le 13 septembre 2018 ;

Rejette la demande de M. [L] [X] de se voir rembourser la somme de 6 000 euros au titre des médicaments Mag2 depuis le 13 septembre 2018 ;

Rejette la demande de dommages et intérêts de M. [L] [X] portant sur la somme de 7 000 euros ;

Condamne la [6] aux dépens d’appel ;

Condamne la [6] à payer à M. [L] [X] la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Juliette DUPONT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La greffière La conseillère