COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88U

Chambre sociale 4-6

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 27 NOVEMBRE 2025

N° RG 24/03740

N° Portalis DBV3-V-B7I-W44P

AFFAIRE :

[B] [Y] [W]

C/

CRAMIF

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 19 Juillet 2022 par le Pole social du TJ de VERSAILLES

N° RG : 21/00713

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Julie THIBAULT

CRAMIF

Copies certifiées conformes délivrées à :

[B] [Y] [W]

CRAMIF

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT SEPT NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT CINQ,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Monsieur [B] [Y] [W]

né le 1er février 1987 à [Localité 6] (BANGLADESH)

Nationalité BANGLADAISE

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Julie THIBAULT, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 471

APPELANT

****************

CRAMIF

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M. [Z] [V] (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir général

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 23 Septembre 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Nathalie COURTOIS, Présidente chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Nathalie COURTOIS, Présidente,

Madame Tiphaine PETIT, Vice-Présidente placée,

Madame Odile CRIQ, Conseillère,

Greffier, lors des débats : Madame Isabelle FIORE,

En présence de Madame [U] [F], greffier stagiaire

FAITS ET PROCÉDURE

Le 15 mai 2018, alors qu’il chargeait et déchargeait des fûts de bière de 30 litres dans le monte-charge sur son lieu de travail, M.[B] [Y] [W], serveur/barman, a ressenti de vives douleurs au niveau des lombaires qui l’ont empêché de finir seul les tâches qu’il accomplissait.

Le 4 mars 2020, M.[B] [Y] [W] a demandé à la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France (ci-après la CRAMIF) l’attribution d’une pension d’invalidité, à la suite de l’accident de travail précité.

Par une décision du 13 janvier 2021, la CRAMIF a attribué à M. [W] une pension d’invalidité de 1ère catégorie, à effet au 1er mars 2021.

Par jugement du 9 novembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a infirmé la décision de rejet de prise en charge de l’accident du travail précité au titre de la législation sur les risques professionnels et condamné la Caisse à le prendre en charge.

Considérant qu’il relevait de la 3ème catégorie des invalides, M.[B] [Y] [W] a saisi la commission médicale de recours amiable de la caisse en contestation de la décision.

Par une décision du 3 juin 2021, la commission a confirmé le classement de l’assuré en invalidité de catégorie 1.

Le 9 juillet 2021, M.[B] [Y] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en contestation de la décision de la caisse et a demandé l’attribution d’une invalidité de catégorie 3.

Par jugement rendu le 19 juillet 2022, notifié le 24 août 2022, le tribunal a statué comme suit :

Déclare recevable le recours de M. [W]

Rejette la demande de M. [W] tendant à se voir reconnaître la 3ème catégorie d’invalidité

Déboute M. [W] de sa demande d’expertise

Déboute M. [W] de sa demande de condamnation de la CRAMIF au titre de l’article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide judiciaire

Condamne M. [W] au paiement des dépens.

Le 30 août 2022, M.[B] [Y] [W] a relevé appel de cette décision par voie électronique.

Par un arrêt du 7 décembre 2023, la cour d’appel de Versailles a rendu un arrêt avant-dire droit, ordonnant une mesure de consultation confiée au docteur [I] [A], avec la mission suivante de:

après avoir procédé à l’examen clinique de M.[B] [Y] [W] et pris connaissance de toute pièce médicale utile, déterminer au 1er mars 2021, jour de la stabilisation de l’état de santé de l’assuré, si M.[B] [Y] [W] :

1) est, étant invalide, capable d’exercer une activité rémunérée,

ou 2) est, étant invalide, incapable d’exercer une profession quelconque,

oui 3) est, étant invalide, absolument incapable d’exercer une profession, et en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie pour le bénéfice des pensions d’invalidité,

étant rappelé qu’au sens de la loi, l’invalidité est appréciée en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle.

Dans l’attente du rapport, le dossier a été radié.

Par une ordonnance du 15 janvier 2024, la présidente chargée du contrôle des expertises a prolongé le délai de dépôt du rapport du docteur [A] au 5 septembre 2024.

Par rapport reçu au greffe le 30 juillet 2024, le docteur [A], médecin désigné, a conclu comme suit: " Au 1er mars 2021, il y a lieu de dire que l’état de santé de M. [W] était invalide et absolument incapable d’exercer une profession quelconque et était dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. "

Par conclusions reçues au greffe le 3 septembre 2024, M.[B] [Y] [W] a saisi la cour d’appel de Versailles aux fins de rétablissement de l’affaire et en ouverture de rapport d’expertise.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 23 septembre 2025.

Selon ses écritures visées par le greffe et reprises oralement à l’audience précitée, M.[B] [Y] [W] sollicite de la cour de voir:

Réformer le jugement entrepris en ce qu’il a :

rejeté la demande de M.[B] [Y] [W] tendant à se voir reconnaître la 3ème catégorie d’invalidité

débouté M.[B] [Y] [W] de sa demande d’expertise

débouté M. [W] de sa demande de condamnation de la CRAMIF au titre de l’article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide judiciaire

condamné M. [W] au paiement des dépens

Statuant à nouveau,

Annuler la décision de la CRAMIF du 13 janvier 2021, et la décision de la commission de recours amiable de la CRAMIF notifiée le 1er juillet 2021

ordonner la classification de M.[B] [Y] [W] en 3ème catégorie d’invalidité à compter du 1er mars 2021

attribuer à M.[B] [Y] [W] une pension d’invalidité de 3ème catégorie à compter du 1er mars 2021

condamner la CRAMIF à verser à M.[B] [Y] [W] l’intégralité des pensions et droits afférents à sa classification en 3ème catégorie d’invalidité de manière’ rétroactive à compter du 1er mars 2021

en tout état de cause, condamner la CRAMIF à verser à M.[B] [Y] [W] une somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700, 2° du code de procédure civile

condamner la CRAMIF en tous les dépens de première instance et d’appel.

Selon ses écritures visées par le greffe et reprises oralement à l’audience précitée, la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France sollicite de la cour de voir:

à titre principal, confirmer le jugement attaqué dans toutes ses dispositions

débouter M.[B] [Y] [W] de toutes ses demandes

à titre subsidiaire, ne pas condamner la CRAMIF à verser une somme quelconque à M.[B] [Y] [W] au titre de l’article 700 du code de procédure civile

ne pas condamner la CRAMIF aux dépens.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux écritures susvisées et à la note d’audience.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de classement en invalidité catégorie 1

Selon l’article L341-1 du code de la sécurité sociale, ' L’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu’il percevait dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité'.

Selon l’article L341-3 du code précité, ' L’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

1°) soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2°) soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 ;

3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné ;

4°) soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme'.

Selon l’article L341-4 du code précité, ' En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1°) invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2°) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;

3°) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie'.

Il résulte des textes précités que l’assuré invalide doit être classé en première catégorie lorsqu’il est capable d’exercer une activité rémunérée sans que son salaire puisse être supérieur au tiers de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu’il percevait dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité (articles L.341-1 et R.341-2 du code de la sécurité sociale).

Il est classé en deuxième catégorie quand il est établi que la gravité de son affection ne permet pas l’exercice d’une activité rémunérée. Peut cependant relever de la deuxième catégorie un invalide qui exerce une activité rémunérée qui ne nuit pas à son état de santé. Le facteur décisif du classement est l’appréciation médicale de l’état de santé de l’invalide ; le fait que l’assuré exerce une activité salariée au mépris des menaces que cette activité fait peser sur lui ne doit pas influencer le classement (Circ. min., 4 mai 1972, Bull. jur. UCANSS 72-19). Toutefois dès lors qu’il exerce une activité rémunérée, la pratique des caisses est, en général, de ramener la pension en première catégorie.

Le classement en troisième catégorie est subordonné à la double condition que l’assuré invalide soit dans l’incapacité d’exercer une profession quelconque et qu’il se trouve dans la nécessité de recourir à l’aide d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Il importe peu à cet égard que la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH, ex-Cotorep) ait pu décider d’un taux d’incapacité de 100 % (Cass. soc., 19 févr. 1986, n°84-12.469, P).

Les actes ordinaires de la vie s’entendent, selon la jurisprudence (Cass. 2e civ.,13 mars 2014, n°13-14.420), de ceux qui consistent à se lever, se coucher, se vêtir, satisfaire à ses besoins naturels. La Cour de cassation admet que la nécessité d’une assistance pour l’accomplissement d’un seul, mais essentiel, des actes ordinaires de la vie permet le classement en troisième catégorie (Cass. civ., 12 janv. 1961, no 57-51.320, P).

La pension peut être révisée en raison d’une modification de l’état d’invalidité de l’intéressé. Un assuré invalide peut passer de la deuxième catégorie à la première. La récupération par un assuré invalide de troisième catégorie d’une capacité de gain peut entraîner un changement de catégorie et, par conséquent, la suppression de la majoration pour tierce personne. Tel est le cas de l’invalide qui s’étant adapté à sa cécité a retrouvé une autonomie totale. Le fait que l’intéressé n’ait plus besoin de l’assistance d’une tierce personne justifie son changement de catégorie (Cass. soc., 9 nov. 1988, n°86-15.769, P; Cass. soc., 21 déc. 1989, n°88-14.039).

Cependant, la Cour de cassation a jugé qu’en cas de changement de catégorie il n’y a pas lieu, à défaut de nouvelle affection constatée, de revoir la base de calcul de la pension. Par conséquent, il n’est pas nécessaire dans ce cas de modifier le salaire moyen de référence pour qu’il intègre les années écoulées depuis la liquidation de la pension originelle (Cass. 2e civ., 12 juin 2007, n°06-15.572).

Si la Caisse ne conteste pas les conclusions du rapport d’expertise judiciaire, pour autant elle rappelle que la jurisprudence requiert de manière constante que l’intéressé doit être dans l’impossibilité absolue d’effectuer seul 'l’ensemble’ des actes ordinaires de la vie et demande à la Cour de ne pas assimiler le besoin d’avoir recours à une tierce personne pour les actes domestiques ( relevant d’une aide ménagère) à celui d’avoir recours à une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie au sens de l’article L341-4 du code de la sécurité sociale. La Caisse renvoie au certificat médical MDPH qui, selon elle, fait apparaître que M.[B] [Y] [W] est apte à faire sa toilette, à s’habiller et se déshabiller, à manger et boire des aliments préparés, à couper des aliments, à assurer son hygiène urinaire et fécale, à prendre son traitement médical, à assurer son suivi de soin, et relève son inaptitude à faire les courses, préparer un repas et assurer les tâches ménagères.

Il convient de constater que :

— dès le 19 mars 2020, le docteur [S] [M] constatait que ' l’état de santé de M.[B] [Y] [W] ne lui permet plus une activité professionnelle et nécessite un placement en invalidité avec pension. En effet, il présente un état dépressif sévère chronique sur un fond douloureux permanent consécutif à une discopathie L5-S1 qui est pincée et qui a été explorée par le professeur [N] (institut [7]). Les douleurs sont invalidantes elles persistent malgré le traitement psychotrope. Le professeur [N] en désespoir de cause a proposé une intervention chirurgicale mais dont malheureusement il ne peut garantir le résultat car il existe une volumineuse racine résiduelle bien visible à l’IRM’ (pièce 1).

— par certificat médical du 22 février 2021, le professeur [N] écrit: ' [..] Je vous rappelle qu’il [ M.[B] [Y] [W]] a été opéré en octobre 2018 par le Dr [R] on d’une hernie discale L5-S1 gauche symptomatique. Malheureusement, cette intervention n’a pas permis d’améliorer la douleur comme cela était espéré. Pourtant, la dernière IRM réalisée montre une disparition quasi-complète de sa hernie et ainsi une bonne décompression obtenue par l’intervention. Il persiste aujourd’hui des douleurs lombaires et radiculaires très importantes. La douleur radiculaire est de topographie S1 gauche. Son périmètre de marche est limité à quinze minutes par la douleur radiculaire alors que la position assise ne peut pas être tenue plus de dix minutes et est limitée par la lombalgie. Il continue de prendre un traitement médical lourd associant le Laroxyl, le Théralène, la Prégabaline, de l’Acupan du Dicodin et du Versais. La rééducation a dû être interrompue car elle augmentait les douleurs. A la lecture du courrier de [5], il a, à priori, eu des infiltrations par le hiatus sans efficacité. Aujourd’hui à l’examen, il n’y a pas de déficit moteur mais il décrit une hypoesthésie non systématisée de l’ensemble du membre inférieur gauche. Il a un Lasègue à 10° du côté gauche et un Lasègue droit croisé reproduisant la douleur à gauche dès 30°. Le rachis lombaire est par ailleurs raide et très douloureux à la moindre mobilisation dans tous les secteurs de mobilité. La cicatrice est propre et non inflammatoire. L’IRM de 2019 qui est la dernière réalisée confirme qu’il existe une discopathie inflammatoire L5-S1 qui explique bien la symptomatologie douloureuse. Il existe un débord discal latéralisé du côté gauche qui peut expliquer l’entretien de la douleur radiculaire. Dans ces conditions et vu la chronicité des douleurs, il peut être logique de discuter un nouveau geste chirurgical différent du premier afin de soigner cette fois-ci la discopathie. Elle consisterait à réaliser une arthrodèse à l’étage L5-S1. Elle serait conduite par voie antérieure pour pouvoir redonner hauteur et lordose lombaire la plus physiologique possible. Nous en avons rediscuté les risques ( déficit neurologique, hémorragie, infection, impaction, éjaculation rétrograde…) Pour qu’il puisse encore y réfléchir. Je l’ai également averti que cette intervention ne pouvait pas garantir le résultat. Si après réflexion, il décide de se faire opérer, il sera nécessaire de refaire tout un bilan associant des radiographies dynamiques, des radiographies EOS, un scanner avec reconstruction des gros vaisseaux, une ostéodensitométrie, une IRM et enfin un EMG. Je le laisse y réfléchir et reprendre contact s’il souhaite se faire opérer’ (pièce 5).

— le certificat médical MDPH renseigné le 15 avril 2021 par le docteur [M], psychiatre qui fait ressortir les éléments suivants: ' persistance des douleurs majeures empêchant la station debout’ ' anticipation péjorative de l’avenir’ ' pourrait être accessible à un emploi temps partiel assis'.

S’agissant des signes cliniques invalidant et fréquence: sont cochés comme permanents 'les douleurs radiculalgiques et sciatiques, symptômes dépressifs sévères, autonomie limitée besoin d’aide à l’habillage, à la toilette, à la marche'.

S’agissant de la perspective d’évolution globale: aggravation

S’agissant des traitements et prises en charge thérapeutiques: recours à une tierce personne pour les déplacements. Répercussions persistante sur la vie sociale et familiale: sentiment d’irritabilité, état anxieux permanent.

S’agissant du retentissement fonctionnel et/ou relationnel:

— périmètre de marche: 200 mètres en 12 mn avec arrêt

— ralentissement moteur: oui

— besoin d’accompagnement pour les déplacements extérieurs: oui

— mobilité, manipulation/capacité motrice:

* sont réalisés avec aide humaine directe ou stimulation ' marcher, se déplacer à l’intérieur, se déplacer à l’extérieur'

* sont réalisés avec difficulté mais sans aide humaine: ' faire sa toilette, s’habiller, se déshabiller', sont réalisés avec aide humaine directe ou stimulation : ' assurer l’hygiène de l’élimination urinaire, assurer l’hygiène de l’élimination fécale'

* ne sont pas réalisés ' faire des courses, préparer un repas, assurer les tâches ménagères';

S’agissant du retentissement sur la vie sociale et familiale et le type d’intervention de l’aidant ' tous les actes de la vie quotidienne’ (pièce 7) .

— le rapport médical d’attribution d’invalidité du 6 janvier 2021 établi par le docteur [P] qui conclut comme suit: ' après 31 mois d’arrêt de travail sans reprise en temps partiel thérapeutique possible, l’état de santé de ce jeune assuré ne lui permet pas une reprise du travail. Sa lombo-sciatique est actuellement stabilisée et est devenue chronique avec des douleurs et une impotence fonctionnelle invalidante. Il présente une réduction de capacité de gain ' 2/3. Il existe une grande incertitude sur sa capacité à exercer une activité professionnelle sur un poste différent et à temps réduit. Dans ces conditions, chez cet assuré qui médicalement pourrait relever d’une invalidité de classe 2 et après discussion avec son médecin traitant, je décide qu’il relève de l’invalidité de classe 1 afin de maximiser ses chances de retour à l’emploi. En cas de complication, une révision de sa classe d’invalidité pourra être discutée'(pièce 8) .

— la fiche d’inaptitude de M.[B] [Y] [W] délivrée par le médecin du travail du 19 avril 2021 qui a coché ' tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé’ (pièce 10).

— le certificat médical du docteur [M] du 10 juillet 2021 selon lequel ' Son état reste stationnaire et ne présente pas d’évolution favorable concernant les troubles du sommeil et l’état dépressif en grande partie consécutifs à son état douloureux par ailleurs décrit par le professeur [N] le 3 mars 2020. Le docteur [H] [E], médecin du travail, a constaté dans son certificat du 19 avril 2021 l’inaptitude et la dispense de l’obligation de reclassement au motif que ' tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé'. M.[B] [Y] [W] ne pouvant plus exercer d’activité professionnelle et ayant besoin de l’aide d’une personne pour l’assister dans les gestes essentiels de la vie courante, relèverait donc d’être classé en 3ème catégorie selon la définition de l’assurance maladie'(pièce 16).

— enfin le rapport d’expertise judiciaire conclut comme suit: ' compte tenu des éléments communiqués, de l’examen réalisé par le praticien conseil et des constatations faites ce jour, au 1er mars 2021, il y a lieu de dire que l’état de santé de M.[B] [Y] [W] était invalide et absolument incapable d’exercer une profession quelconque et était dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer des actes ordinaires de la vie'.

Les conclusions de l’expert sont cohérentes avec les constatations des autres praticiens déjà intervenus et sans contradiction avec le certificat médical MDPH du docteur [M] qui constate que l’état de santé de M.[B] [Y] [W] empêche la station debout et avec les constatations du professeur [N] qui relève, le 22 février 2021, que 'la position assise ne peut pas être tenue plus de dix minutes et est limitée par la lombalgie'. L’ensemble des éléments médicaux portés à la connaissance de la Cour démontre que M.[B] [Y] [W] était au 1er mars 2021 dans l’impossibilité absolue d’effectuer seul 'l’ensemble’ des actes ordinaires de la vie.

En conséquence, il convient par infirmation du jugement de faire droit à la demande de M.[B] [Y] [W] en lui attribuant une pension d’invalidité catégorie 3 à compter du 1er mars 2021 et de condamner la CRAMIF à lui payer l’intégralité des pensions et droits afférents à la catégorie 3 rétroactivement au 1er mars 2021.

Sur l’article 700 du code de procédure civile

Il convient de condamner la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France à payer à M.[B] [Y] [W] la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Sur les dépens

Il convient de condamner la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France aux entiers dépens de première instance et d’appel.

PAR CES MOTIFS

La COUR, statuant publiquement, par arrêt contradictoire,

Infirme en toutes ses dispositions le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Versailles du 19 juillet 2022;

Statant à nouveau et y ajoutant;

Fait droit à la demande de M.[B] [Y] [W] ;

Attribue à M.[B] [Y] [W] une pension d’invalidité catégorie 3 à compter du 1er mars 2021;

Condamne la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France à payer à M.[B] [Y] [W] l’intégralité des pensions et droits afférents à la catégorie 3 rétroactivement au 1er mars 2021;

Condamne la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France à payer à M.[B] [Y] [W] la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Dit qu’il sera alors procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l’article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991;

Condamne la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France aux entiers dépens de première instance et d’appel .

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Nathalie COURTOIS, Présidente, et par Madame Isabelle FIORE, Greffière, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

La Greffière La Présidente