CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS cedex 17
N° 15201 _________________________________
D^r A _________________________________
Audience du 14 mai 2024
Décision rendue publique par affichage le 17 octobre 2024
LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,
Vu la procédure suivante :
Par une plainte, enregistrée le 20 mars 2019 à la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins, le Conseil national de l’ordre des médecins a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifiée spécialiste en gynécologie-obstétrique.
Par une décision n° 19.1.19 du 12 mai 2021, la chambre disciplinaire de première instance a infligé au D^r A la sanction de l’avertissement.
Par une requête et un mémoire, enregistrés le 10 juin 2021 et le 11 décembre 2023, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins : 1° d’annuler cette décision ;
2° de rejeter la plainte du Conseil national de l’ordre des médecins.
Elle soutient :
- que le D^r B ne pouvait siéger lors de la réunion du Conseil national de l’ordre des médecins qui a décidé de saisir la chambre disciplinaire de première instance dès lors qu’il avait déjà connu de son cas au cours de la procédure ;
- que la patiente lui a été adressée par une consœur, qui avait déjà prescrit des examens, qu’elle lui a déclaré le 13 décembre 2018 être suivie par un psychologue et qu’elle l’a elle-même interrogée sur son ressenti émotionnel et médical après la première consultation ;
- qu’elle n’avait pas à attendre que la patiente consulte un psychiatre avant le début du traitement ou à lui accorder un délai de réflexion préalable ;
- qu’elle n’a pas, en conséquence, méconnu les articles R. 4127-32 et R. 4127-33 du code de la santé publique.
Par un courrier du 24 juillet 2023, les parties ont été informées que la décision qui sera prise dans l’affaire est susceptible de se fonder sur l’ensemble des griefs soulevés dans la plainte du 7 février 2019.
Par un courrier du 17 octobre 2023, les parties ont été informées que la décision qui sera prise est susceptible de se fonder sur les griefs tirés, d’une part, de la violation des articles
R. 4127-34, R. 4127-35 et R. 4127-36 du code de la santé publique, le D^r A ne justifiant pas avoir informé la patiente de ce que le traitement était délivré hors autorisation de mise sur le marché (AMM), et d’autre part, de ce que l’ordonnance, qui ne mentionnait pas non plus la prescription d’un traitement hors autorisation de mise sur le marché, a été remise à la patiente avant les résultats des examens hormonaux complémentaires, en méconnaissance des articles R. 4127-8, R. 4127-32 et R. 4127-33 du même code.

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Par une ordonnance du 16 octobre 2023, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a fixé la clôture de l’instruction au 12 décembre 2023.
Par un courrier du 30 avril 2024, les parties ont été informées que le grief soulevé par courrier du greffe du 17 octobre 2023 tiré du manquement à l’article R. 4127-35 du code de la santé publique est susceptible d’être examiné notamment au regard des dispositions de l’article
L. 5121-12-1 du même code, dans sa rédaction applicable au moment des faits. Par le même courrier, l’instruction a été rouverte sur ce seul point.
Le D^r A a présenté un nouveau mémoire, enregistré le 7 mai 2024.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;
- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles
R. 4127-1 à R. 4127-112 ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.
Ont été entendus au cours de l’audience publique du 14 mai 2024 :
- le rapport du D^r Bohl ;
- les observations de M^e Pitcho pour le D^r A, et celle-ci en ses explications ;
- les observations du D^r Platel pour le Conseil national de l’ordre des médecins.
Le D^r A a été invitée à reprendre la parole en dernier.

Considérant ce qui suit :

APRES EN AVOIR DELIBERE, 1. Le D^r A, qualifiée spécialiste en gynécologie-obstétrique, fait appel de la décision du 12 mai 2021 par laquelle la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins, saisie d’une plainte du Conseil national de l’ordre des médecins, a prononcé à son encontre la sanction de l’avertissement. La plainte a été introduite après l’examen d’un courrier provenant de la mère d’une personne transgenre. Ce courrier concernait « son fils
X, âgé de 20 ans » qui avait informé sa tante de sa démarche en vue de « changer d’identité sexuelle ». Sa mère s’interrogeait sur la rapidité avec laquelle le médecin avait prescrit un traitement hormonal en vue d’un changement de genre et sur la mention sur l’ordonnance de « M^me X » et non de « M. X ».
Sur la recevabilité de la plainte :
2. En se bornant à soutenir que le D^r B, membre du Conseil national de l’ordre des médecins, ne pouvait siéger lors de la réunion du 7 février 2019 au cours de laquelle le Conseil national a décidé de saisir la chambre disciplinaire de première instance de la plainte, sans justifier de quelle manière il aurait déjà connu de son cas au cours de la procédure d’examen de son dossier, la requérante ne met pas la chambre disciplinaire nationale à même de vérifier si l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales a été méconnu.
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Sur le fond :
3. Aux termes de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. / Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. / Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ».
Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». Aux termes de l’article R. 4127-33 du même code : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés ». Aux termes de l’article R. 4127-35 du même code : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose (…) ». Aux termes du III de l’article L. 5121-12-1 du même code dans sa rédaction applicable à la date de la consultation : « Le prescripteur informe le patient que la prescription de la spécialité pharmaceutique n’est pas conforme à son autorisation de mise sur le marché, le cas échéant, de l’existence d’une recommandation temporaire d’utilisation, des risques encourus et des contraintes et des bénéfices susceptibles d’être apportés par le médicament et porte sur l’ordonnance la mention : « Prescription hors autorisation de mise sur le marché » ou, le cas échéant, « Prescription sous recommandation temporaire d’utilisation ». / Il informe le patient sur les conditions de prise en charge, par l’assurance maladie, de la spécialité pharmaceutique prescrite dans l’indication ou les conditions d’utilisation considérées. / Il motive sa prescription dans le dossier médical du patient ».
4. Il résulte de l’instruction que, dans un rapport de novembre 2009, la Haute autorité de santé a formulé une proposition de parcours de soins pour les personnes souhaitant changer de genre, en s’appuyant notamment sur des standards internationaux qui ont fait l’objet de processus de révision ultérieurement et sur un protocole défini en 1981 par la sécurité sociale. Ces préconisations, essentiellement destinées à la prise en charge hospitalière, prévoient une phase préalable de diagnostic, de réflexion et d’information d’une durée de six à neuf mois avant une prise de décision collégiale sur les modalités du traitement hormonal. En l’absence d’une décision ministérielle portant sur un protocole national de diagnostic et de soins à la suite de ce rapport, la charte de 2015 sur le parcours des soins de la société française d’études et de prise en charge de la transsexualité créée en 2010 ne pouvait être regardée en 2018 comme une recommandation de bonnes pratiques s’imposant aux médecins. En tout état de cause, ces documents ne correspondaient plus en 2018 aux données acquises de la science, alors que les troubles de l’identité de genre avaient cessé de relever des affections psychiatriques depuis février 2010 pour la prise en charge des soins par l’assurance maladie et que, dès 2012, les recommandations de la World Professionnal Association for Transgender Health (WPATH) ne prévoyaient pas de parcours normé comprenant une durée de réflexion particulière et précisaient que « le début de l’hormonothérapie peut être entrepris après une évaluation psychosociale et l’obtention du consentement éclairé par un professionnel de santé qualifié (….). Une recommandation est requise de la part du professionnel de santé mentale qui a effectué l’évaluation (sauf si l’évaluation est faite par le prescripteur de l’hormonothérapie également qualifié dans ce champ) ». Les prescriptions internationales ne prévoyaient pas un parcours normé comprenant une durée de réflexion particulière, mais insistaient sur l’importance de la prise en compte de la santé psychique et l’information sur les conséquences du traitement, sur 3 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
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5. Le D^r A, qui exerce son activité de manière libérale, possède des connaissances en endocrinologie qu’elle a acquises au cours de deux stages dans des centres hospitalouniversitaires et au cours d’un an de vacations. Elle délivre depuis 2016 des soins à des personnes inscrites à l’état-civil lors de leur naissance comme femme ou homme mais désireuses de changer de genre et suit de nombreux patients qui ont une identité masculine et un état civil masculin mais qui, ayant des organes génitaux féminins, ont besoin de soins de gynécologie et d’obstétrique. Comme l’a jugé à bon droit la chambre disciplinaire de première instance, les circonstances qu’elle reçoive en consultation des patientes nées homme, qu’elle leur prescrive des traitements relevant de la compétence habituelle des spécialistes en endocrinologie et maladies métaboliques et qu’elle se démarque de la pratique hospitalière qui s’inspire des recommandations de la Haute autorité de santé de 2009 ne sont pas constitutives d’un manquement à la déontologie médicale.
6. Lorsqu’elle a reçu pour la première fois la patiente le 13 septembre 2018, celle-ci avait auparavant consulté son médecin traitant qui, ayant été informé de son intention de changer de genre, lui avait prescrit des examens biologiques et l’avait adressée au D^r A. Après lui avoir demandé de lui préciser son genre, le D^r A a procédé à une analyse de la vie de la patiente, à une évaluation sociale et familiale ainsi qu’à une recherche de facteurs de précarité ou de violence. Elle a prescrit le même jour des examens hormonaux complémentaires portant sur l’évaluation de l’axe gonatrope et la prolactinémie et, sans en attendre le résultat, lui a remis une ordonnance pour un traitement d’hormonothérapie en dehors des recommandations de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) consistant en de la progestérone 200 mg et du Vivelledot 50 µg. A supposer que le D^r A ait informé la patiente des risques présentés par ces médicaments et de leur délivrance hors AMM, ce qui n’est pas établi par le dossier médical, il est constant, d’une part, que l’ordonnance ne mentionne pas que ces médicaments sont délivrés hors AMM, en méconnaissance de l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique dans sa rédaction alors applicable et alors que la demande d’affection longue durée (ALD) n’avait pas été faite, et, d’autre part, que le médecin n’a pas attendu d’avoir les résultats des examens complémentaires pour prescrire ce traitement. En conséquence, en engageant dans ces conditions un traitement de cette nature, en l’absence d’urgence, la requérante ne peut être regardée comme ayant respecté les articles R. 4127-8,
R. 4127-32, R. 4127-33 et R. 4127-35 du code de la santé publique.
7. Le D^r A ne peut utilement se prévaloir de ce que la patiente était majeure, était informée de la nature des traitements et n’a pas porté plainte pour demander l’annulation de la sanction qui est proportionnée à la gravité des faits.
8. Il résulte de ce qui précède que le D^r A n’est pas fondée à se plaindre que c’est à tort que, par la décision attaquée, les premiers juges ont prononcé la sanction de l’avertissement.

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DECIDE:

PAR CES MOTIFS,
Article 1er : La requête du D^r A est rejetée.
Article 2 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au Conseil national de l’ordre des médecins, au conseil départemental d’Ille-et-Vilaine de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins, à l’agence régionale de santé de Bretagne, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Rennes et au ministre chargé de la santé.

Ainsi fait et délibéré à l’issue de l’audience du 14 mai 2024 par : M^me Martin, conseillère d’Etat honoraire, présidente ; Mmes les D^rs Bohl, Masson, M. le P^r Besson, MM. les
D^rs Gravié, Plat, membres.
La conseillère d’Etat honoraire, présidente de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins
Le greffier en chef
Caroline Martin
François-Patrice Battais
La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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