Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

L’hôpital privé du Confluent a demandé au tribunal administratif de Nantes d’annuler la décision du 9 août 2019 par laquelle le directeur général de l’agence régionale de santé des Pays de la Loire lui a notifié une sanction financière d’un montant de 201 154,50 euros.

Par un jugement n° 1911195 du 7 décembre 2023, le tribunal administratif de Nantes a rejeté sa demande.

Procédure devant la cour :

Par une requête et des mémoires enregistrés les 5 février 2024 et 28 octobre 2024, l’hôpital privé du Confluent, représenté par M^e Musset, demande à la cour :

1°) d’annuler ce jugement du tribunal administratif de Nantes du 7 décembre 2023 ;

2°) d’annuler la décision du 9 août 2019 par laquelle le directeur général de l’agence régionale de santé des Pays de la Loire lui a notifié une sanction financière d’un montant de 201 154,50 euros ;

3°) de mettre à la charge de l’agence régionale de santé des Pays de la Loire la somme de 4 800 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

— le principe du contradictoire n’a pas été respecté lors de la phase de la concertation, en méconnaissance du guide du contrôle externe de septembre 2012 ; seuls 44 % des dossiers contrôlés ont été soumis à la phase de concertation, en raison de l’absence de contrôle approfondi des dossiers par le médecin contrôleur et de l’insuffisante qualité des échanges entre ce dernier et le médecin du département de l’information médicale (DIM) ; l’équipe de contrôle de l’agence régionale de santé n’a pas harmonisé ses décisions concernant les séjours examinés ;

— certaines fiches de concertation ont été codées et signées par des non médecins, en méconnaissance des dispositions des articles R.166-1 et R.166-8 du code de la sécurité sociale ; ces fiches ne peuvent fonder aucun indu ni aucune sanction ;

— la décision attaquée est entachée d’une insuffisance de motivation, notamment en ce qui concerne son montant, en méconnaissance des dispositions de l’article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale ; l’avis de la commission de contrôle n’était pas joint à la décision attaquée ni n’a été communiqué à l’hôpital avant que soit prise la sanction litigieuse ;

— la décision attaquée est fondée sur des manquements dont la matérialité n’est pas établie ; les rapports de contrôle sont insuffisants à démontrer la réalité des manquements ;

— elle est entachée d’une erreur d’appréciation en ce qui concerne les codages réalisés pour les séjours en soins palliatifs et de prise en charge de la dénutrition ; l’établissement de santé a effectué son codage selon les critères déterminés par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM-TS) du 26 avril 2010 ainsi que selon les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES), éléments non pris en compte par l’équipe de contrôle ; l’agence régionale de santé a appliqué des règles de codage différentes à des critères identiques ;

— elle est entachée d’une erreur d’appréciation en ce qui concerne les codages des diagnostics réalisés par les praticiens ;

— la sanction financière présente un caractère disproportionné ; les manquements relevés étant dépourvus de caractère réitéré, la sanction a été prise en méconnaissance des dispositions de l’article R. 162-35-4 du code de la sécurité sociale, de la circulaire n° 2011-395 du 20 octobre 2011 et du guide du contrôle externe de la tarification à l’activité de 2012.

Par deux mémoires en défense respectivement enregistrés le 25 juin 2024 et le

3 décembre 2024, l’agence régionale de santé des Pays de la Loire, représentée par son directeur général, conclut au rejet de la requête.

Elle fait valoir que les moyens soulevés par l’appelant ne sont pas fondés.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

— le code de la sécurité sociale ;

— le code de la santé publique ;

— l’arrêté du 22 février 2008 relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l’article L. 6113-8 du code de la santé publique ;

— l’arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ;

— le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

— le rapport de M. Vergne ;

— les conclusions de M. Catroux, rapporteur public ;

— et les observations de M^e Musset, représentant l’hôpital privé du Confluent.

Une note en délibéré, présentée pour l’hôpital privé du Confluent a été enregistrée le 26 juin 2025.

Considérant ce qui suit :

1. L’hôpital privé du Confluent, situé à Nantes, a fait l’objet, du 15 janvier au 7 février 2018, d’une procédure de contrôle externe de la tarification à l’activité (TS2) dans deux de ses établissements, le centre de cancérologie Catherine de Sienne et les Nouvelles Cliniques Nantaises. Ce contrôle, effectué par une équipe de sept médecins conseils, une infirmière et deux agents administratifs, a porté sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2016, et plus particulièrement sur la tarification des « séjours avec comorbidités » concernant les groupes homogènes de malades (GHM) de niveau 2, 3 et 4, ces trois « champs d’intervention » numérotés 1, 2 et 3 étant susceptibles de justifier, en cas d’irrégularité constatée, l’application d’une sanction sur le fondement de l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale. Il a permis de repérer sur certains séjours, identifiés par leurs numéros OGC (outil de gestion des contrôles), des anomalies de codage du diagnostic principal (DP), des anomalies de codage du diagnostic associé (DA), ou encore des anomalies de codage du diagnostic principal et d’un ou plusieurs diagnostics associés, anomalies à l’origine de facturations irrégulières. Par un courrier du 10 avril 2019, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire a informé l’établissement de santé de la sanction financière d’un montant maximal de 268 206 euros susceptible d’être encourue compte tenu des anomalies de codage relevées lors des contrôles. La commission de contrôle, réunie le 4 juillet 2019, a émis un avis par lequel elle a considéré que les manquements constatés justifiaient une sanction correspondant à 75 % de ce montant maximal encouru, soit 201 154,50 euros. Par une décision du 9 août 2019, le directeur général de l’ARS des Pays de la Loire a pris à l’encontre de l’hôpital privé du Confluent une décision portant sanction financière à hauteur de cette somme. L’hôpital privé du Confluent relève appel du jugement du 7 décembre 2023 par lequel le tribunal administratif de Nantes a rejeté sa demande tendant à l’annulation pour excès de pouvoir de cette décision.

2. D’une part, aux termes de l’article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige : « L’agence régionale de santé informe l’établissement de santé de l’engagement du contrôle réalisé en application de l’article L. 162-23-13 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels portent le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l’organisation du contrôle et la date à laquelle il commence. / Le contrôle porte sur tout ou partie de l’activité de l’établissement et peut être réalisé sur la base d’un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations. / L’établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l’ensemble des documents qu’elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l’article R. 166-1. /A l’issue du contrôle, le médecin chargé de l’organisation du contrôle communique à l’établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu’il date et signe mentionnant la période, l’objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l’établissement de santé des obligations définies à l’alinéa précédent. / A compter de la réception de ce rapport, l’établissement dispose d’un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l’expiration de ce délai, le médecin chargé de l’organisation du contrôle transmet à l’unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s’il y a lieu, de la réponse de l’établissement. / Au vu de ces éléments, l’unité de coordination peut consulter tout expert qu’elle juge nécessaire d’entendre. » L’article R. 166-1 du même code dispose que « Pour effectuer les contrôles prévus respectivement par les articles L. 162-29, L. 162-29-1 et L. 162-30, les praticiens conseils mentionnés à l’article R. 166-8 ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l’assurance maladie. / Tous renseignements et tous documents administratifs d’ordre individuel ou général utiles à leur mission sont tenus à leur disposition par le directeur de l’établissement, du service ou de l’institution dans le respect des règles du secret professionnel. / Tous renseignements et tous documents d’ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l’établissement, du service ou de l’institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale. / Les praticiens conseils peuvent procéder à tout moment à l’examen des assurés et de leurs ayants droit. Les praticiens de l’établissement, du service ou de l’institution assistent à ces examens à leur demande ou à celle des praticiens conseils. ».

3. D’autre part, aux termes de l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur à la date de la décision attaquée : " Les établissements de santé sont passibles, après qu’ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d’une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des articles

L. 162-22-6 et L. 162-23-1, d’erreur de codage ou d’absence de réalisation d’une prestation facturée. Cette sanction est prise par le directeur général de l’agence régionale de santé, à la suite d’un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l’agence régionale de santé ayant la qualité de médecin ou les praticiens-conseils des organismes d’assurance maladie en application du programme de contrôle régional établi par l’agence. Le directeur général de l’agence prononce la sanction après avis d’une commission de contrôle composée à parité de représentants de l’agence et de représentants des organismes d’assurance maladie et du contrôle médical. La motivation de la sanction indique, si tel est le cas, les raisons pour lesquelles le directeur général n’a pas suivi l’avis de la commission de contrôle. La sanction est notifiée à l’établissement. () « . L’article R. 162-35-4 du même code, dans sa rédaction alors applicable, disposait que » Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur général de l’agence régionale de santé après avis de la commission de contrôle. / Le directeur général de l’agence régionale de santé calcule le taux d’anomalies défini comme le quotient, d’une part, des sommes indûment perçues par l’établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l’échantillon ainsi que, le cas échéant, de la minoration mentionnée au septième alinéa de l’article L. 133-4, et, d’autre part, des sommes dues par l’assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l’échantillon. / La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes annuelles d’assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles de séjours ayant fait l’objet du contrôle multiplié par le taux d’anomalies. / () « . Enfin, aux termes de l’article R. 162-35-5 de ce code : » " () II. – Après que le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, l’établissement en cause dans le délai imparti, la commission de contrôle rend un avis motivé, portant notamment sur la gravité des manquements constatés, ainsi que sur le montant de la sanction envisagée. Elle adresse son avis au directeur général de l’agence régionale de santé ainsi qu’à l’établissement dans un délai de deux mois à compter de sa saisine. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme de ce délai, l’avis est réputé rendu. III. – A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur général de l’agence régionale de santé prononce la sanction, la notifie à l’établissement dans un délai d’un mois par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception en indiquant à l’établissement la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le délai et les modalités de paiement des sommes en cause, les voies et délais de recours, ainsi que, le cas échéant, les raisons pour lesquelles il n’a pas suivi l’avis de la commission de contrôle. Il adresse une copie de cette notification à la commission de contrôle et à la caisse mentionnée aux articles L. 174-2,

L. 174-18 ou L. 752-1. Cette caisse recouvre le montant des sommes en cause. () ".

Sur la légalité externe de la décision de sanction du 9 août 2019 :

En ce qui concerne la régularité de la procédure de contrôle :

4. En premier lieu, l’hôpital privé du Confluent fait valoir, à l’encontre de la procédure qui a conduit au rapport de contrôle établi en février 2018, la méconnaissance des exigences du contradictoire et de la concertation prévues par le « guide du contrôle externe de la tarification à l’activité » édité en septembre 2012 par l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) après une concertation avec l’Etat, l’Assurance maladie et les fédérations hospitalières, notamment en l’absence de communication à l’hôpital des « fiches argumentaires » dont l’établissement par les médecins chargés du contrôle de la tarification est recommandée par ce guide. Toutefois, d’une part, l’appelant ne peut se prévaloir de ce guide, qui est dépourvu de tout caractère normatif. D’autre part, l’ARS soutient que les principes posés par ce guide ont été respectés et produit les courriers adressés le 23 février 2018 par le docteur C, médecin coordonnateur du contrôle, adressés au directeur de l’hôpital et comprenant deux documents intitulés « note annexe au rapport OGC Contrôle du 15/01/2018 au 07/02/2018 » récapitulant la procédure suivie dans chacun des deux sites de l’établissement. Ces documents mentionnent, d’une part, que les avis des équipes de contrôleurs ont fait l’objet d’une harmonisation par le médecin conseil responsable du contrôle sur site, d’autre part, que sur chaque dossier contrôlé une concertation a été menée avec le docteur B, responsable du département de l’information médicale (DIM), désignée comme interlocutrice pour le contrôle par la direction de l’hôpital, et, enfin, que chaque dossier a donné lieu à la rédaction d’une fiche argumentaire, dont le médecin responsable du DIM a été invité à garder une copie. Il est noté dans les deux notes annexes mentionnées ci-dessus que, pour le centre Catherine de Sienne, « 178 séjours ont été discutés en concertation » et que, pour la Nouvelle Clinique Nantaise, « 203 séjours ont été discutés en concertation ».

5. L’exactitude de ces informations n’est pas valablement contredite par les affirmations de l’hôpital selon lesquelles, d’une part, un seul cas aurait été réellement débattu au cours d’une seule réunion en face à face entre le médecin DIM et les médecins chargés du contrôle et, d’autre part, les « fiches argumentaires » n’auraient pas donné lieu à une réelle discussion et n’auraient pas été communiquées à l’établissement. Sur ce point, les observations du directeur de l’hôpital et du responsable du DIM, en réponse au rapport de contrôle mentionnent, que, pour les dossiers restant en désaccord, « les éléments de preuve ainsi que les arguments de chaque dossier se trouvent sur les fiches de de concertation et dans leurs annexes (photocopies de dossiers) en possession du médecin contrôleur ». Le document « observations du DIM », annexé à ces observations, ne mentionne que 6 dossiers restant en désaccord pour le champ n° 1, 13 pour le champ n° 2 et 17 pour le champ n° 3, ce qui révèle que des explications et échanges ont eu lieu, même s’ils n’ont pas satisfait l’hôpital. Enfin, le courrier du 20 mars 2018 par lequel l’appelant s’est plaint auprès de l’ARS des conditions de déroulement du contrôle, s’il exprime de nombreux griefs de l’hôpital envers le médecin en charge du contrôle, à qui il est notamment reproché de ne pas avoir tenu compte des exigences du « guide méthodologique de contrôle » par une prise en compte insuffisante, avant concertation, des pièces produites, par une concertation sans échanges réels et complets, se limitant « à de simples allers-retours de dossiers annotés par chacune des parties », par des incohérences de codage relevées sans argumentaire explicatif permettant à la clinique de défendre son point de vue, par la méconnaissance de la méthode de codage MCO (Médecine, chirurgie, obstétrique) et de la CIM 10 (classification internationale des maladies, 10ème révision), ou encore par un manque général d’écoute des arguments cliniques défendus par le médecin DIM, pourtant épaulé à de nombreuses reprises, mais sans résultat, par les médecins spécialistes prescripteurs de soins, ces griefs généraux, dont certains sont relatifs au bien-fondé des irrégularités de codage relevées, révèlent un déroulement du contrôle difficile aboutissant à des désaccords persistants et décevants pour l’hôpital, mais ne permettent pas d’établir un refus de l’autorité de contrôle de discuter contradictoirement des résultats de ses investigations, alors que la phase de concertation, initialement prévue du 1er au 2 février 2018, s’est prolongée jusqu’au 7 février 2018. Le moyen tiré de l’irrégularité pour ce motif de la procédure de contrôle doit être écarté.

6. En deuxième lieu, si l’hôpital privé du Confluent fait valoir que certaines fiches de concertation ont été codées et signées par des non médecins, en méconnaissance des dispositions des articles R.166-1 et R.166-8 du code de la sécurité sociale, il n’en donne qu’un seul exemple, correspondant à une « fiche de recueil du praticien conseil » numérotée 302 concernant une personne hospitalisée aux Nouvelles Cliniques Nantaises, sur laquelle figurent, sur le champ vierge destiné à recueillir le nom du praticien, les initiales, au demeurant peu lisibles, « JBO », qui ne sont celles d’aucun des sept médecins conseils de l’équipe de contrôle et seraient celles de M^me A D, infirmière et membre de cette équipe, l’ARS fait valoir sans être contredite qu’aucun manquement n’a été relevé sur le dossier OGC correspondant, de sorte que l’irrégularité de procédure invoquée est restée sans incidence sur la décision de sanction et son montant.

7. En troisième lieu, si l’appelant déplore que les fiches argumentaires ayant résulté des échanges entre les médecins contrôleurs et le médecin DIM n’ont pas été remises formellement à l’établissement dans leur version définitive et que l’essentiel de la charge administrative du contrôle a reposé sur ses personnels, l’équipe de contrôle présente sur place étant restée largement inactive, il n’établit pas par cette argumentation, compte tenu de ce qui a été dit ci-dessus aux points 4 et 5, que la procédure de contrôle aurait été entachée d’irrégularité au regard des règles de procédure prévues par les dispositions du code de la sécurité sociale citées aux points 2 et 3.

8. En quatrième lieu, l’appelant fait valoir que le rapport établi à l’issue du contrôle et qui lui a été communiqué ne respectait pas la condition de forme prévue au 4ème alinéa de l’article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale cité au point 2, prévoyant que le rapport est daté et signé par le médecin chargé de l’organisation du contrôle. Toutefois, d’une part, la signature du docteur C, médecin chargé de l’organisation du contrôle, figurait bien sur le rapport de contrôle adressé à l’hôpital privé Le Confluent par un courrier du 23 février 2018 qui informait cet établissement, conformément au 5ème alinéa de l’article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale du code de la sécurité sociale, de ce qu’il lui appartenait de lui retourner ce document dans un délai de trente jours suivant sa réception en recommandé avec accusé de réception, courrier auquel l’hôpital a répondu par des observations reçues dans le délai prescrit. D’autre part, il ne peut être déduit des dispositions invoquées par l’appelant que l’indication que le rapport est daté par le médecin chargé de l’organisation du contrôle serait prescrite à peine de nullité de la procédure, ni, au cas particulier, en l’absence de toute allégation et de tout débat sur l’existence de plusieurs versions du même rapport portant des dates différentes ou sur la computation du délai de 30 jours qui était imparti à l’hôpital pour faire parvenir à l’administration ses observations, que le défaut de date allégué aurait exercé une influence sur le sens de la décision de sanction litigieuse ou privé l’hôpital d’une garantie. Le moyen invoqué doit donc être écarté, sans que l’appelant puisse utilement faire valoir qu’il a été retenu en appel par le juge judiciaire pour rejeter l’action en répétition d’indu engagée par la Mutualité sociale agricole (MSA) à l’encontre de l’hôpital privé du Confluent et résultant du même contrôle que celui en cause dans le cadre de la présente instance.

En ce qui concerne la motivation de la sanction litigieuse :

9. Il résulte des dispositions citées au point 3 qu’une sanction financière prononcée sur le fondement de l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale doit être motivée. Pour satisfaire à cette exigence, le directeur général de l’ARS doit indiquer, soit dans sa décision elle-même, soit par référence à un document joint ou précédemment adressé à l’établissement de santé, outre les dispositions en application desquelles la sanction est prise, les considérations de fait et les éléments de calcul sur lesquels il se fonde pour décider de son principe et en fixer le montant.

10. La décision attaquée mentionne les dispositions législatives et réglementaires sur lesquelles elle se fonde, notamment les articles L. 162-23-13, R. 162-35-3 et R. 162-35-4 du code de la sécurité sociale. Elle rappelle au directeur général de l’hôpital privé du confluent le cadre et l’objet précis du contrôle effectué, la chronologie détaillée de la procédure suivie, indiquant qu’en dernier lieu, la commission de contrôle qui s’est réunie le 4 juillet 2019 et l’a auditionné a fait application des critères réglementaires de l’article R 162-35-4 du code de la sécurité sociale prévoyant que la sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, a retenu qu’il y avait réitération, a tenu compte des actions que l’établissement avait mises en place afin d’améliorer le codage, et a proposé une sanction globale de 201 154,50 euros soit 75% du montant maximal. L’acte attaqué, par lequel le directeur de l’ARS décide de suivre l’avis de la commission de contrôle, est en outre accompagné de plusieurs tableaux récapitulatifs, l’un de ces tableaux listant les séjours contrôlés, la nature et la date des manquements constatés, pour chacun des établissements intéressés et les trois autres résumant les éléments de calcul retenus, pour chacun des trois champs de contrôle analysés et pour chacun des deux établissements contrôlés, éléments ayant permis à l’ARS de fixer le montant global de la sanction prononcée. Si l’avis de la commission de contrôle auquel il est fait référence n’était pas joint à l’acte attaqué et alors même que l’appelant, comme il le soutient, n’aurait pas reçu, avant que soit prise la décision attaquée, le courrier de la commission de contrôle du 18 juillet 2019 lui notifiant cet avis, le sens et la motivation de celui-ci sont repris dans la décision du 9 août 2019. Le moyen tiré de ce que celle-ci serait insuffisamment motivée manque en fait et doit être écarté.

Sur la légalité interne de la décision de sanction du 9 août 2019 :

11. Il ressort des pièces du dossier que les contrôles réalisés sur sites au sein du centre Catherine de Sienne (CCS) et des Nouvelles Cliniques Nantaises (NCN), qui ont porté sur un total de 876 dossiers de séjours, ont conclu à des erreurs de codage concernant le diagnostic principal et/ou le ou les diagnostic associés, justifiant des « recalculs de facturation » dans 248 des dossiers des champs 1, 2 et 3 contrôlés, seuls en cause dans le cadre de la présente instance : 103 pour l’établissement CCS, parmi lesquels 32 ont fait l’objet d’un désaccord du médecin responsable de la direction de l’information médicale (DIM) qui persistait à la date de remise du rapport de contrôle, et 145 pour l’établissement NCN, parmi lesquels 34 ont suscité le désaccord persistant de ce médecin à l’issue de la phase de contrôle.

12. En premier lieu, si l’hôpital privé du Confluent soutient que la décision attaquée est entachée d’une erreur d’appréciation s’agissant des séjours en soins palliatifs et des prises en charge pour dénutrition, dès lors, d’une part, que l’agence régionale de santé aurait ignoré les critères déterminés par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS) du 26 avril 2010 et les recommandations formulées par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES) en 2003 et, d’autre part, qu’elle aurait appliqué des règles de codage différentes à des critères identiques, cette argumentation générale, malgré l’indication des références de 5 dossiers concernés, ne précise ni les critères et recommandations qui auraient été méconnus ni les données pertinentes des dossiers patients en cause. Elle n’est donc pas assortie des précisions suffisantes permettant de démontrer que l’administration aurait commis les erreurs alléguées d’appréciation et de mise en œuvre des critères applicables.

13. En deuxième lieu, l’hôpital requérant soutient, d’une part, que les rapports de contrôle sont insuffisants pour démontrer le caractère incorrect des codages réalisés et, d’autre part, que les codages qu’il a effectués sont conformes. Toutefois, il ne produit aucun élément permettant d’établir, de manière générale, le caractère incomplet ou sommaire des contrôles effectués, en soulignant le caractère « lapidaire » ou peu explicite de certains motifs généraux ou « argumentaires-types » utilisés par l’administration pour résumer, par type de situation, le motif général simplifié de rejet de certaines codifications appliquées par les établissements contrôlés, motifs dont il ressort des pièces du dossier qu’ils ont été explicités, précisés et justifiés par les contrôleurs ou le médecin en charge du contrôle, en cours de contrôle et dans le cadre de la procédure contradictoire. D’autre part, l’appelant, qui fait état de l’impossibilité dans laquelle il se trouverait, de manière générale, pour démontrer les erreurs de recodage commis par l’administration faute de production par celle-ci des fiches de concertation qu’elle a établies, n’a pas, de son côté, produit les dossiers ou extraits de dossiers de séjours ou de patients, anonymisés pour respecter le secret médical, permettant de démontrer que les données médicales y figurant auraient été ignorées ou méconnues par les contrôleurs, ou exploitées de façon incomplète, ou que la rectification du codage par les médecins en charge du contrôle résulterait d’une modification d’un diagnostic porté par l’établissement et qu’il ne leur appartenait pas de remettre en cause. Enfin, pour contester de manière plus précise les résultats et conséquences du contrôle, l’hôpital se prévaut d’attestations du 28 juin 2022 du médecin responsable du DIM en fonction à l’hôpital du Confluent à cette date, certifiant que « le résumé des dossiers ci-joints est conforme au dossier médical confidentiel des patients » et fournissant quelques lignes d’explications techniques sur un « échantillon » de 21 situations (10 concernant le centre Catherine de Sienne et 11 concernant les Nouvelles cliniques Nantaises) ayant entraîné la remise en cause par l’ARS des codages appliqués par l’établissement. Toutefois, parmi ces situations, trois dossiers référencés OGC 97, 164 et 201 ont été finalement validés par l’unité de contrôle régionale (UCR), ne font plus l’objet de désaccords entre l’établissement de santé et l’administration, et n’ont donc pas donné lieu à sanction, et, pour un quatrième dossier, référencé OGC 234, l’existence d’un désaccord persistant sur le codage du diagnostic principal ne ressort pas des éléments débattus. Pour les 17 autres dossiers, les explications du DIM figurant dans les attestations mentionnées ci-dessus, reprises tels quelles dans les écritures de l’hôpital sans être enrichies d’éléments d’information complémentaires éclairants ou être accompagnées des extraits des dossiers patients correspondants permettant de retrouver ces informations, ne suffisent pas pour remettre en cause le bien-fondé des positions prises par l’administration à l’issue de contrôles effectués et validés par des médecins, positions elles-mêmes expliquées dans les écritures de l’intimée, tenant au fait que le diagnostic ou les soins codés ne correspondaient pas au motif d’entrée du patient ou à son compte-rendu d’hospitalisation ou n’ont pas été retrouvés au dossier du patient, que certaines prises en charge ayant donné lieu à codification n’ont pas été effectives, que le diagnostic codé, principal ou associé, manquait de précision, que le codage appliqué ne correspondait pas à la préconisation de codage de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) dans un cas de figure analogue ou encore que la codification prioritaire à respecter en cas de pathologies concurrentes ne l’aurait pas été. Il résulte de ce qui précède que l’appelant n’est pas fondé à soutenir que la décision attaquée est entachée d’une erreur d’appréciation s’agissant des codages des diagnostics réalisés par ses praticiens ou des soins apportés aux patients.

14. En dernier lieu, il résulte des dispositions citées au point 3 qu’il appartient au directeur général de l’agence régionale de santé de déterminer le montant de la sanction, dans les limites des plafonds calculés selon les modalités qu’elles prévoient, en prenant en compte la réitération et la gravité des manquements constatés et, le cas échéant, en exerçant son pouvoir de modulation de la sanction.

15. La décision attaquée est fondée sur des contrôles ayant porté sur des séjours avec comorbidités. Or l’agence régionale de santé soutient, sans être valablement contredite, en produisant les données afférentes à plusieurs contrôles antérieurs à 2016, que, s’agissant des Nouvelles cliniques Nantaises, avaient déjà été contrôlés, au sein de cet établissement de santé, en 2010, 2012 et 2015, les codages des séjours avec comorbidités, contrôles à l’occasion desquels des anomalies dans le codage des diagnostics, principaux et associés, avaient été sanctionnées. L’agence régionale de santé fait aussi valoir qu’en ce qui concerne aussi le centre Catherine de Sienne, les codages des séjours avec comorbidités avaient déjà été contrôlés, en 2015, et que ces contrôles avaient mis au jour des anomalies dans le codage des diagnostics, principaux et associés, anomalies qui avaient été sanctionnées. La commission de contrôle, dans son avis du 4 juillet 2019 retenant la réitération, auquel le directeur de l’ARS s’est conformé, énonce d’ailleurs significativement que « les taux d’anomalies étaient en augmentation au regard d’un précédent contrôle » et qu'« elle a pris en compte les précisions () apportées lors de votre audition sur la mise en place de différentes actions pour lesquelles les effets restent attendus ». Il s’ensuit que l’hôpital privé du Confluent, qui ne peut utilement se prévaloir de l’annulation pour défaut de motivation, par un jugement du tribunal administratif de Nantes n°1208342 du 3 novembre 2015, d’une sanction antérieure résultant de certains de ces contrôles, n’est pas fondé à soutenir que les manquements ayant fondé la sanction attaquée ne présenteraient pas de caractère réitéré, que le montant de ladite sanction serait, par conséquent, disproportionné, et que la décision litigieuse devrait être annulée au motif de sa méconnaissance des dispositions de l’article R. 162-35-4 du code de la sécurité sociale, ou des précisions, au demeurant dépourvues de caractère normatif, apportées à ce texte réglementaire par la circulaire n° 2011-395 du 20 octobre 2011 et par le guide du contrôle externe de la tarification à l’activité de 2012.

16. Il résulte de ce qui précède que l’hôpital privé du Confluent n’est pas fondé à soutenir que c’est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Nantes a rejeté sa demande. Par voie de conséquence, ses conclusions tendant à l’application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative doivent également être rejetées.

DECIDE :

Article 1er : La requête de l’hôpital privé du Confluent est rejetée.

Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à l’hôpital privé du Confluent et au ministre de la santé et de la prévention.

Copie en sera adressée au directeur général de l’agence régionale de santé des Pays de la Loire.

Délibéré après l’audience du 26 juin 2025, à laquelle siégeaient :

— M^me Brisson, présidente,

— M. Vergne, président-assesseur,

— M^me Gélard, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 4 juillet 2025.

Le rapporteur,

G-V. VERGNE

La présidente,

C. BRISSON

Le greffier,

R. MAGEAU

La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles en ce qui le concerne, et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.