N° 10577
D^r Thao Dan S
Audience du 4 mai 2010
Décision rendue publique par affichage le 29 juin 2010
LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE, Vu, enregistrés au greffe de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins les 13 août, 21 septembre et 28 avril 2009, la requête et les mémoires complémentaires présentés pour le D^r Thao Dan S, qualifié spécialiste en anesthésie-réanimation ; le D^r S demande à la chambre d’annuler la décision n° C-2007-1445, en date du 15 juillet 2009, par laquelle la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France, statuant sur la plainte de M. Laurent T, transmise par le conseil départemental de l’ordre des médecins de Seine-Saint-Denis qui s’y est associé, lui a infligé la peine de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois et en a fixé la période d’exécution du 1^er octobre 2009 au 31 mars 2010 ;

Le D^r S soutient que la chambre disciplinaire de première instance aurait dû surseoir à statuer dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise demandé par le juge pénal, ainsi qu’elle l’avait fait par une première décision du 7 mai 2008 ; qu’elle a fait une lecture partielle et erronée des faits en affirmant qu’il s’était fait suppléer dans des conditions dont il ne pouvait ignorer qu’elles induiraient une absence de toute surveillance auprès de la patiente ; qu’en effet, elle aurait dû tenir compte des actes et du comportement des autres membres de l’équipe médicale ; qu’il est allé déjeuner en croyant, compte tenu des déclarations que lui avait faites le D^r Gilles G, qu’un anesthésiste était présent auprès de sa patiente ; que, lors de la période critique pour la patiente, le D^r G était présent ; que les experts de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ont affirmé à tort que le déplacement de la sonde d’intubation pouvait avoir causé le décès de la patiente ; que ce n’est qu’après s’être assuré que le D^r G prenait en charge sa patiente que le requérant a remplacé le D^r Patrick A, appelé G une urgence, et qu’il pensait que le D^r G assurerait la continuité de la surveillance ; qu’il a effectué les vérifications et actes nécessaires après le déclenchement de l’alarme ; que M^me Claire T avait dissimulé les médicaments qu’elle utilisait ; qu’il ne peut être reproché au requérant d’avoir quitté la salle après la pose de la perfusion de Ringer puisque le D^r G était alors présent ; que, lorsque le requérant est parti déjeuner à 12 H 20, il pensait, compte tenu du comportement du D^r G, que l’intervention sur sa patiente était terminée ; que, selon l’expertise du P^r Jean-Louis Pourriat et du D^r Pascal Horay, les causes du décès demeurent incertaines ; qu’il est établi que le D^r G téléphonait à 12 H 13 alors qu’il aurait dû être présent auprès de la patiente ; que le planning de la clinique n’est pas conforme à la réalité ; que la cause du décès de la patiente n’est pas connue avec certitude ; que c’est à tort que le requérant a été sanctionné pour négligence en méconnaissance des dispositions de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique en raison de son comportement lors de l’intervention pratiquée sur M^me T le 15 juillet 2004 ; que, en effet, son comportement était justifié par le contexte exceptionnel résultant de ce que le D^r A était appelé en urgence ; que, dès lors que, à 12 H 20, le D^r G a indiqué au requérant qu’il n’avait pas besoin d’aide, celui-ci en a déduit que l’intervention sur M^me T était terminée ; que la surcharge de travail a entraîné une désorganisation de l’équipe médicale ; que la sanction attaquée est disproportionnée, compte tenu notamment du simple blâme infligé au D^r G ;

Vu la décision attaquée ;

Vu les pièces dont il résulte que la requête a été communiquée au conseil départemental de l’ordre des médecins de la Seine-Saint-Denis qui n’a pas produit de mémoire ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

Après avoir entendu au cours de l’audience publique du 4 mai 2010 :

 – le rapport du D^r Cerruti ;

 – les observations de M^e Cohen pour le D^r S et celui-ci en ses explications ;

 – les observations du D^r Ruelland pour le conseil départemental de Seine-Saint-Denis ;

Le D^r S ayant été invité à reprendre la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’aux termes de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique, qui reprend les prescriptions de l’article 32 de l’ancien code de déontologie médicale : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents. » ;

Considérant qu’il résulte de l’instruction que M^me T est décédée au cours de l’intervention de chirurgie esthétique qui a été pratiquée sur elle le 15 juillet 2004 et qui avait été confiée au D^r Marc B, médecin spécialiste en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, et au D^r Dan S, médecin spécialiste en anesthésie-réanimation ;

Considérant que la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France a pu sans commettre d’irrégularité infliger au D^r S, par sa décision du 15 juillet 2009, la peine de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois sans attendre le dépôt du nouveau rapport d’expertise qui avait été demandé par le tribunal de grande instance de Bobigny dans le cadre d’une instruction pénale contre les médecins qui avaient pris en charge M^me T ;

Considérant qu’il résulte de l’instruction et notamment du rapport du P^r D. Safran et du D^r Marc Mitrofanoff, experts désignés par le tribunal de grande instance de Bobigny dans le cadre de l’instruction pénale, que, lorsqu’a commencé dans la salle n° 8 l’intervention sur M^me T, placée sous anesthésie générale avec intubation trachéale par une sonde d’intubation non fixée, le D^r S était présent dans la salle d’opération ; qu’il a ensuite, alors que l’intervention était en cours, quitté une première fois la patiente qui lui était confiée pour remplacer dans la salle n° 1 un autre médecin anesthésiste appelé ailleurs pour une urgence alors qu’il s’apprêtait à prendre en charge un patient pour une endoscopie ; que, une alarme de monitorage s’étant déclenchée dans la salle n° 8, le D^r S est revenu auprès de M^me T à la demande du chirurgien, a posé une perfusion sur celle-ci et a quitté à nouveau la salle n° 8 peu après ; que, si un confrère anesthésiste avait accepté de remplacer auprès de M^me T le D^r S dans la salle n° 8, celui-ci savait que son confrère prenait ainsi en charge deux patients dans deux salles différentes et ne pourrait donc surveiller constamment M^me T ; que, dans ces conditions, en abandonnant ainsi une première fois la patiente qui lui avait été confiée et qui était déjà placée sous anesthésie pour prendre en charge un autre patient qui n’était pas encore sous anesthésie et dont l’état ne nécessitait pas une intervention urgente, puis en abandonnant une seconde fois sa patiente sans attendre de constater les effets de la perfusion qu’il avait pratiquée à la suite de l’alarme de monitorage qui s’était déclenchée, le D^r S a eu un comportement imprudent dont il porte une part de responsabilité alors même qu’il a agi ainsi à la demande d’un confrère ;

Considérant qu’il résulte aussi de l’instruction et notamment du rapport des mêmes experts que le D^r S est parti déjeuner vers 12 H 20 sans revenir dans la salle n° 8 afin de s’assurer de l’état de M^me T, ce qu’il aurait dû faire dès lors que cette patiente lui avait été confiée et alors même qu’il aurait cru qu’un autre médecin anesthésiste était alors présent auprès d’elle ;

Considérant que l’imprudence et la négligence ainsi commises par le D^r S sont d’autant plus critiquables que, ainsi que l’ont relevé les mêmes experts, le compte rendu écrit de la consultation préanesthésique effectuée le 3 juillet 2004 mentionnait que la patiente avait refusé la consultation cardiologique préopératoire qui lui avait été conseillée en raison d’antécédents médicaux d’hypertension artérielle et de tachycardie ; que, alors même qu’elles ne seraient pas à l’origine du décès de la patiente, l’imprudence et la négligence commises par le D^r S lors de l’intervention constituent des manquements à l’obligation d’assurer personnellement au patient des soins consciencieux et dévoués, mentionnée à l’article R. 4127-32 du code de la santé publique, qui reprend les prescriptions de l’article 32 de l’ancien code de déontologie médicale ; que, toutefois, compte tenu des pressions exercées sur le D^r S pour qu’il abandonne la patiente qui lui avait été confiée, la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France a fait une appréciation excessive de la gravité de ses fautes en lui infligeant la peine de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois ; qu’il y a lieu de ramener cette sanction à une interdiction d’exercer la médecine pendant trois mois avec sursis ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La peine de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois prononcée contre le D^r S est ramenée à trois mois avec sursis.

Article 2 : La décision de la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France, en date du 15 juillet 2009, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r Thao Dan S, au conseil départemental de Seine-Saint-Denis, à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France, au préfet de Seine-Saint-Denis, au directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France, au procureur de la République près le tribunal de grande instance de Bobigny, au conseil national de l’Ordre des médecins, au ministre chargé de la santé.

Article 4 : M. Laurent Traube, dont la plainte est à l’origine de la saisine de la chambre disciplinaire de première instance, recevra copie, pour information, de la présente décision.

Ainsi fait et délibéré par M^me Roul, conseiller d’Etat, président ; Mme le D^r Rossant, MM. les D^rs Cerruti, Kennel, Faroudja, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins

Anne-Françoise Roul
Le greffier en chef

Isabelle Levard