Dossier n° 4880 D^r Bruno D Séance du 19 janvier 2012 Lecture du 6 mars 2012
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 12 avril et 10 juin 2011, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Bruno D, qualifié en médecine générale, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 30 mars 2011, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Basse-Normandie, statuant sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure dont le siège est 1bis, place Saint-Taurin 27030 EVREUX CEDEX et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Eure, dont l’adresse postale est 1bis place Saint Taurin, B.P. 290, 27002 EVREUX CEDEX, a prononcé à l’encontre du D^r D, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois dont cinq mois assortis du bénéfice du sursis, avec publication pendant un mois et remboursement à la caisse de 46 036,13 euros à titre d’honoraires abusifs, par les motifs que le contrôle de l’activité du D^r D a été irrégulier, dès lors qu’il n’a pas été avisé de la période sur laquelle le contrôle allait porter et que l’analyse n’a pas été effectuée dans le respect des dispositions de l’article R 315-1-2 du code de la sécurité sociale ; qu’il n’a pas été avisé dans le délai de trois mois des résultats de l’analyse ; que le D^r CHEVALIER, médecin-conseil, devait se récuser car n’était pas compétente dans le domaine d’exercice du D^r D ; que l’article R 4127-102 du code de la santé publique n’a pas été respecté, M^me B ayant été convoquée par l’échelon local sans être avisée des raisons du contrôle ; que sur le fond le D^r D a répondu aux interrogations sur les conditions de l’utilisation de la lampe flash ; que la réalisation d’actes non conformes aux données acquises de la science et faisant courir un risque injustifié au patient n’est pas avérée ; qu’il conteste avoir procédé à des codifications inexactes ou à de fausses déclarations ; qu’il a régulièrement établi des prescriptions d’ACOMPLIA ® sur des ordonnances d’exception ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 13 juillet 2011, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Eure qui tend au rejet de la requête, par les motifs que le mémoire du D^r D n’apporte aucun élément nouveau si ce n’est un document qui insiste sur la nécessité d’un examen dermatologique avant toute intervention sur des lésions pigmentaires ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 18 juillet 2011, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure qui tend au rejet de la requête, par les motifs que la réalisation d’actes non conformes aux données acquises de la science est avérée ; que le D^r D n’a pas contesté avoir procédé à des codifications inexactes mais nie avoir sciemment commis des abus ; que le grief de fausse déclarations est établi ; qu’il y a lieu de condamner le D^r D à une amende de 1000 euros sur le fondement de l’article 741-12 du code de justice administrative et 1000 euros au titre des frais irrépétibles ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment les articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu l’article 75-I de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r WEILL en la lecture de son rapport ;

 – Me, ABRATKIEWICZ, avocat, en ses observations pour le D^r D et le D^r Bruno D en ses explications orales ;

 – M. YAFIL, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure, en ses observations ;

 – Le D^r COUSSENS, médecin-conseil, assisté de Mme le D^r HEUZE, médecin-conseil, en leurs observations pour le service médical de l’échelon local de l’Eure ;

Le D^r D ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’à l’occasion du contrôle de l’activité du D^r D, qualifié en médecine générale, des anomalies ont été relevées pour des actes qu’il avait effectués au cours de la période du 1^er juillet 2007 au 1^er septembre 2008, et remboursés par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure ;

Sur la régularité de la saisine Considérant, en premier lieu, que le D^r D soutient que les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Eure ne seraient pas recevables au motif que, en méconnaissance des dispositions de l’article D 315-3 du code de la sécurité sociale, il n’aurait pas été informé dans un délai de trois mois des suites qu’il était envisagé de donner aux griefs qui lui avaient été initialement notifiés ; que s’agissant, d’une part, de la plainte présentée par la caisse primaire d’assurance maladie, il ressort des pièces du dossier, que contrairement à ce qui est soutenu que l’entretien prévu à l’article R 315-1-2 du code de la sécurité sociale a été proposé au D^r D le 6 novembre 2009 ; qu’il a reçu le courrier, adressé en lettre recommandée avec accusé de réception, le 12 novembre 2009 ; qu’il n’a pas donné suite à cette proposition ; que dans ces conditions en application des dispositions combinées des articles R 315-1-2 et D 315-3 du code de la sécurité sociale la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure pouvait informer le D^r D jusqu’au 12 mars 2010 de son intention d’engager des poursuites ; qu’elle l’a informé de son intention de saisir la section des assurances sociales par lettre du 11 février 2010, réceptionnée le 13 février 2010 par le D^r D ; que la saisine de la caisse primaire d’assurance maladie ayant été effectuée dans les conditions et selon les délais réglementaires est donc recevable ; que, d’autre part, le même moyen dirigé contre la plainte présentée par le service médical ne peut en tout état de cause qu’être rejeté, les dispositions de l’article D 315-3 n’étant pas susceptible d’affecter le droit que le médecin-conseil tient de l’article R. 145-18 du code de la sécurité sociale de saisir les sections des assurances sociales ;

Considérant, en deuxième lieu, qu’aux termes de l’article R 4127-101 du code de la santé publique : « Lorsqu’il est investi de sa mission, le médecin de contrôle doit se récuser s’il estime que les questions qui lui sont posées sont étrangères à la technique proprement médicale, à ses connaissances, à ses possibilités ou qu’elles l’exposeraient à contrevenir aux dispositions du présent code de déontologie » ; que si le D^r D soutient que le médecin-conseil signataire de la plainte aurait dû se récuser en application des dispositions précitées, il n’apporte, en tout état de cause, aucune précision à l’appui de ces allégations ;

Sur l’enquête préalable au dépôt de la plainte Considérant que les conditions dans lesquelles a été conduit le contrôle de l’activité du D^r D préalablement au dépôt de la plainte, notamment en ce qui concerne les conditions dans lesquelles ses patients ont été examinés, sont en tout état de cause, sans incidence sur la recevabilité de la dite plainte et sur la régularité de la procédure contentieuse ; qu’il appartient à la juridiction saisie de se prononcer sur la valeur et la portée des éléments qui lui sont présentés, dans le cadre du débat contradictoire et au vu, notamment, des explications fournies par le praticien faisant l’objet de la plainte ;

Au fond Considérant que les 98 dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des actes pratiqués au cours de la période du 1^er juillet 2007 au 1^er septembre 2008 ;

Considérant, en premier lieu, que l’exérèse de lésions cutanées au moyen d’une lampe flash ou d’un laser est réservée par la classification commune des actes médicaux (CCAM) à des traitements de lésions mélaniques bénignes telles que des pigmentations ; qu’il résulte cependant de l’examen des pièces du dossier que le D^r D a utilisé cette technique pour traiter des lésions cutanées suspectes sans avoir pratiqué ou fait pratiquer les examens nécessaires permettant en cas de malignité d’instituer un traitement carcinologique ; qu’il a ainsi détruit par lampe flash un nævus sur le patient n° 62, des naevi multiples du cou et du torse pour le patient n° 65, un nævus localisé sur les membres inférieurs du patient n° 88, un mélanome dont le traitement doit impérativement être carcinologique sur le patient n° 5, une tumeur cutanée dorsale sur antécédent de néoplasie sur le patient n°13, un lupus sur le patient n° 28 ; qu’il s’agit d’actes non-conformes aux données acquises de la science susceptibles de faire courir un risque injustifié pour les patients ; qu’il a aussi fait courir un risque injustifié en pratiquant sur certains de ses patients une technique dite de pressothérapie consistant à activer la circulation sanguine par un moyen mécanique ; qu’un tel traitement comporte des contre indications et notamment en cas d’œdème consécutif à une insuffisance cardiaque ; que les patients nos 9 et 37 présentant de tels états ne pouvaient recevoir sans risque un tel traitement ; que ce faisant le D^r D a méconnu les articles R 4127-32 et R 4127-40 du code de la santé publique qui imposent au praticien de donner les meilleurs soins possibles à ses patients sans qu’il puisse, en tout état de cause, s’exonérer de sa responsabilité en invoquant l’absence de compétence du médecin-conseil chargé du contrôle dans les techniques en cause ;

Considérant, en deuxième lieu, qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier que le D^r D a coté et facturé pour les patients nos 1 à 6, 8, 9, 10, 12, 15, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 62, 64, 65, 75, 85 , 87, 92 et 93 comme séances de destruction de lésions cutanées avec laser ou lampe flash réservées par la classification commune des actes médicaux (CCAM) à la destruction de cicatrices de brûlures du visage et des séances d’épilation cutanée sur plus de 150 cm3 ; que, pour les actes codés QZNP001, QZNP002, QZNP021, QZNP024, QZNP019, QZNP009, QZNP015, QZNP017 dont la prise en charge suppose un accord préalable réservé aux cicatrices de brûlure du visage, il résulte de l’examen des pièces du dossier que dix huit des patients concernés examinés au service médical ne présentaient ni brûlure du visage ni cicatrice de brûlure ; qu’ainsi pour les dossiers nos 1 à 6, 8, 9, 10, 12, 15, 18, 20, 22, 28, 62, 64, 65 ,85 et 92 le D^r D a déclaré avoir procédé à des destructions de lésions cutanées, des taches pigmentaires, ou avoir traité une cicatrice cutanée ; que pour les dossiers nos 24, 26, 75, 87 et 93 pour lesquels il a codé des actes QZNP030 le D^r D a indiqué avoir réalisé des séances d’épilation en raison d’un hirsutisme sans fournir au soutien de ce diagnostic d’éléments probants ou d’avis spécialisé ; que les actes ainsi facturés ne relevaient pas de la prise en charge par l’assurance maladie ;

Considérant en troisième lieu que le D^r D a aussi coté à tort des actes ne relevant pas des dispositions de la CCAM dans treize dossiers et à 40 reprises, (dossiers nos 1, 4, 8, 12, 13, 17, 18, 20, 25, 28, 64, 76,et 89), le libellé de l’acte facturé ne correspondant pas à la réalité de l’acte, à la nature de la lésion, de la zone traitée ou à la surface traitée ; qu’il a aussi dans onze dossiers et à 37 reprises, pour les dossiers nos 5, 7, 9, 10, 22, 25, 27, 68, 78, 88 et 92, facturé des actes à visée esthétique qui ne pouvaient faire l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie s’agissant de taches pigmentaires (dossiers nos 5 , 7, 9, 10, 25, 27, 78, 88 et 92), de couperose dossier n° 68 ou de cicatrices (dossier n° 22) ; que pour 35 autres actes concernant les patients nos 3, 25, 28, 30, 45, 50, 52 et 54 le D^r D a facturé des actes avec une cotation supérieure à celle correspondant à l’acte réalisé ;

Considérant en quatrième lieu que le D^r D ne pouvait s’agissant des patients nos 16, 18, 24, 64, 75, 76, 92 et 93 utiliser dans le cadre de la télétransmission le code « exo DIV » correspondant à la facturation de soins de longue durée pris en charge à 100 % par l’assurance maladie pour des actes de destruction de lésion cutanée par lampe flash ou des séances de compression par pressothérapie ne pouvant par nature ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur ; que si les patients nos 1, 5, 6, 9, 15, 20, 22, 27, 28, 30, 45, 50, 52, 88 et 98 bénéficiaient d’une exonération du ticket modérateur, les actes soumis au remboursement étaient sans rapport avec les affections exonérantes ; qu’en présentant ainsi des demandes de remboursement sur la base d’indications erronées, le D^r D a mis à la charge de l’assurance maladie des remboursements non justifiés ;

Considérant, en cinquième lieu, qu’il résulte de la fiche d’information thérapeutique de l’ACOMPLIA ® que cette prescription qui figure sur la liste des médicaments d’exception est réservée à des patients atteints de diabète de type 2 insuffisamment contrôlés par une monothérapie par Metformine ou par sulfamide et dont l’HBA1c est comprise entre 6,5 % et 10 % ; qu’aucun des patients nos 9, 24, 26, 89, 96, 97 et 98 ne présentaient de tels symptômes ; que cette prescription a donc un caractère abusif ;

Considérant, en sixième lieu, qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier que la demande d’entente préalable présentée pour le patient n° 11 faisait état de « séance de destruction de lésion cutanée pigmentaire sur 30 à 60 cm² avec laser cristal commuté ou avec lampe flash » alors que les actes présentés au remboursement étaient plus onéreux dés lors qu’ils concernaient des surfaces plus importantes ; qu‘après avoir mentionné dans l’entente préalable du dossier n° 14 une cotation QZNP008 le D^r D a facturés des actes QZNP015 et QZNP017 qui ne concernent pas l’indication de sclérodermie généralisée objet de la demande ; que pour le n° 16 il a présenté une entente préalable pour une cotation QZNP021 correspondant à un acte réalisé par laser alors qu’il a réalisé des actes avec une lampe flash et les a cotés QZNP010 et QZNP017  ; que celle présentée pour le patient n° 71 mentionnait la « destruction d’une cicatrice chéloïde inesthétique et douloureuse du bras droit » alors que l’examen pratiqué lors du contrôle ne fait pas apparaître de tels symptômes ; qu’après avoir présenté une demande d’entente préalable pour des « destructions de lésions cutanées sur 200 à 300 centimètres » par laser vasculaire, le D^r D a finalement présenté au remboursement des destructions par lampes flash qui correspondent à un acte différent de celui porté sur l’entente préalable ;

Considérant que les faits ci-dessus retenus à l’encontre du D^r D sont des fautes et abus susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction en application des dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges ont fait une juste appréciation de la gravité du comportement fautif du D^r D en lui infligeant la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de six mois dont cinq mois assortis du bénéfice du sursis, avec publication pendant un mois et remboursement à la caisse des actes facturés abusivement ; qu’il y a lieu toutefois de limiter à 45192,35 euros la somme que le D^r D devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure au titre du 4° de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ;

Considérant que les dispositions du code de justice administrative ne s’appliquent pas aux juridictions du contentieux du contrôle technique ; qu’il y a lieu, en conséquence, de rejeter comme irrecevables les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure tendant à la condamnation du D^r D à une amende pour recours abusif ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il n’y a pas lieu dans les circonstances de l’espèce de mettre à la charge du D^r D les sommes que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure demande sur le fondement de l’article 75-1 de la loi du 10 juillet 1991 ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r D la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois. Il sera sursis pour une durée de cinq mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r D prendra effet le 1^er juillet 2012 à 0 h et cessera de porter effet le 31 juillet 2012 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant un mois à compter du 1^er juillet 2012.

Article 4 : Le D^r D devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure la somme de 45 192,35 euros.

Article 5 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Basse-Normandie en date du 30 mars 2011, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 6 : Les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie de L’Eure et le surplus des conclusions du D^r D sont rejetées
Article 7 : La présente décision sera notifiée au D^r Bruno D, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Eure, à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Basse-Normandie, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Loir-et-Cher, au directeur général de l’Agence régionale de santé du Centre, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 19 janvier 2012, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r ROUSSELOT et M. le D^r MIRE, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL, membre titulaire, et M. le D^r VINOT, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 6 mars 2012.

PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER