Dossier n° 4457 D^r Thierry H Séance du 24 mars 2009 Lecture du 28 avril 2009
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 13 février 2008 et le 11 mars 2008, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, dont l’adresse postale est 2, place du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 03000 MOULINS, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 11 janvier 2008, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, statuant sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier, dont le siège est 9 et 11, rue Achille Roche, 03010 MOULINS CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, a prononcé à l’encontre du D^r Thierry H, qualifié spécialiste en gynécologie-obstétrique, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de un mois avec le bénéfice du sursis, par les motifs qu’ont été retenus par la juridiction de première instance les griefs contenus dans la plainte présentée contre le D^r H ; qu’il en est ainsi du grief d’actes fictifs, pour quatre dossiers, dans lesquels le praticien a facturé des actes qu’il n’a pas réalisés personnellement ; du grief de défaut de qualité dans la tenue des dossiers médicaux, pour 47 cas, dans lesquels manquent des informations relatives aux patientes, en particulier la lettre de sortie, les comptes-rendus d’hospitalisation, et les comptes-rendus des examens pratiqués lors du séjour des patientes à la clinique ; du grief de réalisation et facturation d’échographies sans justification médicale dans dix-sept dossiers, faits répétitifs constitutifs d’abus ; du grief de non respect de la nomenclature générale des actes professionnels, dans 38 dossiers, qu’il s’agisse de cotations d’actes compris dans le forfait d’accouchement, pour des accouchements par voie basse, de césariennes, ou de cotations de cœlioscopies pour des endométrioses, des hystérectomies et pour une annexectomie ; que, compte tenu de la gravité des fautes commises par le D^r H et de leur caractère systématique, il y a lieu d’augmenter la sanction infligée à ce praticien ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 18 février 2008 et le 17 avril 2008, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Thierry H, tendant à ce que la section réforme la décision, en date du 11 janvier 2008, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, ci-dessus analysée, et ne prononce aucune sanction à l’encontre de ce praticien, par les motifs que l’appel du service médical n’est pas recevable, dans la mesure où l’identité de l’appelant est indéterminée puisqu’il a été formé par un service dont l’identité n’est pas la même dans la requête et dans le mémoire ; que le service appelant, quelle que soit sa dénomination, ne peut avoir de capacité juridique ; que l’appel reprend l’argumentation de première instance, sans apporter de justification à l’aggravation de la sanction qui est demandée ; que la procédure préalable au dépôt de la plainte s’est déroulée dans les conditions qui montrent que son instruction n’a pas revêtu le caractère contradictoire et loyal qui s’impose ; que le D^r H se réfère à son argumentation de première instance, et qu’il a le sentiment d’être l’objet d’un harcèlement de la part du médecin-conseil ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 20 mai 2008, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulin ; il tend aux même fins que la requête avec les mêmes moyens ; il entend répondre, en outre, qu’en application des dispositions du code de la sécurité sociale, les sections des assurances sociales peuvent être saisies par les médecins-conseils chefs des services du contrôle médical ; que, en l’espèce, l’appel a été formé par le médecin-conseil habilité à agir ; que la procédure préalable au dépôt de la plainte a respecté les dispositions du code de la sécurité sociale qui la régissent ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 mars 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins ; il tend aux mêmes fins que la requête avec les mêmes moyens que ceux développés dans ses précédents mémoires ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r DESBORDES, médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, assistée de M^e TOURNAIRE, avocat, en ses observations ;

 – Melle SCHROTER, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier, en ses observations ;

Le D^r Thierry H, dûment convoqué, ne s’étant ni présenté, ni fait représenter ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les requêtes du D^r H et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins sont dirigées contre la même décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, en date du 11 janvier 2008 ; qu’il y lieu de les joindre pour y statuer par une seule décision ;

Sur la recevabilité de la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins :

Considérant qu’il résulte des dispositions combinées des articles R 145-18 et R 145-21 du code de la sécurité sociale que les sections des assurances sociales peuvent être saisies, en ce qui concerne le régime général, par les médecins-conseils chefs des services du contrôle médical du ressort de chaque circonscription de caisse primaire d’assurance maladie ; que la requête d’appel du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, enregistrée le 13 février 2008, et son mémoire, enregistré le 11 mars 2008, ont été signés par M^me Anne-Marie DESBORDES, médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, habilitée pour saisir la juridiction de cet appel qui est recevable ;

Sur les conditions dans lesquelles s’est déroulée la procédure préalable au dépôt de la plainte :

Considérant que les conditions dans lesquelles s’est effectué le contrôle des actes du D^r H avant le dépôt de la plainte du médecin-conseil sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale ; qu’il appartient à celle-ci d’apprécier la valeur probante et la portée des éléments qui lui sont soumis tant par le service plaignant que par le praticien incriminé, dans le cadre de la procédure qui se déroule devant elle ;

Sur les griefs :

Considérant qu’à l’occasion d’un contrôle de l’activité du D^r H, qualifié spécialiste en gynécologie-obstétrique, pendant la période du 1^er janvier 2004 au 31 janvier 2005, ont été relevées des anomalies dans la facturation des actes de ce praticien ;

Considérant, en premier lieu, qu’il ressort des pièces du dossier que le D^r H a facturé des actes d’accouchement qu’il n’a pas réalisés, ainsi que cela ressort du compte-rendu de l’accouchement pour un dossier (n° 50) et des déclarations des patientes pour trois dossiers (n°s 58, 63 et 72) ; qu’ainsi doit être retenu le grief d’actes fictifs ;

Considérant, en second lieu, que, dans 47 cas (dossiers n°s 1, 3, 14, 20, 22, 23, 26 à 30, 32, 33, 35 à 38, 40, 42, 44, 49 à 70, 72, 73, 87, 88 et 89), le médecin-conseil qui a procédé à l’analyse de l’activité du D^r H n’a pu trouver, dans les dossiers d’hospitalisation des patientes en cause, aucun des documents de caractère médical qui doivent obligatoirement y figurer selon les prescriptions de l’article R 1112-2 du code de la santé publique ; que notamment étaient absents de ce dossier la lettre de sortie, le compte rendu d’hospitalisation, et le compte rendu des examens pratiqués lors des séjours de ces assurées ; que la méconnaissance de ces prescriptions, édictées dans l’intérêt des patientes, a un caractère fautif ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il ressort de l’instruction que le D^r H a facturé à dix reprises (dossiers n°s 51, 57, 65, 67, 68, 70, 78, 87, 88 et 89) des échographies pelviennes sur des patientes qui venaient d’accoucher, le jour ou la veille de leur sortie de la clinique ; que ces actes n’avaient aucune justification médicale ; que, dans cette mesure, le grief de facturation d’actes inutiles doit être retenu ;

Considérant, enfin, que, dans 38 dossiers, le D^r H a facturé des actes qu’il a réalisés en appliquant des cotations non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels ; que, d’une part, en méconnaissance des dispositions du 4° du chapitre II du titre X de la 2^e partie de la nomenclature générale des actes professionnels prévoyant une cotation forfaitaire pour un accouchement et les actes complémentaires, le D^r H a facturé, pour des accouchements par voie basse, dans 19 cas (n°s 33, 37, 46, 51 à 57, 60 à 62, 64 à 66, 68 à 70), KC 100 + KC 50 + KC 16, au lieu de KC 100 + KFC, dans deux cas (n°s 44 et 59) KC 100 + KC 50 + K 16 + KCN + MA, au lieu de KC 100 + KFC + KCN + MA, et dans deux cas (n°s 3 et 67) KC 100 + KC 50 + K 20 + K 16/2, au lieu de KC 100 + KFC ; pour des césariennes, dans cinq cas (n°s 1, 36, 38, 40 et 42) KC 100 + KC 50 + K 16 au lieu de KC 100 + KFC, dans deux cas (n°s 32 et 49) KC 100 + KC 50 + K 16 + KE 40, au lieu de KC 100 + KFC, et dans un cas (n° 35) KC 100 + KC 50 + KCN + K 16 + MA au lieu de KC 100 + KFC + KCN + MA ; que, d’autre part, en méconnaissance des dispositions de l’article 2 du chapitre 1^er du titre XI de la 2^e partie de la nomenclature générale des actes professionnels, qui fixent les cotations applicables aux cœlioscopies, il a pour des endométrioses facturé dans trois cas (n°s 14, 22 et 28) KCC 80 + KCC 80/2 au lieu de KCC 80 et dans un cas (n° 26) KCC 80 + KCC 80 au lieu de K 40, pour des hystérectomies dans deux cas (n°s 20 et 29) KCC 100 + KCC 80/2 + KFA au lieu de KC 100 + KFA, et pour une annexectomie (n° 23) KCC 100 + KCC 80/2 au lieu de KC 80 ; qu’ainsi le grief de surcotation est établi ;

Considérant que les faits relevés ci-dessus constituent des fautes susceptibles de valoir au D^r H le prononcé d’une sanction, en application des dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait une juste appréciation de la gravité de ses fautes en infligeant au D^r H une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de quatre mois dont deux mois avec le bénéfice du sursis et en ordonnant la publication de cette sanction pendant une période de deux mois ;

Sur les frais de l’instance :

Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r Thierry H ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Thierry H la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre mois. Il sera sursis pour une durée de deux mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2 : L’exécution de cette sanction, pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r Thierry H prendra effet le 1^er septembre 2009 à 0 h et cessera de porter effet le 31 octobre 2009 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période prévue à l’article 2.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, en date du 11 janvier 2008, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 229 euros seront supportés par le D^r Thierry H et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Thierry H, à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Auvergne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Allier, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Auvergne, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Auvergne, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 24 mars 2009, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r MORNAT, et M. le D^r ROUSSELOT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, et M. le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 28 avril 2009.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER